一级及以上医院传染病防治监督检查评价表.docx

附件3-1一级及以上医院传染病防治监督检查评价表单位名称医院等级三级 二级 一级 总 分综合评价结果合格 待改进 重点监督 项 目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（10分）1.建立传染病防治管理组织5有5，无02.健全和完善传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案5全5，不全2，无03.本年度未发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动任何一项发生，则该机构综合评价为重点监督预防接种*（10分）1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级卫生计生行政部门认定2.建立疫苗的接收、购进、分发、供应和使用登记，出入库登记完整，苗账相符2是2；否03.及时向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应2是2；否04.从疫苗生产企业或疫苗批发企业购进疫苗时，索取疫苗批签发、冷链运输记录等相关资料2是2；否05.接种人员具有执业（助理）医师、执业（助理）护士证，并经过县级以上卫生行政部门培训并考核合格，持有河南省预防接种人员培训合格证6.接种场所显著位置公示第一类和第二类疫苗的品种、免疫程序、接种方法、疫苗禁忌证、不良反应、接种服务价格以及注意事项等2是2；否07.接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况，接种操作规范，记录完整2是2；否0传染病疫情报告（15分）1.指定专人负责疫情报告 2是3；否02.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通2是3；否03.及时报告传染病病例（根据及时性分段给分，100%，99.5%，99.5%）22分；1分；0分4.无传染病疫情漏报和谎报5.传染病疫情报告卡填写符合要求，与网络直报系统卡片填写一致2是2；否06.门诊日志、住院登记本（包括电子病历系统）项目设置齐全、填写完整2是2；否07.检验科、放射科登记薄项目齐全，填写完整，阳性结果有反馈记录2是2；不全1；否08.开展疫情报告情况自查并有奖惩记录3是3；否0传染病疫情控制（15分）1.建立预检、分诊制度2是2；否02.规范设置感染性疾病科/传染病预检分诊点3规范设置3；有但不规范1；无03.落实预检、分诊工作2是2；否04.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是2；无05.传染病病人、疑似病人的诊疗门诊日志规范6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施及使用记录3有场所、设备设施及使用记录3；有场所、设备设施，无使用记录2；均无07.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置3是3；否0消毒隔离（20分）1.消毒隔离知识培训2是2；否02.按照规定开展消毒、灭菌工作，并进行效果监测与评价3是3；否03.供应室、口腔科和内镜室医疗器械物品的清洗、消毒、包装、灭菌过程符合规范要求3是3；部分符合1；否04.消毒产品进货检查验收1是1；否05.消毒产品规范使用2是2，否06.使用的接触人体组织和无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。7.随机抽查3个科室消毒隔离制度执行情况，重点检查建筑布局、消毒与灭菌开展及效果检测情况、消毒与灭菌物品储存（发热门诊、肠道门诊和感染性疾病科等重点科室）9每项1分，一个科室全不合格扣3分，扣完为止医疗废物处置（15分）1.开展医疗废物处置工作培训1是1；否02.医疗废物分类收集，统一运送2是2；否03.医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，保存3年1是1；否04*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告2是2；否05.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签2是2；否06.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封1是1；否07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求2有并符合要求2，有但不符合要求1，否08.暂存设施、设备定期消毒和清洁1是1，否09.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1；否010.相关工作人员配备和穿戴必要的防护用品并定期进行健康体检1是1；否011.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物1是1；否012.医疗废物集中处置交由有资质的机构或自建医疗废物处置设施及时焚烧处理病原微生物实验室生物安全管理(15分)1*.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案 2*.三、四级实验室从事高致病性病原微生物实验活动取得相关资质并获得批准3.相关人员定期培训并考核合格（每年培训），授权上岗1是1；否04.在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏2是2；否05.建立实验档案，高致病性病原微生物实验室实验档案保存年限不少于20年1是1，否06*.高致病性病原微生物实验室制定感染应急预案并向省级卫生计生行政部门备案1是1；否07*.建立高致病性病原微生物实验活动安全保卫制度1是1；否08*.高致病性病原微生物实验室向原批准部门报告实验活动结果以及工作情况1是1；否09*.记录高致病性病原微生物样本的来源、采集过程和方法等1是1；否010*.进入三、四级实验室人员采取防护措施1是1；否011*.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料2资料齐全2；有批准证明，其他不全1；无批准证明0；12*.保藏机构菌（毒）种保藏条件符合规定1是1；否013*.实验室使用新技术、新方法从事高致病性病原微生物相关实验活动经国家病原微生物实验室生物安全专家委员会论证1是1；否014*.未在同一个实验室的同一个独立安全区域内同时从事两种或以上高致病性病原微生物的相关实验活动1是1；否015*.保藏机构销毁高致病性菌（毒）种取得批准文件，销毁方法、地点、人员符合要求，销毁后按医疗废物进行处置，有销毁的详细记录，记录保存大于20年1是1；否016.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施填表说明：1.为综合评价重点监督机构。2.为关键项，此项不合格则该项目整体不得分。3.*为合理缺项。合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。即应得分=100-合理缺项分。例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）100。总得分=（实得分/应得分）100。