职业病防护设施竣工验收.doc

附件3

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

项目名称

工程地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元)
其中：职业卫生投资 万元
实际总投资(万元)
其中：职业卫生实际投资 万元
建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位

审核或备案机关

审核或备案时间

审核批准或备案文号

职业病危害类别
无□ 轻微□ 一般□ 严重□
严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查
设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

申请类别
备案□ 验收□
职业健康检查

职工总人数
男
女
职业病危害
接触人数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌症人数

职业卫生培训
受培训负责人

培训单位

应培训人数

实际培训人数

职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有 □ 无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有 □ 无□
职业卫生管理制度和操作规程
有 □ 无□
职业卫生档案和健康监护档案
有 □ 无□
职业病危害事故应急救援预案
有 □ 无□
申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份)
□ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份）
□ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2份）
□ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份）
□ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （2份）
□ 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （2份）
□ 7.对职业病危害控制效果评价报告的评审意见和自验收总结 （2份）
□ 8.其他相关材料 （2份）
主管部门意见：

主管部门领导（签名）： （单位公章）

年 月 日