儿童营养性疾病管理登记表.doc

表1 儿童营养性疾病管理登记表
编号
姓名
性别
出生日期
年龄
家 庭 住 址
联系电话
评 估
分度
开始管理日期
（年/月/日）
结案日期
（年/月/日）
转 归#

# 转归：痊愈 好转 转院 失访

表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
出生史：早产 □ 低出生体重 □ 多胎 □
6个月内喂养史：纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 开始食物转换年龄： 月
既往患病情况：
检查
日期
年龄
体格检查
评估
存在问题
指导
检查者
身高（cm）
体重 (kg)

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无□ 有□（药物： 剂量： 疗程： 周）
母乳喂养情况：纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 儿童开始添加含铁食物年龄： 月
儿童既往患病情况：
检查日期
年龄
Hb（g/L）
存在问题

治疗（药物、剂量）

指导
检查者

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
母孕期和哺乳期：未补充VitD □ 日照不足 □ 下肢痉挛 □
儿童服用VitD：无□ 有□（开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 剂量： IU/d）
儿童既往患病情况：
体征：方颅□ 肋骨串珠□ 肋软骨沟□ 鸡胸□ 手(足)镯□ X型腿□ O型腿□
血液检查：血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D：
X线检查：
检查日期
年龄
户外活动时间
（小时/日）
存在问题
VitD治疗
（品名、剂量）
指导
检查者

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□
4