麻醉督导表.doc

新泰市第二人民医院
新泰市第二人民医院督导检查表（麻醉管理）
科室： 参加人员： 日期： 年 月 日
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
整改效果评价
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
5.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。
6.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
3.评估与讨论的病历记录完整性100%。

4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
5. 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
6. 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
4. 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
5 .麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
4.有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
2.全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。
3. 科室定期自查、分析、整改。、
4.患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
4.相关器材与药品使用合理。
5. 科室定期自查、分析、整改。
6. 持续改进有成效。

4.7.7.1
建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2.有麻醉科与输血科沟通的流程。
3.积极开展自体输血。
4.有手术用血前评估和用血疗效评估。
5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
6. 麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
7.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
8.符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.7.8.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
4. 质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。
（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
（3）手术安全核查与手术风险评估制度。
（4）麻醉药品管理制度。
5. 持续改进有成效。