DB14T2933—2023县级医疗集团管理规范.pdf

ICS CCSC03.100 5014 山西省地方标准 DB14/T 29332023 县级医疗集团管理规范 2023-12-12 发布 2024-03-11 实施 山西省市场监督管理局 发 布 目次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.1 5 行政管理.1 6 人力资源管理.2 7 财务管理.2 8 业务管理.3 9 绩效管理.4 10 药械管理.4 附录 A（规范性）县级医院医疗运行管理指标.6 参考文献.7 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由山西省卫生健康委员会提出、组织实施和监督检查。本文件由山西省市场监督管理局对标准的组织实施情况进行监督检查。山西省卫生健康标准化技术委员会（SXS/TC28）归口。本文件起草单位：山西省卫生经济学会、山西省卫生健康委员会。本文件主要起草人：原效国、李昌鸣、刘淑琳、赵宇燕、蔺春红、马莉、赵翠巧、李建萍。引言 山西省在全国率先推行县域医疗卫生一体化改革，将县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合组建唯一法人代表的县级医疗集团。县级医疗集团对所属单位行政、人员、资金、业务、绩效、药械实行“六统一”管理，县级医疗集团拥有内部经营管理、绩效评估考核、人事调动、药械采购等主导权。提高县域医疗卫生资源配置和使用效能，实现以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全方位生命周期的健康服务。2019年国家卫生健康委会同中医药局印发关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知（国卫基层函2019121号），中共山西省委办公厅山西省人民政府办公厅关于进一步深化县域医疗卫生一体化改革的实施意见（晋办发202024号），鼓励各地先行先试，确定山西、浙江为试点省。我省在一体化改革全覆盖的基础上，实现改革规范化、标准化、法制化。围绕有效建立县域分级诊疗新秩序，创新完善管理一体、医疗同质、医防融合、能力提升、便捷高效的县域医疗卫生服务新体系，力争实现县域常住人口范围内65%的患者在基层就诊、90%的患者在县域内就诊。本规范旨在通过制定县级医疗集团管理规范标准，以标准化的手段推动医疗集团快速步入规范化、标准化、法制化管理轨道，以强化县级医院和基层机构医疗服务能力建设，提升医疗集团管理水平和高质量发展，促进分级诊疗制度落实,持续保持山西医改全国领先水平，推动健康山西和健康中国建设。县级医疗集团管理规范 1 范围 本文件规定县级医疗集团在行政、人员、资金、绩效、业务、药械等管理。本文件适用于我省县级医疗集团内部管理。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。县级医疗集团 整合辖区内政府举办的县级医院、乡镇卫生院（含撤并乡镇后保留的相关基层医疗卫生机构）和社区卫生服务中心，组合形成县域内的医疗机构。简称“医疗集团”。4 基本要求 实现分级诊疗、双向转诊，县域内就诊率达到90%，基层就诊率达到65%。5 行政管理 县级医院（牵头单位）党委、行政领导班子应为医疗集团领导班子；县级医院法人代表为医疗集团法人代表，并兼任乡镇卫生院、社区卫生服务中心法人代表；县级医院副院长应为医疗集团副院长、县级医院党员副院长应为医疗集团党委委员。乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责人应由医疗集团党委（党总支）任命。医疗集团实行党委领导下的院长负责制，党委和院长职责明确。医疗集团领导班子实行任期目标责任制。疾控中心主任兼任医疗集团班子成员。县级医院（牵头单位）的主要职能科室增加职能作为医疗集团相应管理部门，医疗集团不单设管理中心。管理人员岗位职责明确，实行目标责任制管理。“三重一大”事项按照管理权限和规定报批，重大事项实施前应获得职代会通过。应结合实际制定中长期规划、年度工作计划。应当结合实际制定医疗集团章程，建立相应的管理制度和岗位职责。6 人力资源管理 制定人力资源配置原则和实施方案。人员配置符合医疗卫生机构功能定位的设置标准。县级医院人力资源配置原则：实际开放床位与卫生技术人员比例至少 1:1.3；实际开放床位数与护理人员之比至少 1:0.6；实际开放床位数与病区护士之比至少 1:0.4；重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1,手术室护士与手术台之比3:1；各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。乡镇卫生院、社区卫生服务中心人力资源配置原则：卫生技术人员数不低于全院职工总数的 80%；辖区内每万服务人口注册全科医师数不少于 2 人；中级职称及以上卫生技术人员比例达到 20%；至少有 1 名副高级及以上职称医师；至少有 1 名中级及以上职称的中医类别医师。实行人才自主招聘，建立人员统筹使用机制。根据工作需求适时合理调整配置。保证基层用人需要,在薪酬、职称评聘和职业发展等方面倾斜基层。县级医院新招聘的医疗卫生技术人员，应派驻到所属乡镇卫生院或者社区卫生服务中心工作至少一年。所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心新招聘的医疗卫生人员，应当派驻到村卫生室工作至少一年。乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室人员，同级之间可横向调配使用，不可逆向调入或长期借调到上一级医疗卫生机构或卫生健康行政部门等单位。专业技术人员档案建档率 100%。7 财务管理 合理编制预算，并附编制预算说明。实行全面预算管理，所有财务收支全部纳入年度预算。预算考核结果与绩效分配挂勾。大额预算资金调整及使用应经集团党委会议审核批准。建立财务统一核算系统。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心应设报账员，定期将收入、支出凭证报到集团财务部门。会计记账凭证、账簿、报表等资料由集团统一保管。乡镇卫生院、社区卫生服务中心财务由医疗集团直接或授权进行管理。授权资金额度根据各乡镇卫生院、社区卫生服务中心业务收入情况确定。重大经济事项决策实行权限管理，分级负责。重大经济项目应有科学、合理并详实的立项论证报告，履行大额资金使用审批流程。运营管理指标：人员支出占业务支出的比重（人员经费占比）38%。（年度人员经费占医疗活动费用的比例人员经费/同期医疗活动费用100%，逐步提高）；收支结余。（“收支结余”以“医疗盈余率”表述，即医院医疗盈余占医疗活动收入的比例，监测比较）；资产负债率:指年度医院负债合计与资产合计的比值。（资产负债率负债合计/资产合计100%。监测比较）；万元收入能耗占比：指年度医院发生水电气热等能耗折算为吨标煤后之和。（万元收入能耗支出年总能耗支出/年总收入10000。逐步降低）；运营效率：医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例29%。(年度医疗服务收入（不包含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例医疗服务收入/医疗收入100%，逐步提高)。费用控制指标：门诊次均费用增幅6.75%。（门诊次均费用增幅（本年度门诊患者次均医药费用上一年度门诊患者次均医药费用）/上一年度门诊患者次均医药费用100%，逐步降低）；门诊次均药品费用增幅8.36%。（门诊次均药品费用增幅（本年度门诊患者次均药品费用上一年度门诊患者次均药品费用）/上一年度门诊患者次均药品费用100%，逐步降低）；住院次均费用增幅6.08%。（住院次均费用增幅（本年度出院患者次均医药费用上一年度出院患者次均医药费用）/上一年度出院患者次均医药费用100%，逐步降低）；住院次均药品费用增幅3.31%。（住院次均药品费用增幅（本年度出院患者次均药品费用上一年度出院患者次均药品费用）/上一年度出院患者次均药品费用100%，逐步降低）。8 业务管理 法人代表是业务管理第一责任人。业务工作实行统一管理、统一安排、统一考核。业务管理由县级医院有关职能部门承担，对执业与诊疗行为统一管理。各业务部门应当按照临床诊疗指南、技术操作规范、行业标准、临床路径、药品处方集等规范诊疗行为。制定应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应流程。建立 24 小时双向转诊的服务平台（绿色通道），转诊流程便捷通畅，实现县域内外有序转诊。县级医院基本诊疗技术完成率85%。推荐诊疗技术完成率65%。DRG-DRGs 组数460 组。县域内实现双向转诊（上转、下转）监测比较。（上转率年度域内医保基层住院患者上转人次/年度域内医保住院患者人次100%；下转率=年度域内医保住院患者下转基层医疗机构人次/年度域内医保住院患者人次100%）医疗集团县域内门（急）诊就诊率90%（县域内门（急)诊就诊率参保人员县域内门(急)诊人次/参保人员门(急)诊总人次100%）；县域内住院就诊率90%（县域内住院就诊率=参保人员县域内住院人次/（参保人员县域内住院人次参保人员转域外人次）100%）；县域内基层门(急)诊就诊率65%（县域内基层门（急）诊就诊率参保人员域内基层门（急）诊人次/参保人员门（急）诊总人次100%）；县域内基层住院就诊率65%县域内基层住院就诊率参保人员县域内基层住院人次/（参保人员县域内基层住院人次参保人员外转人次）100%。县级医院医疗运行管理指标见附录 A。建立县、乡两级疾病诊疗目录。乡镇卫生院、社区卫生服务中心应提供常见病、多发病的诊疗服务，基层诊疗疾病病种50 种。基层医疗运行管理：门(急)诊诊疗人次数、出院人次、病床使用率、平均住院日、抗菌药物处方比例、医疗纠纷发生频次、基本药物使用、门诊次均费用、住院次均费用、医疗服务收入占比（不含药品、耗材、检查检验收入），监测比较，指标呈正趋向。基层医疗机构负责建立居民健康档案：电子健康档案建档率90%（电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100）；电子健康档案使用率90%（电子健康档案使用率=建立电子健康档案使用人数/辖区内常住居民数100）；家庭医生签约服务覆盖率30%（家庭医生签约服务覆盖率=签约居民人数/当地常住人口数100）；农村居民签约服务率50%（农村居民签约服务率=农村居民签约服务人数/农村居民签约人数100）；重点人群签约服务覆盖率70%（重点人群签约服务覆盖率=签约家庭医生服务的重点人群/重点人群数100）；域内所有居住满 3 个月的 06 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案，建卡建证率达到 100%。（建证率=年度域内建立预防接种证人数/年度域内建立预防接种证人数100%；建卡率=年度域内已建立预防接种卡人数/年度域内应建立预防接种卡人数100%）；慢性病管理、老年人以及妇幼保健管理、健康教育等基本公共卫生服务，有健康管理档案；儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理、严重精神病健康管理、结核病健康管理、恶性肿瘤病人等健康管理监测比较，逐步达标。建立统一业务培训计划，定期（不定期）进行针对性的培训。有乡、村卫技人员到县级医院进修学习计划，有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。完成政府指令性培训任务 100%。质量与安全管理。医疗集团法人代表是质量控制管理的第一责任人。建立三级质控体系，制定统一质量控制考核标准。利用信息平台数据对医疗质量与安全管理情况定期进行分析、评价；对医疗质量问题和医疗安全风险有预警。医疗不良事件发生率、医疗事故发生率呈现下降趋势或杜绝。有省级临床检验中心室间质量评价项目，省级室间质评项目参加率85%，合格率93%，逐步提高。信息管理。法人代表为信息化建设与管理第一责任人。设置信息管理专职机构，配置专业技术人员满足发展需求。信息化建设覆盖全集团，建立统一信息平台。临床信息系统（CIS）、管理信息系统（MIS）、资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统互联互通、信息共享。信息系统安全保护等级大于二级，电子病历系统功能应用水平分级评价应达到三级及以上。9 绩效管理 制定绩效考核统一方案、关键指标、实现路径。定期对绩效考核方案、操作流程进行审定。绩效考核方案应明确绩效考核量化指标，并利用信息化工具实时提取各医疗卫生机构运行数据，对医疗质量、运营效率、持续发展、服务提供、综合管理等指标进行定期分析、评价；考核结果与薪酬、医保支付、评优评先等挂勾。医疗服务能力绩效考核重点：收治病种数量、住院术种数量、DRG-DRGs 组数、DRG-CMI、DRG 时间消耗指数、ICD 低风险病种患者住院死亡率、DRGs 低风险组患者住院死亡率等指标进行监测比较、分析、评价，监测指标逐步达标。规范门（急）诊及住院、日报、月报、季报、年度工作动态统计报表。保证病案首页质量，确保绩效考核数据客观真实。医疗卫生服务满意度达标。门诊就诊者满意度85%,住院患者满意度90%,医务人员满意度80%，指标来源于第三方评价数据（国家公立医院满意度调查平台）。10 药械管理 统一药械采购目录。实行统一药械采购管理服务机构、统一县域药品集中采购目录、统一议价采购、统一采购和配送流程、统一药械结算：建立药械议价采购工作组，由药械采购人员、临床医师代表、单位纪检监察人员组成；建立药械质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，按计划向配送企业进行采购。保证急需抢救药品的采购；药械配送企业供货协议应统一签订，约定配送到位时限和配送到货率；设立药品采购专帐，统一负责药品结算工作。药品收入和支出专款专用。监控药品收入占比和高值医用耗材占比。带量采购 30 天以内付款，其他药品 180 天以内与配送企业统一结算药款。遵循“一品两规三剂型”原则，符合县、乡、村三级医疗卫生机构业务“药品处方集”，基本用药达到 90%以上：药品一品两规三剂型同一通用名药品采购剂型不超过三种、每一种剂型采购规格不超过两个；基本药物采购品种数70%（基本药物采购品种数占比=医疗集团采购基本药物品种数/医疗集团同期采购药物品种总数100%）；基本药物采购金额占比40%（基本药物采购金额占比=医疗集团采购基本药物金额/医疗集团同期采购药物金额总数100%）；重点监控药品收入占比5.6%（重点监控药品收入占比=重点监控药品收入/同期药品总收入100%）；重点监控高值医用耗材占比（重点监控高值医用耗材占比=重点监控高值医用耗材收入/同期耗材总收入100%，检测比较）。医疗集团所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，应公开、公正、透明。A A 附录A （规范性）县级医院医疗运行管理指标 县级医院医疗运行管理指标见表1。表A.1 县级医院医疗运行管理指标 指标指标 数值数值 指标定义指标定义 计算方法计算方法 指标指标导向导向 实际开放床位数 100 张 实有床位数，指年底固定实有床位数量 统计正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或大修而停用的床位数。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人陪侍床 检测达标 平均 住院日 8 天 年度内出院患者平均住院时间 出院患者占用总床日数/同期出院人数100%逐步降低 平均床位使用率 85%95%每天使用床位与实有床位的比率 实际占用的总床日数/同期实际开放的总床日数100%监测达标 出院患者手术占比 20%年度出院患者实施手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例 出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数100%逐步提高 出院患者微创手术占比 12%出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例 出院患者微创手术占比/同期出院患者手术台次100%逐步提高 出院患者三级手术占比 35%年度出院患者实施三级手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例 出院患者三级手术台次数/同期出院患者手术台次数100%逐步提高 手术患者并发症 发生率 0.28%手术出院患者术后发生例数占同期手术患者出院人次的比例 手术患者术后并发症发生例数/同期手术患者出院人次100%逐步降低 低风险组病例 死亡率 0.034%年度运用 DRGs 分组器测算产生低风险组病例，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例 低风险组死亡例数/低风险组总病例数100%逐步降低 住院患者抗菌药物使用强度 40DDDS 住院患者平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的 DDD 数 住院患者抗菌药物使用强度=住院患者抗菌药物使用强度使用量（累计 DDD 数）/同期患者住院床日数100%监测比较 参考文献 1 组发20175号 公立医院领导人员管理暂行办法 2 国办发201767号 国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见 3 中办发201835号 关于加强公立医院党的建设工作的意见 4 国家卫生健康委 关于开展制定医院章程试点工作的指导意见 5 国卫办基层发202012号 关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知 6 国办发202118号 国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见 7 晋医改办发201719号 关于做好县乡医疗卫生机构一体化改革药品采购“五统一”的通知 8 晋卫办函201740号 关于下发山西省县乡医疗机构常见病种双向转诊指南（试行）的通知 9 晋办发202024号 中共山西省委办公厅山西省人民政府办公厅关于进一步深化县域医疗卫生一体化改革的实施意见