肝硬化业务学习.doc

护理业务学习记录
病区：烧伤整形三病区 日期：2012-05-03 主持人：张媛媛
主讲人：赵婕
参加人员：张媛媛、韩玉巧、周红、王晓辉、田野、王丽、温泱、孙艳娜、杨娜、耿燕婷、方圆、高菲菲

学习内容： 肝硬化伴腹水病人的护理
一、定义
二、病因分类
三、临床表现
四、并发症
五、实验室和其他检查
六、诊断和鉴别诊断
七、治疗

一、定义
定义:肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。
二、病因分类
1.病毒性肝炎: 甲、乙、丙、丁、戊等。
2.酒精中毒-----酒精性肝硬化
长期大量饮酒(乙醇超过80g/d,10年以 上)
3.胆汁淤积------胆汁性肝硬化
①原发性 ②继发性
4.循环障碍------心原性肝硬化
慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；
布-卡氏综合征；
5.工业毒物或药物:
四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、
四环素等药物。
6.代谢障碍：
肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）
7.营养障碍:
8.免疫紊乱
9.原因不明
血吸虫病为肝纤维化
三、临床表现
代偿期
1. 症状：无特异性，也可无症状；
2. 体征：肝轻度肿大,质地偏硬,可有轻压痛;脾轻度 肿大。
3. 肝功能检查:多正常或轻度异常。
失代偿期：
（一）肝功能减退的表现
1.全身表现:
消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯、肝病容。
2.消化道症状
腹胀——突出症状
食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、进油腻食物易引起腹泻，
黄疸----肝细胞进行性或广泛坏死。
3.出血倾向或贫血
鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。
出血的原因：
肝脏合成凝血因子减少;脾功能亢进致血小板减少;毛细血管脆性增加。
贫血的原因
营养不良；肠道吸收障碍致造血原料不足；肠道丢失；脾功能亢进。
4.内分泌紊乱
性激素紊乱的表现
男性：性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育等。
女性：月经失调，闭经、不孕等。
面部蜘蛛痣和毛细血管扩张。
肝掌。
醛固酮抗利尿激素增多的表现:
前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增多；
后者作用于集合管致水的吸收增加；
肾上腺皮质激素功能减退的表现
面部可见色素沉着。
（二）门脉高压的表现
门脉系统阻力增加和门脉血流量增加，是形成门脉高压的基本机制。
脾肿大，侧支循环的建立与开放，腹水是门脉高压症的三大临床表现。
1.脾肿大
多为轻中度，很少达脐下。
上消化道大出血时，脾可暂时缩小。
晚期，脾肿大常伴白细胞减少。
2.侧支循环的建立与开放
临床最重要的三支侧支循环:
食管胃底静脉曲张---大出血的主要原因.
腹壁静脉曲张--脐周和腹壁可见迂曲的静脉。
痔静脉曲张---痔核。
3.腹水形成与下列因素有关：
门静脉压力升高超过2.94kpa(300mmH2O)时, 腹腔内脏血管静水压升高,组织液回吸收减少,漏入腹腔。
低白蛋白血症：当小于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗。
肝淋巴液生成增多：肝静脉回流受阻时，血浆至肝窦壁渗透至窦旁间隙，导致淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。
继发性醛固酮增多，致肾钠重吸收增多
抗利尿激素分泌增多，致水的重吸收增多。
有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等致肾血流量减少，排钠、水减少。
四、并发症
（一）、上消化道出血：为最常见也最紧急的并发症。
出血原因：
1、食管胃底静脉曲张破裂出血
2、门脉高压性胃病；
（二）、肝性脑病:是最常见的死亡原因之一。
（三）、感染
常并发细菌感染，如肺炎，胆道感染，自发性腹膜炎 （ SBP）。SBP临床较多见，致病菌为来源于肠道的G_杆菌。
表现：
①腹痛、 腹压痛、反跳痛、腹水迅速增加
② 腹水常规检查：WBC超过0.5x109/L，多形核≥25%
③ 腹水培养可见细菌生长。
（四）、功能性肾衰;
1、致病因素：
肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小
球滤过率持续下降。
2、HRS的诊断
①具有严重肝病尤其是 失代偿期肝硬化
②病前无原发性肾脏疾病.
③常突然出现少尿、无尿、氮质血症 ，稀释性低血钠、低尿钠。
④多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸时发生。
3、鉴别诊断
①肾前性氮质血症
②急性肾小管坏死
③肝硬化并慢性肾炎
（五）、原发性肝癌
（六）、电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症，低钾、低氯血症与代碱。
五、实验室和其他检查
（一）、血常规:
代偿期多正常;失代偿期:贫血、WBC，plat↓
（二）、尿常规:
代偿期多正常,有黄疸时,尿胆原升高。
（三）、肝功能试验:
代偿期多正常。
常用的试验有：谷丙转氨酶（ALT），谷草转（AST），r -谷氨酰转肽酶（GGT），碱性磷酸酶（ALP），血清总蛋白（T），白蛋白（A），球蛋白（G），总胆红素（SB），1分钟胆红素（SB1），凝血酶元时间（PT），甲胎蛋白（AFP）
五.腹水检查
一般为漏出液。
自发性腹膜炎时，WBC>0.3x109/L,以中性粒细胞为主.
结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主,ADA>40u/l
血性时，应查腹水病理，查找癌细胞。
六、超声波检查
诊断肝硬化标准：
肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉>14mm;脾脏增厚 男>40mm,女>35mm,脾静脉>9mm;腹水。
七、X-ray钡餐—有无食管胃底静脉曲张。
食管—虫蚀状或蚯蚓状
胃底—菊花状
八、内镜检查—检查有无食管胃底静脉曲射
九、性核素检查
十、肝穿刺活检
十一、腹腔镜检查
六、诊断和鉴别诊断
一、诊断
1、病毒性肝炎等病史;
2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现;
3、肝脏质地坚硬有结节感;
4、肝功能试验异常;
5、肝活检有假小叶形成.
二、鉴别诊断
1、与肝肿大的鉴别;
2、与腹水的鉴别;
3、与肝硬化并发症的鉴别;
七、治疗
本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，延长代偿期。
对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并发症；对门脉高压的治疗主要是防治消化道出血。
一、一般治疗
1、休息
2、饮食
3、支持治疗
二.药物治疗
尽量少用药,用必需的药。
肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。
三、腹水的治疗
（一）限制钠、水的摄入
盐<2g/d, 水<1000ml。
约15%的患者通过限制钠、水的摄入，卧床休息，可产生自发利尿。
（二）增加钠、水的排出
1、腹水的吸收：
24小时腹膜吸收水750ml~900ml；
仅有腹水，每日体重↓＜0.5Kg
伴有水肿，每日体重↓＜ 1.0Kg
2.利尿剂:
应用原则——循序渐进
先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、逐渐增量；逐渐停药。不宜大量,快速,急于求成------可诱发肝脑、肝肾。剂量应个体化。联合用药------防止电解质紊乱。
3.导泻 口服甘露醇,通过肠道排泄水分.
4.放腹水+白蛋白静脉滴注.
(三)提高胶体渗透压 间断输注鲜血、白蛋白
(四）腹水浓缩回输
(五)腹腔----颈静脉引流
(六)减少肝淋巴液漏出
四、门脉高压症的手术治疗
五、并发症的治疗
出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝脑、肝癌等
六、肝移植