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第五十七章 微生物性皮肤病 1003皮肤科诊疗常规第一节 头 癣 【 病史采集 】 1. 发病情况:初起有无丘疹、脓疱、黄痂、白色鳞屑，有无断发、化脓及疤痕。 2. 自觉症状:痒感程度。 3. 治疗经过:尤其是抗真菌药疗效的观察。 4. 接触史或流行史:托儿所、学校有无头癣患者，家中有无患癣的猫狗等家畜。 【 体格检查 】 皮肤科情况： 1. 头皮损害：黄癣初为丘疹、脓疱，继为黄癣痂，留下萎缩性疤痕。白癣初为白色鳞屑母斑，周围继发小的卫星样损害，常并发脓癣。黑点癣为散在的白色鳞屑斑。 2. 头发损害：黄癣发干枯、细黄、弯曲、参差不齐，发际处一般不受侵犯。白癣为片状高位断发常有菌鞘。黑点癣为片状低位断发，外观如小黑点。 【 实验室检查 】 1. 直接镜检：黄癣为病发内气泡与真菌菌丝，白癣为病发外密集真菌孢子，黑点癣为病发内成串关节孢子。 2. 真菌培养：黄癣为许兰氏黄癣菌，白癣为铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌，黑点癣为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。 3. 滤过紫外线灯：黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣病发呈亮绿色荧光，黑点癣无荧光。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据头皮及病发的典型改变，真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查，一般不难诊断。可疑病例，真菌培养阳性，可以做出诊断。 应与石棉状糠疹、头部银屑病、湿疹、脂溢性皮炎等病相鉴别。 【 治疗原则 】一般治疗：（1） 剃头：每周剃头1次，共8次，去除带菌的头发。（2） 洗头：每日用温水肥皂、2%酮康唑洗剂、硫化硒洗剂洗头2次，连续8周。（3） 消毒：对患者的衣、帽、毛巾及护发、理发用具等应每周煮沸或用其他方法消毒1次。 2. 外用药：外搽1%联苯苄唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%10%硫磺软膏、5%水杨酸软膏等，每日2次，共8周。 3. 内服药：（1） 首选灰黄霉素：1520mg/Kg.d，黄癣连服10天，白癣、黑点癣连服14天。（2） 特比奈芬：体重小于20Kg者，每日62.5mg，共4周；体重20-40Kg者，每日125mg，共4周；体重大于40Kg者，每日250mg，共4周。（3） 伊曲康唑：200mg/d，15-30天为一疗程。（4） 脓癣的治疗：口服灰黄霉素如前述，早期损害，可以短期合并应用小剂量皮质类固醇激素和有效抗生素，外用抗真菌药液或霜剂，避免切开排脓。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情明显改善者可出院继续服药，随访。临床治愈：临床症状全部消失，真菌镜检及培养阴性。好转：临床症状50%以上或全部消失，真菌镜检或培养阳性。无效：临床症状改善不足50%，真菌镜检或培养阳性。第二节 脓疱病 【 病史采集 】发病年龄：好发于儿童。流行季节：夏秋季。好发部位：颜面、咽、鼻孔周围、四肢等暴露部位。发病及播散：均较急。接触史：常有接触史，且有接触传染和自身接种的特点，或先有瘙痒性皮肤病，如痱子、湿疹等。自觉症状：是否有瘙痒、发热、畏寒等。 【 体格检查 】 皮肤科情况：为成群分布的黄豆大或更大的脓疱，或初起为水疱，迅速浑浊化脓，周围有炎性红晕，疱壁薄，易破损，破后露出红色糜烂面，干燥后形成黄色结痂，愈后无疤痕。皮疹附近的近卫淋巴结肿大、压痛。 【 实验室检查 】 轻症病人血象无变化，皮疹广泛，伴有发热者白细胞总数及中性粒细胞增高。脓液培养可检出金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据多见于儿童，流行于夏秋季，好发于暴露部位，有接触传染和自身接种的特点。损害以脓疱与脓痂为主，再结合各型脓疱的特征，脓液检查发现细菌等，易于诊断。 应与水痘及丘疹性荨麻疹相鉴别。 【 治疗原则 】保持皮肤清洁卫生，避免搔抓或摩擦，及时治疗瘙痒性皮肤病。患儿应隔离，防止接触传染，己污染的衣服用具应进行消毒处理。对皮损广泛，伴有发热或淋巴结炎者，可给予磺胺药或抗生素。中医药治疗以清热解毒为主，可选用五味消毒饮、清暑汤、黄连解毒汤等加减。局部治疗： 原则为杀菌、消炎、收敛、干燥，防止进一步扩散。可用0.1%雷凡诺尔溶液或0.02呋喃西林溶液清洗或湿敷。并可选用10鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、新霉素软膏等外涂。对大疱或脓痂应吸干脓液，再用上述药物清洗或湿敷，亦可外搽硫磺炉甘石洗剂、2%龙胆紫溶液等。对重症新生儿脓疱病，必要时可采用暴露疗法。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，症状消失。好转：皮损大部分消退，症状明显改善。无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第三节 丹 毒 【 病史采集 】水肿性红斑：发病部位、时间，皮损扩大缓急。患处自觉症状：有无紧张、灼热、疼痛感。前驱症状：有无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。既往史：有无丹毒、营养不良、肾性水肿及酗酒。治疗经过：尤其是抗菌药物疗效的观察。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：水肿性红斑境界清楚，表面紧张灼热，损害上有水疱、脓疱、皮肤坏疽、皮肤损害周边岛屿状蔓延，局部淋巴结肿大，患处附近有无足癣、鼻部感染病灶及外伤等。 【 实验室检查 】 外周血白细胞总数及嗜中性白细胞增多。 皮肤病理：真皮有高度水肿，血管及淋巴管扩大，真皮内有弥漫的以嗜中性白细胞为主的炎症细胞浸润，且多见于扩张的淋巴管内。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据发病急骤，境界清楚，表面紧张灼热的水肿性红斑，以及伴有畏寒、发热等全身症状，并有足癣、鼻部感染病灶或局部有外伤，以及局部淋巴结肿大，诊断不难。对疑诊病例作如下检查：外周血常规，组织活检，有助诊断。 应与接触性皮炎、虫咬皮炎、蜂窝组织炎、外伤感染等相鉴别。 【 治疗原则 】全身治疗：首选青霉素，一般用药23天后，体温常能恢复正常，需持续用药2周左右。磺胺类药、阿奇霉素、罗红霉素、强力霉素、林可霉素亦能取得较好的疗效。局部治疗：治疗患肢，可用0.1%雷凡诺尔溶液或马齿苋液冷敷。中医药治疗：以清热、凉血、泻火、解毒为治则，一般可用黄连解毒汤加减。对症处理：发热、头痛可用解热止痛药。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，症状全部消失。好转：皮损大部分消退，症状明显好转。无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第四节 带状疱疹 【 病史采集 】1. 春秋季节，成人多见。2. 患部皮肤灼热感或神经痛。 3. 成簇水疱，沿某一周围神经分布，排列成带状，单侧性。 4. 好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶部神经支配区皮肤。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：簇集性水疱，疱壁紧张，疱周有红晕，数群水疱沿神经带状分布，各群水疱间皮肤正常。可因疱壁破溃形成糜烂或继发性化脓感染。患部附近近卫淋巴结常肿大。 【 实验室检查 】 泛发性带状疱疹有较明显全身反应者血中淋巴细胞及单核细胞增多。耳部带状疱疹有脑膜刺激症状者常有脑脊液异常。 【 诊断及鉴别诊断 】 根据成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显神经痛等特点，诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时，可能将神经痛疑为其他疾病，需加注意。 应与单纯疱疹、肋间神经痛等相鉴别。 【 治疗原则 】 抗病毒、消炎、止痛、局部保护、防止继发感染。1. 一般治疗： 给予止痛镇静药如阿米替林、强痛定、立痛定、阿斯匹林等，赛庚啶亦可减轻疼痛。2. 全身治疗： （1） 无环鸟苷或法昔洛韦 早期应用可抑制病毒及阻止其播散。 （2） 阿糖腺苷 每日15mgKg，静注10天，早期应用可减少急性痛和后遗神经痛，加速痊愈。 （3） 干扰素 早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。 （4） 疱疹净 滴剂或软膏用于眼部病变。 （5） 聚肌胞 2ml肌注，隔日1次，可缩短病程。 （6） 胸腺素注射液 可缩短病程，提高细胞免疫功能。 （7） 维生素B1、维生素B6、维生素Bl2等内服或注射。亦可采用吗啉呱、转移因子等。 （8） 激素 有人主张老年患者应用强的松，可减轻炎症，减少带状疱疹后遗神经痛。 （9） 中医中药治疗。 （10） 其他治疗如针刺治疗、音频电疗、He-Ne激光照射等。 3. 局部治疗：以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可用炉甘石洗剂外搽或外用2龙胆紫溶液等。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。若伴带状疱疹后遗神经痛，可转疼痛专科门诊诊治。 1. 临床治愈：皮损及疼痛全部消退，一般情况正常。 2. 好转：皮损大部分消退，无新发水疱，疼痛明显好转。 3. 无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第五十九章 红斑、丘疹、鳞屑皮肤病 1015 变态反应性皮肤病第一节 湿 疹 【 病史采集 】1急性湿疹：表现为泛发性及多形性皮疹，皮损对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展至全身。瘙痒剧烈，有灼热感，可阵发加重，尤以晚间为甚，影响睡眠及工作。2亚急性湿疹：湿疹在急性发作后，红肿、渗出减轻，皮损逐渐愈合，瘙痒及病情渐好转。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。可时轻时重，经久不愈将发展为慢性。3慢性湿疹：常由急性、亚急性湿疹迁延而成，时轻时重，延续数月或更久。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处，多对称发病。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况： 1急性期湿疹：常在红斑基础上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，严重时有小水疱，常融合成片，境界不清楚。损害的外周，上述多形性皮疹逐渐稀疏，瘙痒较严重时，可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂，如继发感染可形成脓疱、脓液，相应浅表淋巴结可肿大。 2亚急性湿疹：可有丘疹及少量丘疱疹，呈暗红色，水疱和糜烂逐渐愈合，可有鳞屑。 3慢性湿疹：有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕，久之患部皮肤肥厚，表面粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或部分色素减退区和鳞屑等。由于发病部位不同，表现也有所异。如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。另外还有一些特殊类型湿疹，如钱币状湿疹、汗疱症等。 【 实验室检查 】 怀疑有接触因素者，应做斑贴试验寻找过敏原。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征诊断不难，但要分清类型。 急性湿疹需与接触性皮炎鉴别，慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别，手足湿疹需与手足癣鉴别。 【 治疗原则 】一般防治原则：（1）尽可能寻找疾病发生原因，对患者的工作环境、生活习惯、饮食嗜好及思想情绪作深入了解，查找患者有无慢性病灶及内脏器官疾病。（2）避免各种外界刺激如热水、暴力搔抓、过度洗拭等。（3）避免易致敏和刺激的食物，如鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类等。内用疗法：可选用抗组胺类药、镇静安定剂。急性期可用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠静脉注射，对用各种疗法效果不明显的急性泛发性患者短期应用皮质类固醇。局部疗法： （1）急性湿疹；无渗出时可用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液冷湿敷，渗液减少后可选用含皮质激素的霜剂与湿敷交替使用。 （2）亚急性湿疹：一般常选用糠馏油、黑豆馏油和皮质类固醇激素软膏或氧化锌糊剂。 （3）慢性湿疹：常用皮质类固醇类软膏、霜剂或肤疾宁硬膏。皮损明显肥厚者可用液氮冷冻疗法等。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：症状消失、皮损消退。好转：症状、体征明显好转，病情减轻。无效：症状、体征与治疗前无变化。 凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。第二节 接触性皮炎 【 病史采集 】有刺激物接触史。经过一定潜伏期后，急性发作。皮损多见于暴露部位和接触部位。自觉瘙痒和烧灼感，重者有疼痛感。病程自限，病因去除后，若处理得当，约12周痊愈。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：皮损的部位以面、颈、手背、腕、前臂等暴露部位多见，或者局限于接触部位，于接触物的大小形状多一致，境界清楚。如接触物为气体、挥发性物质或粉尘，则皮炎先发生于暴露部位，并易扩散全身。 【 实验室检查 】 确定可疑致敏物，可行斑贴试验，一般在急性炎症消退2周后或慢性炎症静止期以及停用抗组胺药12周后进行。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据接触史，在接触部位发病，皮疹倾向于单一形态，境界清楚，去除病因后，皮疹较快消退，斑贴试验阳性等情况，作出诊断应不难。 应与急性湿疹鉴别，面部接触性皮炎有时应与急性丹毒鉴别，足部接触性皮炎应与足癣鉴别。 【 治疗原则 】尽快去除病因，避免再次接触。外用药以消炎、止痒、预防感染为主。内用治疗一般可用抗组胺类药，皮损较重或广泛时可短期应用皮质类固醇，有感染者加用抗生素。脱敏疗法，适用于不能脱离变应原者，副作用大，慎用。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：自觉症状消失，皮损消退。好转：症状明显减轻，皮损明显减少。无效：症状、体征与治疗前无变化。 凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。第三节 传染性湿疹样皮炎 【 病史采集 】 1发病常见于有较多分泌物的溃疡、窦道、慢性化脓性中耳炎及腹腔造漏开口的周围皮肤。 2有丘疹、水疱、糜烂及由搔抓接种的平行线状皮损存在。自觉瘙痒，局部淋巴结可肿大。 3皮疹可因搔抓向外扩散。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：原发皮损周围皮肤潮红，继之出现散在红色小丘疹、水疱，可发生糜烂、局部淋巴结肿大、有压痛。损害周围及远隔部位可见由搔抓接种的平行线状红斑及丘疹、水疱。 【 实验室检查 】 细菌培养加药敏，皮肤组织病理检查。 【 诊断及鉴别诊断 】 根据原有排出分泌物或脓液性损害的病史，及周围皮肤出现红斑、丘疹、水疱，致使瘙痒加重、渗出增多及由搔抓而传播至他处的经过应不难作出诊断。 应与明显的药物过敏及刺激作用鉴别。 【 治疗原则 】控制原发病灶，减少分泌物，给予有效的抗生素和抗组织胺药。局部湿敷，保持清洁或适当暴露创面，促进局部干燥。外用氧化锌油或糊剂，必要时使用肾上腺皮质类固醇制剂。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：原发病控制，分泌物减少，皮损消退，瘙痒消失。好转：原发病好转，症状、体征明显减轻。无效：原发病未愈，分泌物增多，皮损加重，症状、体征无明显好转。 凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。第四节 自身敏感性皮炎 【 病史采集 】 1开始时常有一些活动性、大小不等的湿疹样损害，并常有因搔抓破溃而化脓感染的现象。 2数日内，可在远隔部位发生对称性瘙痒性皮损。 3抗生素或肾上腺皮质类固醇可减轻症状及缩短病程。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：有原发的活动性、大小不等的湿疹样损害。可在双臂曲侧、面部、手背、躯干及腹部等处出现对称性、瘙痒性小群丘疹、丘疱疹，偶伴散在小片玫瑰糠疹样红斑，可见平行排列抓痕，其上有线状排列的水疱或脓疱，重者有大小水疱、脓疱和渗出。 【 实验室检查 】 血液血细胞增多，血沉增快。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据典型的原发性活动性湿疹样损害史，以后泛发全身，呈对称性丘疹、丘疱疹、水疱及大疱。对原发损害，继发感染进行治疗，减少化学物质刺激或使用皮质类固醇制剂治疗后，症状明显好转可以诊断。 应与药物过敏及类似皮疹如玫瑰糠疹等鉴别。 【 治疗原则 】根据皮疹的炎症、有无溃疡、有无化脓性感染给予湿敷、氧化锌糊剂、皮质类固醇霜等。抗生素及抗组织胺药。皮质类固醇制剂：必要时给予。 【 疗效及出院标准 】临床治愈；皮损消退，瘙痒消失。好转：上述症状、体征明显好转。无效：上述症状、体征无明显改变，或病情有加重趋势。 凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。第五节 荨麻疹 【 病史采集 】 1常见致病因素有：食物（鱼、虾、海鲜类，肉蛋类、蕈类、草莓）、药物（常见有青霉素、痢特灵、磺胺、血清制品）、物理因素（如寒冷、日光、压迫）、感染（细菌、病毒、寄生虫、真菌等感染）、动物叮咬、植物花粉吸入、内脏疾病、精神因素、遗传因素等。 2瘙痒性风团，消退后不留痕迹，反复发作，时轻时重，部位不定。累及消化道时可伴腹痛、腹泻。累及喉头粘膜则可有呼吸困难，甚至窒息。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：皮损为大小不等，形态不一的鲜红色或白色风团，全身泛发，亦可局限单个或密集融合成片。皮肤划痕试验多为阳性。 【 实验室检查 】血常规可有嗜酸性粒细胞增多。皮肤划痕试验阳性，常见于人工性荨麻疹。寻找诱因可作冰块、运动、日光、热水试验及皮肤变应原检测。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据皮肤反复出现来去迅速的风团，剧痒，退后不留痕迹，皮肤划痕试验阳性，以及各型荨麻疹的特点不难诊断。 应与多形红斑、色素性荨麻疹、荨麻疹样血管炎等鉴别。 【 治疗原则 】积极寻找和去除病因，避免各种诱发因素，以内用药物治疗为主。急性荨麻疹：一般用抗组胺药，常选用12种。皮疹广泛伴有过敏性休克时，应积极抢救，可立即皮下注射0.1% 肾上腺素0.30.5ml,静滴地塞米松或氢化可的松，肌注非那根等。喉头水肿、呼吸困难时应立即给氧，必要时行气管切开术。如有腹痛给解痉药。慢性荨麻疹：抗组胺药选23种联合或交替使用，或与受体的拮抗剂（如甲氰咪胍）联合应用。可选用利血平、多虑平、脑益嗪、氨茶碱等；还可选用脱敏疗法。特殊类型荨麻疹：除选用抗组胺药外，日光性荨麻疹加用氯喹，胆碱能性荨麻疹可用阿托品、普鲁本辛，寒冷性荨麻疹可试用6氨基已酸。外用药治疗：主要给予温和止痒剂或皮质类固醇制剂。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：皮损消退，瘙痒消失。好转：上述症状，体征明显好转。无效：上述症状、体征无明显改变，或病情有加重趋势。 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第六节 血管性水肿 【 病史采集 】急性局限性水肿，多见于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮及肢端、头皮、耳廓、口腔粘膜、舌、喉亦可出现。自觉不痒或轻痒，或有麻木胀感。单发或常在同一部位反复发生。一般无全身症状。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为非凹陷性水肿。 【 实验室检查 】 变应性血管性水肿，血C1酯酶抑制物、C3、C4和C1q均正常，而遗传性血管性水肿则下降。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据发生于组织疏松部位的特征性皮疹，且在同一部位反复发作应不难诊断。 应与虫咬症、面肿型皮肤恶性网状细胞增生症鉴别。 【 治疗原则 】 抗组胺药和皮质激素常有效。当有喉头水肿症状时，应立即皮下注射1/1000肾上腺素 0.51.0ml（有心血管疾病时慎用），有窒息危险时，应即给氧和行气管切开术。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：局部水肿消退，不适感消失。好转：上述情况明显改善。无效：症状、体征与治疗前无改善。 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。第七节 药 疹 【 病史采集 】有明确的用药史有一定的潜伏期，通常在首次用药后420日内发生，再次给药时，常在24小时内发生。常有前驱症状，如发热、皮肤瘙痒、粘摸灼热、干燥等。重症病例常有口腔粘摸损害，重要脏器受累时，可危及生命。对抗过敏治疗及皮质激素治疗明显有效。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：常出现泛发对称性皮疹，皮疹形态常模拟他种发病疹，如猩红热、麻疹、湿疹、荨麻疹、多形红斑、玫瑰糠疹、紫癜等。固定性红斑常发生于皮肤粘膜交界处。重症病例可有大疱、表皮剥脱。 【 实验室检查 】 常有白细胞总数及嗜酸性细胞增多，亦有减少者，若白细胞数低于2.0109/L则愈后较差；若多脏器受累，可出现肝功能异常，血清转氨酶升高；肾功能异常，血尿素氮升高，尿蛋白阳性；心脏受累则心电图表现异常。 【 诊断及鉴别诊断 】 根据病史及临床症状，以及骤然发生于用药过程中的全身性、对称性分布的皮疹等特点（固定性药疹具有特征性表现）可作出诊断。但要分清药疹类型。 应与发生类似皮疹的皮肤病相鉴别，一般而言，药疹的颜色较类似的皮肤病鲜艳，痒感重于其他皮肤病，药疹在停用致敏药物后可较快好转或消退，而其他皮肤病则各有一定的病程。 【 治疗原则 】立即停用一切可疑药物。一般内用药物有抗组胺药、大量维生素C等，重症病例应及时应用皮质激素。预防和控制继发感染。支持疗法，如补液及维持电解质平衡，必要时输血或血浆。局部疗法，同一般湿疹皮炎对症处理。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：全身症状消失、皮疹基本消退。好转：症状、体征明显改善。无效：症状、体征与治疗前无改善。 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院随诊。 红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病第一节 多形红斑 【 病史采集 】1. 发病时间：病程长短，起病缓急，复发频度。2. 可能的病因或诱因：发病前是否有病毒或细菌感染性疾病；是否服用过某种药物或注射过某种疫苗；是否食过陈腐的肉、鱼、牡蛎等；是否与寒冷季节有关，每年相同季节是否发病。 3. 皮损形态：红斑、丘疹、风团、水疱、大疱、糜烂、溃疡、紫癜：分布部位、皮损特征、大小、数目及其演变过程。4. 自觉症状：有无前驱症状，如发热、不适等。皮损是否瘙痒、疼痛，是否伴有全身症状。5. 治疗经过：疗效及不良反应。6. 既往有无类似疾病，有无药物过敏史。7. 有无家族史。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：手、足、前臂、面颈、小腿等部位皮肤可见红斑、丘疹、水疱等多形性损害，并见该病的特征性皮损，靶形红斑。口腔、眼、生殖器等粘膜部位可见水疱、糜烂、溃疡等，并出现高热、乏力等全身中毒症状，重者可累及肝、肾、肺、胃肠道、心肌等脏器。 【 实验室检查 】部分患者嗜中性白细胞和嗜酸性细胞计数可升高，血沉加快。反应蛋白阳性，可出现蛋白尿及血尿。组织病理：随取材损害性质及其病期而异，早期变化为真皮上层水肿，血管扩张充血，管壁肿胀，可有纤维蛋白样变性。周围有淋巴细胞，嗜酸粒细胞和中性粒细胞浸润。水疱位置在表皮真皮交界处，或在基底层细胞中，疱顶表皮可完整，部分甚至完全坏死。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据多形性损害，且常以其一损害为显著，好发于四肢远端及面部等部位，皮肤和粘膜均可受累，不难诊断。但要分清类型：斑疹丘疹型，水疱大疱型，重症型。 应与疱疹样皮炎，类天疱疮相鉴别。 【 治疗原则 】一般治疗：（1） 去除病因，停用可疑药物。（2） 增加营养，给予高能量、高蛋白及富有维生素的流质或半流质。（3） 注意水、电解质平衡，加强支持疗法。（4） 选用适当抗生素预防和控制感染。全身治疗：（1） 抗组织胺药物及钙剂：如赛庚啶 24 mg，次/d。10%葡萄糖酸钙 10 ml，静脉注射，1次d 。（2） 皮质类固醇激素：用于重症，如氢化可的松 200400 mg，维生素12g，加在5%10%葡萄糖注射液5001000ml静脉滴注，全身症状及皮损好转后，逐渐递减。（3） 抗病毒药物：如合并单纯疱疹者，可用无环乌苷 0.2g，次d，连用710天。（4） 昆明山海棠，雷公藤制剂。外用治疗：（1） 皮肤损害：根据不同皮损可选用不同剂型，如炉甘石洗剂，2%龙胆紫溶液，3% 硼酸溶液，0.5%新霉素软膏及皮质类固醇激素软膏。（2） 粘膜损害：口腔粘膜可选用3%过氧化氢或复方硼酸液漱口，涂2.5%金霉素达可罗宁甘油，还可喷涂1%达可罗宁液止痛。眼结膜可用生理盐水冲洗后，并交替滴氯霉素滴眼液及醋酸可的松滴眼液。会阴部损害用1:50001:8000高锰酸钾液或生理盐水冲洗后，以0.1%或0.05%利凡诺液湿敷。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：症状及皮疹消失，实验室检查正常。好转：病情明显好转、稳定，皮损基本消退，实验室检查基本正常。未愈：症状、体征及实验室检查均无明显改善。 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第二节 毛发红糠疹 【 病史采集 】发病时间：病程长短、婴儿期、儿童期是否发病。可能的病因或诱因：维生素缺乏，肝功能不良等。皮损形态：角化性丘疹、鳞屑，皮损分布部位及发生先后次序、大小、性质及发展情况。自觉症状：有无瘙痒及全身症状。治疗经过：对维生素是否有效。既往有无类似疾病，有无药物过敏史。有无家族史。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：于第一、二指（趾）节背面，肘膝关节伸侧面及身体的其他部位，可见毛发红糠疹的特征性皮损，即与毛囊一致的角化性丘疹，呈圆锥形，暗红色，触之似棘刺及播散性红色鳞屑性斑片。头面部可见红斑、糠状鳞屑，似脂溢性皮炎。手掌、足底角化性鳞屑、皲裂、甲板混浊、增厚、表面高低不平。重者可见剥脱性红皮病。 【 实验室检查 】血浆维生素测定：部分患者降低。外周血嗜酸性粒细胞测定：部分患者增高。组织病理检查：示毛囊部位角化过度及毛囊角栓，片状角化不全，中度棘层肥厚，真皮上部血管周围有轻度慢性炎症细胞浸润。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据特征性的圆锥形毛囊性角化丘疹，暗红色鳞屑斑片。头皮脂溢性皮炎表现，掌跖角化过度，可诊断本病。 应与银屑病、进行性对称性红斑角化症、毛周角化病、脂溢性皮炎等疾病鉴别。当发生剥脱性红皮病时，需与其它原因引起的剥脱性红皮病鉴别。 【 治疗原则 】全身治疗：（1） 维生素：每日1530万单位，分3次口服，儿童一天10万单位。如用药2个月后无效停用，显效者可继续服用。注意维生素过量及中毒症状。（2） 维甲酸类：13-顺维甲酸，开始0.51mgkg/日口服，以后可隔23周每公斤体重每天增加0.5mg，直到出现疗效或毒性，通常治疗剂量范围是0.52mgkg日。注意其毒性。（3） 维生素类：维生素100mg，3次d口服。此外维生素，维生素等均可选用。（4） 皮质类固醇激素：仅适用于急性期或剥脱性红皮病者，短期使用。（5） 免疫抑制剂：对病情较重特别是皮疹广泛或全身红皮病，其他治疗无效时可试用。外用治疗：（1） 维生素洗剂2550万单位30ml，局部封包，疗效很好。（2） 0.1%维生素酸软膏、10%尿素软膏、5%硫磺水杨酸软膏及皮质类固醇激素软膏和霜剂外用，均可改善皮损。 【 疗效及出院标准 】1. 临床治愈：皮疹消退90%以上，仅残留少数皮损者。2. 好转：病情明显好转、稳定，皮损消退60%以上。3. 未愈：症状、体征与治疗前无变化。 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。第三节 银屑病 【 病史采集 】发病时间：病程长短，起病缓急、频度、程度及持续时间，加重因素，缓解办法。可能的病因或诱因：如细菌、病毒感染、外伤、饮食、精神刺激、妊娠、分娩、季节等。皮损形态：红斑、鳞屑，分布部位、皮损特征、大小、数目及其演变过程。自觉症状：有无皮损瘙痒、有无发热、关节肿胀、疼痛、饮食、精神及睡眠情况。治疗经过，疗效及不良反应。既往有无类似皮肤病史，药物过敏史。有无家族史 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：头皮、四肢，特别是肘、膝关节伸侧部位，可见鳞屑性丘疹和斑块。薄膜现象和点状出血现象，即浸润性红斑或丘疹，覆有银白色鳞屑，刮去鳞屑后有发亮薄膜，再刮之有点状出血。 重者泛发全身，可呈点滴状、钱币状、地图状等。可出现同形反应、无菌性脓疱、皮肤潮红、关节肿胀、甲板点状凹陷、变形、混浊等。 【 实验室检查 】血常规、血沉、类风湿因子。尿常规。关节线摄片。皮肤组织病理。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据鳞屑性斑块、薄膜现象和点状出血现象，好发头皮、四肢伸侧，病程长，反复发作，不难诊断。疑难病例可行组织病理检查。可根据病情发展情况分为进行期、稳定期、消退期，同时又可根据不同的皮损形态分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型。 应与脂溢性皮炎、毛发红糠疹、玫瑰糠疹、类银屑病相鉴别。 【 治疗原则 】一般治疗： 适当运动和休息，消除病灶感染，不吃辛辣食物，特别是禁饮酒类，可防止加重或减少复发机会。全身治疗：（1） 细胞毒类免疫抑制剂：如氨甲喋吟，每次2.5mg，每12小时服一次，连服35次，下周的同一时间重复治疗。乙亚胺，每日300 400 mg，每周服56天，注意此类药物的副作用。（2） 皮质类固醇激素：一般用于红皮病或脓疱型银屑病，短期、小量应用。（3） 维甲酸：寻常型常用量为每日每公斤体重0.51mg。脓疱型银屑病一般为每日每公斤体重0.752mg，主要副作用为致畸。（4） 环孢菌素：对于顽固的银屑病有较好疗效，但价格昂贵并有副作用。（5） 鱼油、维生素等均有一定疗效。外用治疗： 是治疗中重要一环，可用焦油、蒽林、芥子气、水杨酸、尿素、维甲酸、皮质类固醇激素，应根据不同皮损，选用不同浓度、剂型和药物，用药时注意其副作用。物理疗法：光化学疗法、矿泉浴等对本病均有良效。中医药治疗。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或病情好转者可出院。临床治愈：皮损消退90%以上，无自觉症状，实验室检查正常。好转：病情明显好转、稳定，皮损消退60% 以上。未愈：症状、体征与治疗前无变化。第四节 剥脱性皮炎 【 病史采集 】发病时间：病程长短、发病年龄、此次发病缓急程度。可能的病因或诱因：发病前有无内服药物史及外用药物史。有无银屑病、毛发红糠疹、皮炎、湿疹、鱼鳞病、天疱疮及网状内皮系统肿瘤等。皮损形态：红斑、肿胀、脱屑，发疹的先后部位及其演变过程。注意毛发、指（趾）甲变化。自觉症状：有无皮肤瘙痒，有无发热、寒战等全身症状。治疗经过、疗效及不良反应。既往有无其他皮肤病，如银屑病、湿疹、毛发红糠疹，有无药物过敏史。有无家族史。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：全身皮肤可见该病的特征性皮损，即弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑，注意红斑颜色、鳞屑大小、有无其他皮损。病程长者可见毛发脱落，指、趾甲营养不良，淋巴结及肝、脾肿大等。 【 实验室检查 】血红蛋白偏低，部分病人白细胞增加，嗜酸粒细胞增加。骨髓检查，少数可呈白血病改变。血清总蛋白，白蛋白减少，r-球蛋白相对增高。组织病理检查：一般为非特异性的，但对不同原因的红皮病选择性取材，病理上可能有一些特殊性改变。恶性网状内皮系统肿瘤引起的红皮病，皮肤病理组织象对诊断很有帮助。银屑病和毛发红糠疹，仍可能部分地保留了原有病变的特异性组织象。 【 诊 断 】 根据全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征即可诊断。 【 鉴别诊断 】 应与脱屑性红皮病相鉴别。 【 治疗原则 】一般治疗： 严格观察体温、脉博变化，预防感染，维持水、电解质平衡。病因治疗： 药物所致，应禁用致敏药物，并预防新的过敏。肿瘤所致，应力争切除内脏肿瘤。淋巴瘤或白血病者可采用化疗、放疗。银屑病、湿疹、毛发红糠疹所致，应避免使用有刺激性的药物。全身治疗：（1） 皮质类固醇激素：病情急剧者，可静脉输氢化可的松 200mg日左右，症状控制后用，采用强的松口服4060mg日，根据临床情况，一般在24周内缓慢减量。应注意皮质激素的副作用。（2） 抗组胺类药物：患者常因瘙痒明显需用抗组胺H1受体及抗组胺H2受体药物。（3） 维甲酸类药物及细胞毒类药物：多用于原发病是银屑病和毛发红糠疹的剥脱性皮炎，使用时应注意其副作用及禁忌证。（4） 抗生素类药物：如有继发感染则应给予足量有效的抗生素尽快控制感染。抗生素的选择，一般根据感染的程度，培养的菌株及药敏而定。如并发真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。局部治疗：（1） 药浴：每天进行温热淀粉浴或药浴。（2） 滋润剂：于药浴后使用温和无刺激的皮肤滋润剂，如消毒花生油、5%硼酸软膏，如潮红、渗液部位可用%硼酸液湿敷，无渗液可给单纯扑粉保护。（3） 皮质类固醇激素：可选用低浓度低效的激素制剂，如1%氢化可的松霜和0.025%去炎松霜。（4） 口腔糜烂可使用生理盐水清洁或朵贝氏液漱口，眼结膜炎可滴可的松眼药水或涂四环素可的松眼膏。 【 疗效及出院标准 】临床治愈：皮损消退90%以上，无其他全身症状者。好转：全身病情明显好转、稳定、皮损消退60%以上者。未愈：症状、体征与治疗前无变化。