肺胀(中医内科学).doc

肺胀定义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。历史沿革1灵枢经脉篇首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如灵枢胀论：“肺胀者，虚满而喘咳。”灵枢经脉篇：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”2金贵要略肺痿肺痈咳嗽上气病篇指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”痰饮咳嗽病脉证并治：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。3诸病源候论咳逆短气候提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。4丹溪心法咳嗽篇提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。5医学正传咳嗽：“肺胀者，主收敛用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。6张璐玉张氏医通认为肺胀以“实证居多”，而李用粹证治汇补咳嗽认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。”范围慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病肺胀的危重证候病因病机一、病因1久病肺内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气气之出纳失常日久气阴耗伤发病基础2感受外邪肺虚久病卫外不固六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭诱使本病发作病情呈进行性加重3痰挟血瘀病久肺虚，内有郁结之痰反复感邪肺气郁闭血行无力痰瘀互结肺，滞 留于心二、病机1基本病机久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮日久不愈，反复感邪久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间肺气胀满，张缩无力，不能敛降肺胀2病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心（1）病变首先在肺生理肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外病理邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺邪气壅肺肺气宣降不利咳、喘、哮，或津液失于输布痰浊久则肺虚，气阴耗伤肺之主气功能失常六淫乘袭，他脏之邪干肺肺胀（2）日久累及脾肾肺脾同病肺病日久子盗母气 脾失健运肺脾两虚脾虚不能散精上归于肺；肺虚不能输布水精痰浊肺肾同病生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺为气之主，肾为气之根”病理：肺病日久精气耗损肺不主气，肾不纳气气喘日益加重（3）后期累及于心生理肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血的运行；心阳根源于命门真火病理久咳、久喘治节失职心营不畅心脉瘀阻肾虚命门火衰病及于心心气、心阳衰竭；甚则喘脱3病理因素痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见（1）病理因素以痰为先病初肺气郁滞，脾失健运，津液不化日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化痰浊潴留喘咳持续不已（2）阳虚阴盛，气不化津为饮为水饮留上焦迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短。痰湿困于中焦纳减呕恶，脘腹胀满，便溏。饮溢肌肤水肿、尿少。饮停胸胁、腹部悬饮、水臌（3）久病由气及血，可致血瘀痰浊潴留病久势深肺虚失于治节心气、心营虚衰，无力推动血脉血行瘀滞心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚肺脾气虚，气不摄血咳血、吐血、便血心脉不利肝脏疏调失职血郁于肝，郁结胁下徵积（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。痰浊久蕴寒化成饮饮溢肌表水痰浊久蕴，肺气郁滞心脉不畅血郁为瘀瘀阻血脉“血不利则为水”早期以痰浊为主；渐而痰瘀互见；终至痰、瘀、水错杂为患4病理性质多属本虚标实外感诱发时偏于邪实； 平时本虚早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚晚期肺、肾、心为主可气虚及阳，或阴阳两虚正虚与邪实常互为因果：阳虚卫外不固痰饮难除阴虚外邪、痰浊易从热化5病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍烦躁、嗜水睡、昏迷痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升，肝风内动肢颤、抽搐；迫血妄行出血6转归与预后因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作难于根治老年患者发病后若不及时控制易于发生变证：气不摄血咳吐泡沫血痰，或吐血、便血痰迷心窍、肝风内动谵妄、昏迷、抽搐喘脱神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝阴阳消亡危候现代意义阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。诊查要点一、诊断依据1病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。2诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒3临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀4兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。5体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。二、相关检查1X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。2心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。3血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ， PaCO2；肺泡动脉氧分压P（A-a）O2增大。4肺功能测定：（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，6070岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。（5）最大呼气流速容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量）减低。（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC%）增大。 5其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。 三、病证鉴别哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症哮病呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征喘证是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状关系肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀 肺胀因外感诱发，病情加重时还可表现为痰饮病中的“支饮”证辨证论治 一、辨证要点 肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。 感邪发作时标实痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水 饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重平时偏于本虚气（阳）虚、阴虚早期气虚、气阴两虚病在肺、脾、肾 肺、脾、肾、心 后期气虚及阳，阴阳两虚肺、肾、心二、治疗原则基本原则根据标本虚实，分别选用祛邪扶正标实祛邪祛邪宣肺（辛温、辛凉）降气化痰（问温化、清化） 温阳利水（通阳、淡渗）开窍、熄风、止血本虚扶正补益肺、脾、肾 益气养阴、阴阳双补 正气欲脱扶正固脱、救阴回阳 三、证治分类1痰浊壅肺证症状胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺， 肺失宣降 咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰 浊内生 畏风易汗肺气亏虚，卫外不固 脘痞纳少，倦怠乏力脾虚不运 舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑肺脾虚弱，痰浊内蕴之象证机概要肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降治法化痰降气，健脾益肺代表方苏子降气汤合三子养亲汤加减 二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主常用药苏子、前胡化痰降逆平喘白芥子 半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆莱菔子 白术、茯苓、甘草运脾和中 （当归、生姜、肉桂去掉不用） 杏仁、冬花、葶苈子加减外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证 者宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮 饮郁化热：烦躁而喘，脉浮小青龙加石膏汤（兼清郁热） 痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、 赤芍、水蛭2痰热郁肺证症状咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突肺失清肃，肺气上逆 痰黄或白，粘稠难咯痰浊化热，痰热蕴肺或伴身热，微恶寒，有汗不多外感风热 口渴欲饮，尿黄，便干郁热伤津 舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数痰热壅盛之象证机概要痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司治法清肺化痰，降逆平喘代表方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状， 身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐 黄痰，或粘白稠厚者常用药麻黄宣肺平喘黄芩、石膏、桑白皮清泄肺热鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘 杏仁、半夏、苏子化痰降逆平喘栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝加减痰鸣喘息，不得平卧射干、葶苈子（泻肺平喘） 痰热伤津，口干舌燥天花粉、知母、芦根 痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结加大黄、芒硝 阴伤而痰量已少者减苦味药物，加麦冬、沙参等3痰蒙神窍证症状神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷痰迷心窍，蒙蔽神机 肢体润动、抽搐肝风内动 咳逆喘促，咯痰不爽肺虚痰蕴 舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数痰浊内蕴之象证机概要痰蒙神窍，引动肝风治法涤痰、开窍、熄风代表方涤痰汤加减 本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍 风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动常用药橘红、半夏、茯苓、甘草燥湿化痰 胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹涤痰开窍熄风远志、郁金 人参、生姜、大枣益气和中 另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍备选方菖蒲郁金汤： 石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹开窍涤痰醒脑 丹皮、栀子、连翘泄热除烦 灯心草、木通利尿泄浊 黄、竹沥加减痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者加葶苈子、天竺 肝风内动：抽搐钩藤、全蝎、羚羊粉（吞） 血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁 皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红水牛角、生地、丹皮、紫珠草临证备要寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。4阳虚水泛证症状心悸，喘咳不能平卧水饮凌心射肺 咯痰清稀水化为饮 面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水阳气亏虚，气不化 水，水邪泛滥 脘痞，纳差脾阳虚衰，运化无力 尿少，怕冷阳虚有寒，寒水内盛 面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细阳虚血瘀水停之象证机概要 心肾阳虚，水饮内停治法温肾健脾，化饮利水代表方真武汤合五苓散加减 前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿； 后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用常用药附子温肾通阳，化气行水桂枝 茯苓、白术、生姜健脾渗湿利水白术、茯苓、猪苓、泽泻 赤芍活血化瘀红花、泽兰、益母草、北五加皮加减水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧沉香、黑白丑、椒目、葶苈子5肺肾气虚证万年青根症状呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧肺肾两虚，不能主气、纳气咳嗽，痰白如沫，咯吐不利气虚不能布津，津凝为痰胸闷心悸，形寒汗出心肺气虚，阳不外达腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥肾气亏虚，肾气不固舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代肺肾气虚，肺失治节，不能帅血，血液淤滞证机概要肺肾两虚，气失摄纳治法补肺摄纳，降气平喘代表方平喘固本汤合补肺汤前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者方解 平喘固党参、五味子、冬虫夏草补益肺肾之气本汤胡桃肉、脐带、沉香、磁石纳气归肾苏子、款冬花、半夏、橘红燥湿化痰，降气平喘补肺汤人参、黄芪、五味子补气敛肺熟地黄滋阴补肾紫菀、桑白皮止咳化痰平喘加减肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石兼阴伤低热，舌红，苔少加麦冬、玉竹、生地气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显当归、丹参、苏木喘脱危象参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用备选方肺脾肾心虚人参蛤蚧汤合八珍汤肺肾阴虚百合固金汤肺肾气阴两虚生脉散合麦味地黄汤肺脾气虚补中益气汤预防与调护预防： 1预防感冒2积极治疗原发病调护： 1. 注意保暖，防止外感2既病之后，及时恰当的治疗3平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力4禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品其它疗法雾化吸入治疗 菖蒲雾化合剂：菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况，1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加，使肺通气改善。也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。专方辨证论治一、慢性阻塞性肺气肿1纳气定喘汤紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g，水煎服，日1剂。功用：温补脾肾，化痰纳气平喘。2肺复康汤桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。加水煎煮2次，浓缩至500ml。每日服100ml，分早、中、晚饭后各服1次，连服2个月为1个疗程。3喘咳定煎剂 麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。水煎服，日1剂。功用：化痰除饮，止咳平喘。二、慢性肺心病1肺心平太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15-30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6-10g橘红6-10g桔梗12g水蛭6g（研末冲服）。水煎服，日1剂。功用：补气化痰祛瘀。本方标本兼治，扶正祛邪，能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状，改善机体功能和生活质量，还能有效地降低PaCO2，增加氧分压，改善肺功能。2清肺汤款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g，黄芩、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。水煎服，日1剂。功用：清肺化痰，止咳平喘。对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用，有抗组织胺作用，可促进纤毛运动和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同时还能通过活血作用，改善微循环。3苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片（先煎）各10g赤芍12g生姜6g，水煎服，日1剂，分2-3次服，6-8天一疗程。现代研究表明：附子的强心作用胜过洋地黄，干姜、甘草能加强其治疗作用，并减轻其副作用。附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。