《河北省医院消毒供应中心(室)评价标准(试行)汇总.doc

河北省卫生厅关于印发河北省医院消毒供应中心（室）评价标准（试行）的通知（冀卫医2010118号）河北省医院消毒供应中心（CSSD）（室）评价标准（试行）项目标准内容分值评价方法与要点1.建筑要求120分1.1建筑与外部环境60实地查看建筑和外围环境1.1.1建筑设计遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求。不宜建在地下室或半地下室。20不符合医院感染控制要求此项不得分，其它一项做不到扣5分。1.1.2周围环境清洁、无污染源，区域相对独立。位置宜临近手术室、产房和临床科室。集中式消毒供应中心与手术室应有物品直接传递专用通道。20周围有污染源此项不得分，区域不独立扣10分，其它一项做不到扣5分。1.1.3建筑面积要适应医院规模、功能和未来发展规划，与床位之比达到0.71.01。20建筑面积每少20扣1分，不能满足需要不得分。1.2布局流程与内部环境60现场查看布局、设施1.2.1建有工作区域和辅助区域，区域之间应布局合理、划分明确、标识清楚。10一项做不到扣5分。1.2.2工作区域应达到： 有去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。设有无菌物品发放、清洁与污染物品接收通道或窗口。 各区之间划分明确，设有实际屏障，标志明显。室内光线充足、通风良好，温度、相对湿度及机械通风换气次数符合WS310.1-2009要求（见附录1）。 墙壁及天花板光滑无裂隙、不落尘，地面防滑、易清洗、耐腐蚀，地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地漏应采用防返溢式；污水应集中排放至医院污水处理系统。 去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区之间有洁、污物品传递通道，分别设有人员出入缓冲间（带）。物品传递应由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向应由洁到污。去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 缓冲间（带）应设非手触式洗手设施；检查包装及灭菌区的专用洁具间为封闭式设计；无菌物品存放区不应有洗手池、地漏。40三区划分不明确或无洁、污物品传递通道、无人员出入缓冲间各扣10分，物品传递有交叉和逆流扣20分，其它一项做不到扣5分。1.2.3辅助区域应达到： 有更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，功能满足工作需要。 辅助区域与工作区域无交叉，室内清洁、整齐。10与工作区域有交叉不得分，其它一项做不到扣5分。2.设备设施与耗材150分2.1设备、设施配置要求120现场查看2.1.1根据任务及工作量，合理配置清洗、消毒设备及配套设施，设备、设施应符合国家相关标准或规定，处于完备状态，满足工作需要。20配置不合理、不符合国家规定或未处于完备状态各扣10分。2.1.2去污区配置 应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、洗眼装置及相应清洗用品。 手术器械处理应配备机械清洗消毒设备。30处理手术器械没有配备清洗消毒机扣10分，其他设备缺一项或未满足工作需要扣5分。2.1.3检查、包装及灭菌区配置 应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备等。 灭菌设备应配备压力蒸汽灭菌器，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并有配套的辅助设施。40缺一项设备或未满足工作需要扣5分。2.1.4无菌物品存放区配置 应配备无菌物品卸载设备、无菌物品存放设施及运送器具等，运送器具应全密封。30缺一项设备或未满足工作需要扣5分。2.2耗材要求30现场检查、查看有关证件2.2.1清洁剂：根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂，要符合国家相关标准和规定。2.2.2消毒剂：选择已取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。30一项做不到扣5分。2.2.3洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应；灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水；自来水水质、纯化水电导率应符合WS310.1-2009标准要求。2.2.4润滑剂：应选择水溶性、与人体组织有较好相容性的润滑剂。2.2.5包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品应为非漂白织物，包布除四周外不应有缝线；初次使用前应高温洗涤、脱脂去浆、去色，并有使用次数记录。2.2.6消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件。3.综合管理230分3.1人员配备50查看花名册、相关证书和健康档案3.1.1医院根据工作量及岗位需要配备工作人员，人员相对固定，总数与床位之比应达到23：100；护士数占科室总人数的60%以上。20人员总数每少一人扣1分，其它一项做不到扣5分。3.1.2根据工作需要配备护士长12人，要有供应室一年以上工作经历，具备大专以上学历、主管护师以上职称。护士必须持有执业证书并注册，消毒员必须持有有效的压力容器上岗证书。20一项做不到扣5分，发现一人无证上岗扣10分。3.1.3工作人员身体健康，定期进行健康体检，处于活动期传染病人员不得在供应室工作。10一项做不到扣5分。3.2管理体制80现场检查、查看相关资料和记录3.2.1应采取集中管理的方式，在主管院长和相关职能部门的领导下，承担各部门所有重复使用的诊疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、灭菌以及无菌物品的供应工作。外来医疗器械应由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌。20一项做不到扣5分。未采取集中管理方式扣10分。3.2.2护理管理部门对CSSD（室）管理和工作质量进行指导和监督，有完善的质量控制标准，定期进行检查与评价。10一项做不到扣5分。3.2.3医院感染管理部门应对CSSD（室）的清洗、消毒、灭菌和监测进行指导和监督，对灭菌效果定期进行监测；对发生可疑医疗器械所致的医源性感染事件，要组织、协调CSSD（室）和相关部门进行调查分析，提出改进措施。20未定期监测扣10分，其它一项做不到扣5分。3.2.4后勤管理部门应定期对CSSD（室）的所有设备进行检修、更新，保证其正常运转；对 水、电、气设施与管道进行维护和检修，保证日常工作需要；对CSSD（室）所使用的各类数字仪表如压力表、安全阀定期进行校验，并记录备案。20一项做不到扣5分。3.2.5CSSD（室）应对医院感染、后勤等管理部门工作执行情况进行监督并有记录。10一项做不到扣5分。3.3管理要求60查看资料、现场考核3.3.1要建立健全岗位职责、操作规程和各项规章制度，内容应具体适用，可操作性强，工作人员应当知晓并遵照执行。岗位职责：应有回收、分类、清洗、检查包装、压力容器操作、无菌物品存放、下收下送等各岗位职责。操作规程：应有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等工作流程，仪器、设备使用等操作规程。规章制度：应有供应室工作制度、消毒隔离制度、质量管理制度、质量管理追溯制度（含召回制度）、监测制度、设备管理制度、器械管理制度（包括精密、外来医疗器械）、职业安全防护管理制度等。30缺一项扣3分，内容不适用扣2分，有一人不知晓或不落实扣5分3.3.2有停水、停电、停气、泛水、火灾、重大疫情等应急预案或应急处理程序，对工作人员应有定期培训和演练，做到人人熟悉和掌握。10缺一项扣3分，内容不适用扣2分；其它一项做不到扣5分。3.3.3建立质量管理组织和完善的质量标准，落实持续改进，并有记录。10一项做不到扣5分。3.3.4定期征求临床科室对灭菌物品供应的意见，及时掌握各种专用器械、用品的结构、材质特点和处理要求，保证物品供应安全。10一项做不到扣5分。3.4业务技术管理40查看资料、现场考核3.4.1制定培训计划，定期对工作人员进行岗位培训和考核，达到人人熟练掌握基本专业知识和技术，培训与考核结果有记录。 培训和应掌握的内容：各类诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌的知识与技能。相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。职业安全防护原则和方法。医院感染预防与控制的相关知识。20现场考核， 一人不掌握扣10分，其它一项做不到扣5分。3.4.2严格执行继续教育制度，根据专业进展，适时开展培训，更新知识。消毒员要进行省或市级压力容器操作等专业知识培训。护士长应每年至少参加一次医院消毒供应、医院感染与控制方面管理知识的培训，掌握国家法律法规，熟悉本专业知识与技术，培训结果有记录。20一项做不到扣5分。4.质量管理350分4.1防护着装要求20现场查看、询问4.1.1不同区域人员防护着装应达到WS310.2-2009的要求（见附录2）。10一人未按规定着装扣5分。4.1.2需要配备的主要防护用品包括：圆帽、口罩、隔离衣、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配备洗眼装置。10物品配备少一项扣2分。4.2去污区诊疗器械、器具、物品处理110现场查看、询问4.2.1回收 所有回收物品由CSSD（室）直接置于封闭容器集中回收处理，不在诊疗场所清点，采用封闭方式载运，避免反复装卸。 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的物品应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，单独回收处理。 回收工具定点存放，每次使用后要清洗、消毒、干燥备用。20回收工具不符合要求或未按要求处理、特殊感染物品未按规定处理一项扣10分，其它一项做不到扣5分。4.2.2分类 对回收的器械、器具和物品进行清点、核查。 应根据器械、物品材质、精密程度进行分类。10一项做不到扣5分。4.2.3清洗 常规器械采用机械清洗；精密、复杂器械采用手工清洗，有机物污染较重的器械采用手工清洗进行初步处理。 要按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗的步骤进行清洗。管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗，精密仪器的清洗应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。30一项做不到扣10分，清洗后的器械一件不清洁扣20分。4.2.4消毒 清洗后的物品应进行消毒处理，首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水（符合WS310.2-2009附录C要求）或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。湿热消毒的温度与时间应达到WS310.2-2009要求（见附录3）。 应监测、记录或打印每次消毒的温度、时间或A0值，并存档。 消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应90，时间5min，或A03000。20达不到消毒要求扣10分，其它一项做不到扣5分。4.2.5干燥 首选干燥设备进行干燥处理，应根据器械的材质选择适宜的干燥温度，如金属类干燥温度7090，塑胶类干燥温度6575。 无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。 穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。 不使用自然干燥方法。 30一项做不到扣5分，一件器械不符合要求扣10分。4.3检查、包装及灭菌区诊疗器械、器具、物品处理130现场查看、抽查4.3.1检查与保养 器械包装前对每件器械、器具和物品进行检查。一般器械采用目测方法，精密器械使用带光源放大镜进行检查，带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 清洗质量不合格应当重新处理；有锈迹应当除锈，器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。 器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑，功能完好，无损毁，配套使用；针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲、穿刺针配套；橡胶制品不粘连、不变形。 应使用润滑剂对器械进行保养，不应使用石蜡油等非水溶性的产品作润滑剂。30一项做不到扣5分，有一件器械清洗质量不合格或功能缺失扣10分。4.3.2包装 器械与敷料应分室包装。 手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装，采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣；有盖的器皿应开盖，摞放时器皿间应用吸湿巾、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。 器械包重量不宜超过7Kg，敷料包重量不宜超过5Kg；下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过303025；预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过303050。 包装材料应符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装；纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。 包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品，灭菌包内还应放置包内化学指示物（如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不必放置包外灭菌化学指示物）。 闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封条宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5，热封机每日使用前检查参数的准确性和闭合完好性。硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。 灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者姓名或编号等内容。40未分室包装扣10分，其它一项做不到扣5分。4.3.3装载 使用专用灭菌架或篮筐装载待灭菌物品，灭菌包之间留有间隙。 宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。 材质不同时纺织类物品应放置于上层、竖放，金属类器械放置于下层。 手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放；包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放。 下排气压力蒸汽灭菌器中，大包摆放于上层，小包摆放于下层。 下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%，预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积10%和5%。30一项做不到扣5分。4.3.4灭菌灭菌前应检查待灭菌包外标识内容以及注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期，标识应具有追溯性。 根据灭菌物品材质选择合适的灭菌方法，操作方法及注意事项按照WS310.2-2009的要求。 设备运行前进行安全检查，灭菌过程及时观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。 快速压力蒸汽、干热、低温灭菌按照WS310.2-2009要求进行。30一项做不到扣10分。4.4无菌物品存放区管理90现场查看4.4.1卸载 卸载灭菌后物品应先进行洗手或手消毒 从压力蒸汽灭菌器中卸载物品冷却时间应30min，且温度降至室温时方可进行卸载。 每批次均应确认灭菌过程合格、包外、包内化学指示物合格，检查有无湿包现象。当无菌包掉落地上或误放不洁处应视为被污染，应当重新处理。20一项做不到扣5分。4.4.2存放 存放区要有专人管理。灭菌后物品应分类、分架存放，位置固定，标识清楚；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 存放架或柜距地面高度20cm、离墙5cm、距天花板50cm。 使用纺织品材料包装的无菌物品在环境温度达到24、湿度30 min8010 min70100 min