预防接种告知书.doc

卡介苗接种告知书
卡介苗 (BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核
儿童家长或监护人：您好：
根据《传染病防治法》、《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后 24小时内接种卡介苗。请您了解疫苗的相关内容
结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染所致的传染病。全身各个脏器均可感染，以肺结核为多见。小儿患病在早期常没有明显的症状。部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。
一、接种禁忌症：1、免疫缺陷病，或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新生儿。3、发热、腹泻，凡患有结核病、急性传染病，心、肝、肾等慢性疾病，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者。
二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
三、接种后可能出现的反应
1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。注射后2周左右可会出现红肿和硬块，逐渐形成白色的小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕，整个反应时间持续2～3个月，禁止热敷、挤压和包扎。
2、如接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况，请及时和医生取得联系，进行及时处理，以免延误。
四、接种效果： 新生儿出生后24小时内接种卡介苗，可提高儿童对结核病的抵抗力，降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：卡介苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
备注：请家长或监护人及时到居住所在地乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子21岁.
一式两份：家长、接种单位各一份
告知书由接种单位保存2年

乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗——预防乙型肝炎
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。您的孩子在：0天（出生）、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。请您了解疫苗的相关内容
乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体重（＜2500g）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。
二、接种注意事项
1、接种程序：0、1、6月龄
2、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。
3、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。
四、接种效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长或监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：乙肝疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
备注：请家长或监护人及时到居住所在地的乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。切记！接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备，保存至孩子21岁。

告知书由接种单位保存2年

脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎疫苗（OPV）——预防小儿麻痹症
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后2、3、4月龄、4周岁要接种脊髓灰质炎疫苗。请您了解疫苗的相关内容
脊髓灰质炎（Poliomyelitis）  是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。
一、接种禁忌症：有免疫缺陷症禁服，在接受免疫抑制剂治疗期间禁服；对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗；凡发热、腹泻(1日大便超过4次)、急性传染病者忌服。
二、接种注意事项：
服脊髓灰质炎疫苗（俗称糖丸）前后半小时内不要哺乳或喂食热食物。糖丸疫苗要用冷开水送服，并应在现场由接种人员观察下服用。如小孩吐出或部分吐出，需进行补服1粒。接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
三、接种后可能出现的反应
仅少数人会出现发热、恶心、呕吐、皮疹等轻微反应。只有极少数婴幼儿服用脊髓灰质炎疫苗后发生一过性腹泻，可不治自愈。在极少数婴幼儿中，服用脊髓灰质炎疫苗后，有可能发生急性迟缓性麻痹症状即脊灰疫苗相关病例（VAPP），发生率约1/300万－1/500万。
四、接种效果：3次服苗后,保护率可达 90% 以上。血清中3型抗体阳性率可达 95% 以上。同时抗体可阻止野病毒在肠道生存。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：脊髓灰质炎疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
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告知书由接种单位保存2年

百白破三联疫苗接种告知书
百白破疫苗 (DPT)——预防百日咳、白喉、破伤风
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后3、4、5月龄、18-24月龄接种百白破三联疫苗，请您了解疫苗的相关内容
百日咳（Pertussis）是由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病。本病通过飞沫传播，传染性极强。可并发肺炎和脑炎，是导致婴儿死亡的主要原因。白喉（Diphtheria）  是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为白喉杆菌外毒素引起的中毒症状，是对儿童健康威胁极大的传染病。破伤风（Tetanus）  是由破伤风杆菌感染创伤部位引起的疾病。破伤风杆菌侵入伤口，引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡，具有较高的病死率。
一、疫苗种类：1、全细胞百白破疫苗     2、无细胞百白破疫苗
二、接种禁忌症：注射第一针后出现高热、惊厥等异常情况。有癫痫、神经系统疾患者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。发热者暂缓注射。儿童免疫制剂，成人禁用。
三、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
四、接种后可能出现的反应：局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、头痛等。一般不需特殊处理即自行消退。偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿，无菌性化脓等，若局部或全身反应较重，应及时到医院进行诊治。无细胞百白破疫苗副反应发生率明显低于全细胞百白破疫苗。
五、接种效果：全程接种全细胞百白破疫苗后，血清抗体凝集效价保护水平可达到80%～90%。无细胞百白破疫苗可达到90%以上。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的疫苗是：1、全细胞百白破疫苗  2、无细胞百白破疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

白破二联疫苗接种告知书
白破疫苗 (DPT)——预防白喉、破伤风
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子现已满6周岁，现接种白破二联疫苗，请您了解疫苗的相关内容
白喉（Diphtheria）  是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为白喉杆菌外毒素引起的中毒症状，是对儿童健康威胁极大的传染病。破伤风（Tetanus）  是由破伤风杆菌感染创伤部位引起的疾病。破伤风杆菌侵入伤口，引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡，具有较高的病死率。
一、疫苗种类：白破二联疫苗    
二、接种禁忌症：有癫痫、神经系统疾患者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。发热者暂缓注射。儿童免疫制剂，成人禁用。
三、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
四、接种后可能出现的反应：局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、头痛等。一般不需特殊处理即自行消退。偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿，无菌性化脓等，若局部或全身反应较重，应及时到医院进行诊治。无细胞百白破疫苗副反应发生率明显低于全细胞百白破疫苗。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的疫苗是：白破二联疫苗，您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

麻疹疫苗接种告知书
麻 疹 疫 苗——预防麻疹
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后8月龄接种麻疹疫苗，请您了解疫苗的相关内容
麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎等。传染性很强，好发于儿童。
一、接种禁忌症：发热者暂缓注射。对药物、血清等有过敏者〈特别是有鸡蛋过敏者〉。急性传染病病人（包括恢复期）、器质性疾病患者（如严重先天性心脏病、血液病、肝肾疾病等）。先天性免疫缺陷者及正在使用肾上腺皮质激素等药物者。
二、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
3、衣服或纸尿裤应以柔软无刺激皮肤的为好，以免刺激皮肤诱发皮疹。
三、接种后可能出现的反应：有 5%～10% 的儿童于接种疫苗后6～12天可出现短暂的发热（不超过38.5℃）及一过性的皮疹和卡他症状，一般不影响食欲，持续时间不超过2天。偶尔发现稀疏皮疹，主要在躯干部，多于1～2天自行消失。
四、接种效果：全程接种后，血凝抑制抗体的阳转率可在 95% 以上。 
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满8月龄，本次接种的疫苗是：麻疹疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

乙脑疫苗预防接种告知书
乙 脑 疫 苗——预防流行性乙型脑炎
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后8月龄、2周岁接种乙脑疫苗疫苗，请您了解疫苗的相关内容
流行性乙型脑炎（Japanese B Encephalitis）  主要是蚊子传播的人畜共患的急性传染病。夏秋季为发病高峰季节。10岁以下儿童多见。本病常累及患儿的中枢神经系统。重度患者病死率高达10%以上，幸存者常有明显的后遗症。
一、接种禁忌症：有神经系统疾病、体质虚弱、有过敏体质的人和急、慢性疾病患者。有免疫缺陷、近期进行免疫抑制剂治疗者和孕妇不能接种。发热者暂缓注射。
二、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应
注射疫苗后，局部和全身反应均较轻微。个别人在注射部位可能有轻度疼痛、红肿，有的人会有低热。一般不需要处理，2～3天后会自行恢复。还有极少数人可能有皮疹，经对症治疗也会很快痊愈。
四、接种效果：乙脑减毒活疫苗经 1 针基础免疫后，中和抗体阳转率在80%以上。次年加强1针注射后中和抗体滴度上升明显，阳转率可达到 90% 以上，且可维持相当长的一段时间。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满8月龄、2周岁本次接种的是：乙脑减毒活疫苗第（ ）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
告知书由接种单位保存2年

甲型肝炎疫苗接种告知书
甲型肝炎疫苗——预防甲型肝炎
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子现已满18月龄接种甲型肝炎疫苗，请您了解疫苗的相关内容
甲型病毒性肝炎（Viral Hepatitis）  简称甲肝，是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的一种急性肠道传染病。主要是经粪-口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一种常见病、多发病，发病率高，病程长。甲肝病毒主要侵犯肝脏，临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。
一、接种禁忌症：身体不适、发热者应推迟接种。患有严重疾病者。原发性和获得性免疫缺陷者。接受免疫抑制治疗者。孕妇和已知对本疫苗任何一种成分过敏者。
二、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留观察30分钟，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应：局部副反应一般为疼痛，偶有红肿、硬结；极少数有头痛、发热、恶心等，持续时间不超过24小时，一般可自行缓解；出现过敏反应，应及时对症治疗。
四、接种效果：甲肝减毒活疫苗接种人体后1个月，抗体阳转率＞80%。接种后3～6个月抗体滴度达到高峰，抗体阳转率＞90%，接种疫苗后3年抗体阳性率仍达80%。甲肝灭活疫苗全程免疫后疫苗滴度高，保护性抗体期持续，可有效保护20年以上。 
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满18月龄本次接种的是：甲型肝炎疫苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

流脑多糖疫苗接种告知书
流脑多糖疫苗——预防流行性脑脊髓膜炎
儿童家长或监护人：您好：。
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子将在6-18月龄接种两剂次A群流脑疫苗，两针最少间隔3个月。3周岁、6周岁接种接种A+C群流脑疫苗，请您了解疫苗的相关内容
流行性脑脊髓膜炎（CerebraSpinal Meningitis,简称流脑）简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，常在冬春季节发病和流行，发病集中在儿童及青年，我国儿童病例占全部病例90%以上。临床以突起发热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜有瘀点、瘀斑及颈强直和败血症的表现为特点，发病率和死亡率较高。
一、疫苗种类：1、A群流脑疫苗：预防A菌群引起的流脑。2、A+C群流脑疫苗：预防A菌群及C菌群引起的流脑。
二、接种禁忌症：发热者暂缓注射。有过敏体质的人和急、慢性疾病患者。癫痫、癔症、抽搐、脑炎后遗症等神经系统疾患者。
三、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
四、接种后可能出现的反应：一般接种后，儿童及成人均会出现较轻微反应，局部有些红晕和压痛，24小时内会自行消退。偶尔有人出现短暂的发热，无需特殊处理。如发热超过 38 ℃以上者，可给予退热和对症处理。偶见有过敏反应。
五、接种效果：已证实 A 群和 C 群多糖疫苗对 2 岁以上儿童和成人有 85%～100% 的短期效果。而2岁以上儿童或成人，接种1剂A+C群多糖疫苗可提供至少 3 年的保护作用，但对＜2岁儿童，疫苗接种后头 2～3 年内，临床保护作用和特异性抗体水平迅速降低。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满（ ）月龄、（ ）周岁，本次接种的疫苗是：1、A群流脑疫苗、2、A+C群流脑疫苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
告知书由接种单位保存2年

麻腮风接种告知书
麻腮风疫苗（M-M-R）——预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子将在18-24月龄接种麻腮风疫苗。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、全身疲倦、咳嗽、畏光、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎、中耳炎等。流行性腮腺炎（Mumps）  是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，也可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统，严重可并发脑炎、睾丸炎等。风疹（Rubella）  是由风疹病毒引起急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征。
一、接种禁忌症：妊娠期、育龄期妇女在接种疫苗3个月内应避免妊娠。对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者。免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者。个人或家族有惊厥史和脑外伤史。
二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应：常见的接种反应是在注射部位出现短时间的烧灼感及刺痛，个别受种者可在接种疫苗5～12日出现发热（38.3℃或以上）或皮疹。罕见的接种反应包括一些轻度的局部反应，如红斑、硬结和触痛、喉痛及不适、恶心、呕吐、腹泻等，极其罕见的有过敏反应、一过性的关节炎和关节痛。
四、接种效果：免疫前血清抗体阴性的接种者，全程接种后麻疹抗体阳转率为98.0％，流行性腮腺炎抗体阳转率为96.1％，风疹抗体阳转率为99.3％。
 本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满（ ）月龄，本次接种的是：麻腮风疫苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

麻腮疫苗接种告知书
麻疹—腮腺炎二联疫苗〈 MM 〉——预防麻疹和流行性腮腺炎
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子将在18-24月龄接种麻腮疫苗
麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、全身疲倦、咳嗽、畏光、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎、中耳炎等。
流行性腮腺炎（Mumps）  是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼 吸道传染病，也可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统，严重可并发脑炎、睾丸炎等。
一、接种禁忌症：妊娠期的妇女。对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者。免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者。发热者、活动性结核、血液病、恶性肿瘤等急慢性疾病。
二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应：大多数接种后无任何反应，少数人可能会出现低热、偶有皮疹、瘙痒和紫癜和轻度淋巴结肿大等反应，但这些反应持续时间短暂，症状轻微，很快就会自行消退。
四、接种效果：全程接种后，麻疹血凝抑制抗体的阳转率可在95%以上。同时腮腺炎抗体阳转率也可达80%以上。
  本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现在已满（ ）月龄、本次接种的疫苗是：麻腮疫苗。确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

麻风二联疫苗接种告知书
麻疹—风疹二联疫苗（MR）——预防麻疹和风疹
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子将在8月龄接种麻风疫苗
麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、全身疲倦、咳嗽、畏光、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎、中耳炎等。
风疹（Rubella）  是由风疹病毒引起急性呼吸道传染病。临床症以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征。
一、接种禁忌症：妊娠期、育龄期妇女在接种疫苗3个月内应避免妊娠。对新霉素和鸡蛋有边敏史或类过敏反应者。严重急慢性疾病患者(发热者、活动性结核、血液病、恶性肿瘤等)。免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者。个人或家族有惊厥史和脑外伤史。
二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应：麻疹-风疹疫苗是一种安全的疫苗，大多数人接种后无局部反应。在6－11天内少数人会出现低热、皮疹、轻度淋巴结肿大，但很快就会消退。成年妇女偶见轻微关节痛，不需特殊处理，发热者可给予解热镇痛药。
四、接种效果：全程接种后,麻疹血凝抑制抗体的阳转率可在95%以上，风疹血凝抑制抗体阳转率可达95%～100%。
  本疫苗为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子现已满8月龄、本次接种的疫苗是：麻风疫苗。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一：同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日
二：暂缓接种：暂缓接种原因：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日
三：拒绝接种：
家长或监护人签字： 时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

预防接种告知书
b 型流感嗜血杆菌结合疫苗
儿童家长或监护人：您好：
b 型流感嗜血杆菌结合疫苗——预防由 b 型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染（脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、心包炎、会厌炎等Hib相关疾病）
b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细胞感染的主要致病菌，它主要感染5岁以下的儿童，经过鼻咽部和呼吸道分泌物的飞沫传播，引起脑膜炎、会厌炎、肺炎、关节炎、蜂窝组织炎、心包炎等多种表现形式。其中脑膜炎是最严重是表现，死亡率高，幸存者易留下神经系统后遗症，并且抗生素不能阻止后遗症的发生。
一、接种禁忌症：已知对本疫苗的某种成份过敏，尤其是对破伤风类毒素过敏者。对以前接种Hib疫苗后发生过敏反应者。发热者、急性疾病或慢性疾病活动期暂缓注射。
二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应：注射部位的局部疼痛、发红或炎症，通常这种局部反应是早期的、一过性的和轻微的，有时会观察到非典型的皮疹出现。全身症状发热（多在39℃以下），哭闹最为常见。极为少见的病例会出现下肢水肿，常伴随出现发绀或一过性紫癜，会在面颊或咽喉部位出现类风疹样皮疹、瘙痒和水肿。
四、接种效果：完成基础免疫后，几乎100%的婴儿可产生抗体反应。95%的婴儿达到了保护性抗体水平，临床效果估计为95%～100%。
  本疫苗为二类疫苗，自愿、自费接种。为了保证接种安全，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，确认受种者本次接种时身体健康并同意接种，请签名认可：
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
受种者姓名： 性别：男 女 出生时间： 年 月 日
一、 同意接种：
家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日

告知书由接种单位保存2年

水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗——预防水痘
儿童家长或监护人：您好：
水痘（Variceila） 是由于水痘－带状疱