诊断学pbl病案集.doc

1.病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
    患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
    既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
    查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
    化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)、诊断：   右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)
(二)，诊断依据：  1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)  2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)  3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)
二、鉴别诊断：5分  1．肺结核。(2分)  2．肺部炎性肿块。(1.5分)  3．肺良性肿瘤。(1.5分)

2病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
    患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
    既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
    体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
    化验：Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断       左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)
(二)诊断依据      1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)  2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)  3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)  2.肺脓肿。(1分)  3.肺癌。(1分)
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病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
    2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
    既往：无消化道疾病史。
    查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
    辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断      1．胃癌。(3分)  2．失血性贫血。(1分)
(二)诊断依据
 1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)  2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)
 3．上消化道造影所见。(1分)  4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．消化性溃疡。(2.5分)  2．胃炎。(2.5分)

4
病例摘要：  女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
    患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
    既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
    查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
    化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断     
 1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)
 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)  3．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
 1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)
 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)
    二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)
 3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．冠心病。(2分) 2．扩张性心肌病。(2分)  3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)

5病例摘要：  女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
    患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
    既往无结核及手术史。
    查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
    辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L
    x线腹平片：右上腹可见液气平面。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断  1. 肠梗阻(不全性)。(3分)  2.左半结肠癌可能性大。(2分)
(二)诊断依据
 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)  2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)
 3.腹平片可见液气平面，  提示肠梗阻。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.Corhn病。(2分)  2.乙状结肠扭转。(2分)  3.肠结核。(1分)

6病例摘要：
    女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。
    患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
    既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
    查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
    化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)
(二)诊断依据
 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)
 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)
 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。1分
二、鉴别诊断：5分
 1．下尿路感染。(2分)  2．肾、尿路结核。(2分) 3．慢性肾小球肾炎。(1分)

7病例摘要：
    男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
    3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
    既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
    查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
    化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-)
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)
(二)诊断依据   
 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)
 2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30／Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)
 3．链球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)  2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)
 3．IgA肾病。(1分)  4．急进性肾小球肾炎。(1分)
 5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)

8病例摘要：
    男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
    患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。
    既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包
    查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
    心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断      1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)  2.室性期前收缩。(1分)
 3.心功能1级。(0.5分)
(二)诊断依据    
 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)  2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)
 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.心绞痛。(2分)  3.夹层动脉瘤。(2分)  3.急性心包炎。(1分)

9女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。
    患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。
    既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。
    查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断       1．Graves病。(2分)  2．甲亢性心脏病。(2分)
(二)诊断依据    
 1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)
 2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分)
二、鉴别诊断： 1．继发甲亢。(2分)  2．单纯性甲状腺肿。(2分)  3．冠心病。(1分)

10病历摘要：
    女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。
    一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。
    既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。
    体检：T 37.5℃  P 79次/分   R 22次/分  BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。
    辅助检查：血常规：Hb l25g/L  WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
标准答案:
一、诊断依据：(8分)
(一)、诊断：   右上肺浸润性肺结核    (4分)
(二)、诊断依据：
 1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2分)
 2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2分)
二、鉴别诊断：5分  1.肺炎。(2分)  2.肺癌。(2分)  3.肺炎性假瘤。(1分)

11病例摘要：
    男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。
    患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2—3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。
    查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。
   化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L。尿粪常规正常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断  1. 支气管肺炎。(2分)  2. 心力衰竭。(2分)
(二)诊断依据      1．有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1分)
 2．查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。(2分)
 3．血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分      1．葡萄球菌肺炎。(2分)  2．病毒性肺炎。(2分)
 3．支原体肺炎。(1分)

12男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天
    患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。
    急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺(—)，腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。
    化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，粪便常规偶见WBC。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断  1．婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。(2分)  2．重度等张性脱水。(1分)
 3．代谢性酸中毒。(1分)
(二)诊断依据
 1．急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。(2分)  2．有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。(1分)  3．中—重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 。(1分)
二、鉴别诊断：5分  1．生理性腹泻。(2分)  2．细菌性痢疾。(1分)
 3．坏死性肠炎。(1分)  4．肠套叠。(1分)

13病例摘要：    
    男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时
    8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。
    既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。
    查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。
    化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断      1.胃溃疡，合并出血。(3分)  2.失血性贫血，休克早期。(1分)
(二)诊断依据    
 1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2分)  2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1分)
 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L(<120g/L)。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.胃癌。(2分)  2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分) 3.出血性胃炎。(1分)

14病例摘要：
    男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。 
    患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。
    既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
    查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。
    辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   急性阑尾炎。(2分)       化脓性。(2分)
(二)诊断依据
 1.转移性右下腹痛。(2分)  2.右下腹固定压痛。(1分)  3.发热，白细胞增高。 (1分)
二、鉴别诊断：5分  1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)  2．尿路结石感染。(2分)

15  女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。
    患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。
    既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
    查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   急性有机磷农药中毒    (4分)
(二)诊断依据  1．明确服药史，迅速神志不清。(2分)
 2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 (2分)
二、鉴别诊断：5分
 1．全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分)
 2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)  3．脑血管病。(1分)
三、进一步检查：4分  1．血胆碱酯酶活力测定。(2分)  2．血气分析。(1分)
 3．肝肾功能、血糖、血电解质。(1分)
四、治疗原则：3分  1．迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1分)
 2．特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分)
 3．对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1分)

15病例摘要：
    女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．
    患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
    既往无心肺疾患，无肝胆病史。
    查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
    辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   急性胆囊炎。(5分)
(二)诊断依据  1．发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1分)
 2．右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。(1分)
 3．WBC上升，中性粒细胞增高。(1分)
二、鉴别诊断：1．胃扩张，胃炎或穿孔。(2分)2．肝脓肿。(2分)3．急性胰腺炎。(1分)

16［病例摘要］
　　女性，60岁，上腹痛2天
　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性重症胰腺炎
　(二)诊断依据
　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
　　4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
　　1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　3.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作

17［病例摘要］
　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常
　　实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
　(二)诊断依据
　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
　　3.有胆囊结石病史
　　4.实验室检查有轻度黄疸所见
　　5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
18
［病例摘要］
　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
　　查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
　　辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
　(二)诊断依据
　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降
　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
二、鉴别诊断(5分)
　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
19［病例摘要］
　　女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
　　既往体健，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
　　辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 结肠癌
　(二)诊断依据
　　1.排便习惯改变，便次增加　2.暗红色血便，便潜血(+)　3.右下腹肿块　4.伴消瘦、乏力
20［病例摘要］
　　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
　(二)诊断依据
　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
　　3.有腹部手术史　　4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
21［病例摘要］
　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
　　化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)
　(二)诊断依据
　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)
　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性坏死性肠炎　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠　　3.高热惊厥

消化性溃疡—十二指肠溃疡
【主诉】
间断上腹痛5年、加重l周
【病例摘要】
男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。
【既往史】
既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。
【查体】
T36.7℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl20