小儿惊厥的原因及处理.doc

小儿惊厥的常见原因及处理 惊厥（convulsion）俗称抽筋、抽风、 惊风，是指由于 大脑运动神经元异常放电导致的局部或全身肌肉的抽动，常伴有不同程度的意识障碍。是发生在小儿的最 常见危急重症之一，占小儿科急诊的 0 一 0，在 一般小儿中发生率为5 -0，比成人高1一 1 倍。小儿的好发年龄为 个月至岁，其中0发生于个月至 岁。 惊厥发生的根本基础是脑内神经元异常过度放电。神经元异常放电的扩散途径和范围不同， 导致临 床上出 现各种不同的表现。常见的主要有以下三种方 式：（1）异常放电局限于该神经元群之内，临床表现为局 限 性发作。（2）传至附近皮质导致全身性发作。（3）传播到全脑， 波及两半球及皮质下， 产生意识丧失。 小儿神经系统发育尚不完善， 对皮质下的抑制作 用较差， 神经髓鞘形成不良， 一个较弱的刺激也可能在 大脑引起强烈的兴奋与扩散， 导致神经细胞的突然异 常放电， 发生惊厥。如在发热时就容易产生惊厥。惊 厥影响小儿大脑的发育， 1次惊厥对近记忆的一过性 影响与脑震荡所致的损伤相当， 而惊厥持续状态可产 生严重不可逆脑损害。小儿惊厥0分钟以上就可以 产生神经元缺血病变， 而成人惊厥超过 小时才发生此改变。大部分惊厥患儿的共同表现： 眼凝视、 面色苍白、 四肢伸直、 唇紫钳、 口 呼吸暂停。持 续时间大多持续几秒或几分钟， 严重的可持续数十分 钟或反复发作。抽搐停止后大多人睡。 有几种较为特殊、 常见的小儿惊厥的形式应该加 以注意： 新生儿惊厥： 发生于年龄小于 的新生儿， 症 状很不典型， 表现为一侧或双侧上肢、 可以 下胶突然屈 曲一下或几下， 也可以表现为细微的发作， 口角抽 如 动、 双眼凝视， 或四肢的“ 划船样动作” 由于持续时间 ， 可以 很短（ 仅仅几秒钟）不容易被发现， ， 需反复仔细 观察。新生儿在有其他疾病时突然或频繁出现的呼吸 暂停、 唇紫给常常是发现惊厥的重要线索。 口 高热惊厥（ ， ： 是发生在小 ） 儿的最常见的一种惊厥， 在我国儿童中的发病率为 占 ， 岁以下儿童惊厥的。高热惊厥可以 分为单纯性高热惊厥、 复杂性高热惊厥两种类型， 详见表 。 临床表现大部分小儿惊厥患儿的共同表现是： 意识丧失、 双 惊厥持续状态： 惊厥发作持续 以上， 或两 次发作间歇期意识不能恢复称为惊厥持续状态。是小 儿惊厥的危重类型， 死亡率较高， 对大脑的损伤也较 重。由于抽搐时间过长， 可造成高热、 脑缺氧性损害、 脑水肿， 甚至形成脑疲， 还容易造成呼吸衰竭而死亡， 故小儿惊厥呈持续状态的时候应该紧急处理。 年 月 第 卷 增刊第 期 现 代 临 床 医 学 诊 断 该病应该从病史、 体格检查、 实验室检查、 特殊检表 查等方面综合分析。 单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥对比 单纯性高热惊厥 个月至 岁 特 点 复杂性高热惊厥 月， 或 岁 复杂 好发年龄 常见原因 发作时体温 持续时间 发作次数 发作表现 神经系统体征 脑电图 再发 预后 急性上感（ ） 可不发热或 仅有 次 全身强直 一 阵挛性发作前后均无异常 发作 周后正常 年发作频率 次 好 次以上 局限性， 两侧不对称 前后可有异常 周后异常 年发作频率 次 不好 实验室检查： 三大常规（ 尿、 ： 血、 粪） 白细胞数 显著增高， 中性粒细胞比例增高， 提示细菌性感染。嗜 酸性粒细胞显著增高， 提示脑寄生虫病。对突起高热 惊厥伴有中毒症状的患儿， 用冷盐水灌肠取粪便镜检， 是诊断中毒性痢疾必不可少的步骤。婴幼儿期发生高 热惊厥， 如找不到任何特殊表现时， 应做尿常规排除泌 尿道感染。 血液生化检验： 怀疑水电 解质紊乱者， 查 血钙、 血钠、 血镁。原因不明者， 还需要进行血糖、 血肌 、 尿素氮、 血氨以及代谢方面的检查。脑脊液检 查： 为创伤性检查手段， 考虑单纯性高热惊厥首次发作 者， 腰穿可不作为常规检查。怀疑颅内感染者， 应在处 理颅内高压后进行腰穿查脑脊液常规、 生化、 涂片、 培 养。脑电图检查（ ）单纯型高热惊厥和神经系 ： 统体征阴性的复杂性高热惊厥， 发作后次日的 异 常可高达 一 故早期即进行 检查并没有 ， 太大的意义， 应该在发作后 周进行。另外还要注意， 预后、 神经损害的 低血糖和癫痛多见。学龄前期及学龄期（ 异常不能作为高热惊厥的治疗、 一 岁）以中 ： 毒性脑病、 感染、 颅内 癫痈、 中毒、 脑瘤和高血 判断依据。 检查有助于癫痈病的诊断， 对于癫痛 压脑病多见。 的诊断阳性率约 ， 阴性不能排除癫痛诊断。 超： 有助于脑室出 季节： 传染病有明显流行季节性， 夏秋季应注意 头颅 对前自未闭的婴儿适用， 菌痢、 乙型脑炎及其他肠道传染病， 冬春季应注意流脑 血、 脑积水的诊断。 头颅 、 核磁共振（ ）对于 ： 及其他呼吸道传染病。 低钙血症及一氧化碳中毒也多 单纯性高热惊厥的第 次和第 次发作， 没有必要行 该检查。对复杂性高热惊厥以及可能转变为癫痈者， 见于冬末春初。 体格检查： 惊厥发作时， 应注意观察抽搐为全 可在病情稳定后进行， 以避免漏诊脑部疾病伴发高热 和 检查。对颅脑 身性还是局限性、 是否对称、 有无定位体征、 惊厥持续 惊厥。惊厥的处理并不依赖 和 检查有助于诊断和定位。对 时间等。 惊厥停止后应注意观察意识状态、 瞳孔大 器质性病变者， 小、 对光反射、 面色、 呼吸、 脉搏、 肢体温度、 肌张力、 瘫 各种颅内炎症性疾病， 如脑炎、 脑膜炎、 脑膜脑炎行 可根据病人经济情 痪及病理反射、 脑膜刺激征。一般检查： 心律、 呼吸、 ， 检查的诊断价值仍有争议， 脉搏、 血压等生命体征， 注意检查营养状态、 发育情况、 况及家属意愿决定。 其他： 线片、 脑血管造影、 心 皮疹及疲点， 婴幼儿应检查前囱张力、 颅缝、 局部感染 电图等检查应结合病史和体征等情况决定。灶。 病史： 现病史： 发生惊厥的可能诱因， 如发热、 脑疾患、 外伤及用药等； 详细询问惊厥的整个过程和表 现形式、 持续时间； 还应询问发病前精神状态、 神志、 有 无中毒症状等。过去史： 既往有无类似病史以及发 作过几次。出生史： 对新生儿和婴幼儿更重要， 因为 围生期异常容易导致神经系统损伤。家族史： 重点 了解家族中有无癫痈病、 高热惊厥史、 遗传和代谢性疾 病史等。 流行病学史： 居住地有无可致惊厥的流行 病、 传染病。 喂养史： 注意有无可致营养及维生素缺 乏的不当喂养。 不同年龄发生惊厥的原因不同。新生儿期 （ 以内） 以颅脑损伤（ ： 产伤） 窒息、 ， 、 颅内出 血、 脑发育畸形、 代谢紊乱和化脓性脑膜炎多见。婴 儿期（ 个月至 ： 岁） 以低钙血症、 高热惊厥、 脑发育 畸形、 脑损伤后遗症、 婴儿痉挛症、 脑膜炎多见。 幼 儿期（ 一 岁） 以高热惊厥、 ： 中毒性脑病、 颅内感染、 现 代 临 床 医 学 年 月 第 卷 增刊第 期 乏、 维生素 缺乏； 其中维生素 缺乏手足搐溺症即 询楼病所致的惊厥较为常见， 该病主要注意小儿年龄 特点、 喂养、 维生素 补充、 阳光照射是否充分等情况， 患儿通常都有询楼病体征。维生素 缺乏主要发生于 月以内的母乳喂养小婴儿， 尤其是新生儿 ， 在腹泻、 长 期使用抗生素、 禁食等情况下出现急性颅内出血引起 当小儿反复惊厥各种原因都不 热性惊厥： 在接诊家长反映小儿“ 抽筋”或观察到 惊厥。代谢性疾病： ， 应该进行代谢性疾病的检查。 内脏疾病 刁 有抽搐表现时， 首先要弄清楚是否伴有发热（ 肛温办 能解释时， 先天性心脏病、 一 阿 斯综合征、 高血压脑病、 尿毒 ） 于小儿发热性疾病通常是由 。由 感染引起， 导致小 并发： 原发的以惊厥为主要表现的并不多见， 内脏器官 儿惊厥的 感染可以 从颅内 感染和非颅内 感染两方面来分 症等， 析。 颅内 感染： 最常见的是化脓性脑膜炎、 病毒性脑炎、 的病变导致的症状是主要的诊断线索。中毒： 药物 脑脓肿。 感染一那 颅内 嘟会有精 神差、 呕吐等症状， （ 头痛、 氨茶碱、 异烟麟）食物（ 、 杏仁、 白果、 河豚、 毒覃、 发芽 、 农药（ 有机磷类： 敌敌畏、 敌百虫 ， 有机 体检有脑膜刺激征、 病理征阳 脑脊液检查异常， 性， 或头颅 马铃薯）蛇毒、 六六六等） 鼠药（ 强）其他（ 、 毒鼠 、 如一氧化 异常。 非颅内 感染二 勺 来说， 对刁 最常见的是上呼吸 氯类： 、 道感染， 也是导致热性惊厥最常见的 原因。 小儿有感冒 者 碳、 汽油） 等。 总之， 小儿惊厥原因很多， 需要认真分析和判断， 接触史， 现流 咳 发热等 出 涕、 嗽、 上感症状， 有咽红、 扁桃体 肿大、 呼吸音 等体征， 神经系统无异常， 发热至高峰 尤其是进行病因学的分析， 当 找到正确的原因， 是正确处 时（ 一般在 以 出现抽搐， 初步诊断为 理的基础。 体温 上） 可以 疗 高热惊厥。 但是还需要进一步观察， 因为感染早期症状无 治 特异性， 有些病儿随后会表现出其他系统的症状和体征， 治疗原则： 维持生命体征、 迅速止惊、 治疗病因、 不注 意观察 就容易漏诊其他严重的 疾病， 如颅内 感染， 如 预防复发。 在发现小儿惊厥患儿时， 进行简单必 果高热不退 或反复 惊厥， 应该认真排除。消 则更 化道感染 治疗措施： 应该迅速进行处理， 关键是控制惊 引 发热也是导 起的 致热性惊厥的 重要原因， 尤其是夏秋季 要的检查和询问后， 防止颅内高压、 脑水肿， 随后再进行病因治疗。 有不洁饮食史的患儿出现突然发热、 惊厥时， 要高度警惕 厥， 中 毒性痢疾， 需灌肠大便检查， 及时诊断和治疗。轮状病 止惊、 控制抽搐： 为处理惊厥患儿的首要措施， 脑损害也越小。 毒感染所致的 秋季腹泻也是热性惊厥的 重要原因， 流行病 开始得越早越容易控制， 史、 腹泻水样便、 大便检验可以诊断。其他导致发热的小 物理方法： 按压人中穴， 可在家中或去医 儿常见疾病如川崎病、 传染性单核细胞增多症、 麻疹、 腮腺 院的途中施行。针刺疗法： 取人中、 合谷、 百会、 内 涌泉等穴位针刺。 一 未能止惊时应尽快药 炎、 伤寒、 水痘、 皮肤勃膜的 浓 性感染等在发热过程中 都 关、 物治疗。 可以出现高热惊厥。 无热惊厥： 有部分患儿“ 抽筋” 时并没有发热， 对 药物： 首选安定 （ 地西伴） 每次 ， 这部分患儿也可以从颅内和颅外原因来分析。 ?， 一 一 静脉推注， ? 速度 ， 一太 幼儿每次 颅内因素： 脑先天结构异常： 脑叶、 沟回、 脑 快可致呼吸抑制。婴儿最大剂量每次 ， 病因及鉴别诊断 由于可以导致大脑神经元异常放电的各种原因都 可以导致小儿惊厥， 所以“ 小儿惊厥” 并不是一个独立 的疾病， 而是有躯体抽动同时伴或不伴意识障碍的一 组疾病的总称， 同样的惊厥表现可能有不同的病因， 因 此小儿惊厥还必须进行病因学诊断， 这是正确处理的 关键。小儿惊厥常见的原因有： 乏手足搐溺症、 维生素 缺乏（ ： 脑型）维生素 缺 、 。 不超过， 较大儿童最大剂量每次 。该药起 常： 癫痛、 婴儿痉挛症、 脑的各种退行性变。对初次发 效快， 不易积蓄， 一 起效， 必要时 可重复 作的小儿无热惊厥怀疑癫痈者， 应该继续随访脑电图。 一次。 可用 一 次。如果无法静脉用药， 可使用 一 一 每次不超 （ 各种脑损伤： 外伤、 产伤等所致的颅内出血、 脑血管 安定溶液直肠给药每次 ? 破裂， 各种生化损伤如缺血缺氧性脑病、 窒息性脑损 过） 。具体方法为： 塑料注射器插人直肠腔 害、 胆红素脑病等。占位性病变： 肿瘤、 囊肿、 血肿、 内 一 ， 缓慢推注， 左右起效。安定溶液可不 经稀释， 用任何溶液稀释均产生浑浊， 但不降低效价。 脑积水等， 必须借助头颅 ， 超等明 确。 氯 颅外因素： 水电解质紊乱： 低钙、 低镁、 低钠、 近 年 提 出 劳 拉 西 洋 （ 经 安 定 ）每 次 血管发育畸形， 脑发育不全、 小头畸形等。 脑功能异高钠、 水中毒、 碱中毒、 低血糖等； 其中最常见的是低钙 惊厥。在患儿有腹泻、 呕吐、 脱水、 大量补液、 长期发热 等情况下应该优先考虑。维生素缺乏： 维生素 缺 ” ） 或氯硝安定每次 （ ， ? 一 一 速度 苯妥英 ， ?一 。 钠 （大 仑 丁 ） ” 速 度 为 ， 年 月 现 代 临 床 医 学 第 卷 增刊第 期 有第 次惊厥， 有 约 次或 次以上的复发。 ， 心电监护下静注， 生效。 。 年内， 发生在 年内， 苯巴比 妥钠（ 鲁米钠） ： 静注， ， 生 再发均发生于首次发作后 效， 可重复。水合氯醛： 保留灌肠， 每次 一 ? 一 必要时 可重复 ， 一次。 氯 丙嗦： 肌注每次 ?可配合等量异丙嗦以 一 一 ，增强疗效。 副醛： 在上述药物无效时可用。注意 大腿外侧肌注， 生效。还可与花生油 ： 混合 发生在 年半内， 发生在 年内， 发生在 个月内。影响再发的因素： 首发年龄 个月； 首次发作为复杂型惊厥； 家族中有癫痈病史或高热 惊厥史。高热惊厥患儿一般预后良 但与一般人群 好， 癫痈发生率为 具备 一 ， 项者发生率为 ， 具备 项者发生率达， 显著高于一般人群的癫痈发生率（ 一 ） 。 高热惊厥的药物预防： 前尚未取得一致意 目 见。有 种方法可供选择。短程安定预防惊厥： 大 部分学者认同这个方案。但 目前在剂量、 病人选择方 面还有争议。对于反复发作的复杂性高热惊厥、 高度 倾向癫痛者， 出现发热给予退热剂降温的同时， 可以使 项者 该药 肺 从 排泄， 有肺炎时慎用。 一 一 相比癫痈发生率较高。复杂型高热惊厥中具备 ? ， 灌肠， 依年龄每岁给， 每次 ， 起效。 全身麻醉： 硫喷妥钠需要在心电监护和插管情况下施行。中医中药止惊： 鼻饲安宫牛黄散、 盐蛇散。 一般处理： 保持安静， 尽量避免不必要地刺 激患儿。 保持气道通畅： 取平卧位， 解开颈部衣扣和 腰带， 头偏向 一侧， 清除口 鼻中分泌物及呕吐物， 避免吸人窒息。面罩或鼻管吸氧， 建立静脉通道。有 发热者采取降温措施， 可用退热药物或温水擦浴。 厥时将纱布包裹的压舌板或开口 凉 器放于患儿上下门 齿间， 以防止舌咬伤， 并要有专人守护， 防止坠床及碰 伤。安慰家属。 用安定每次 ? ， 使用 次即可。 持 续 性抗惊厥治疗： 鲁米钠 ?一? 一 或丙 一 ， 戊酸 ? 钠 ? 连用 上。 ， 年以 该方 法已 经有 年的历史， 现认为仅能减少高热惊厥的发 惊厥持续状态的处理： 原则是尽快止惊， 防止 作频率， 不能减少癫痛的发生率。该方法不能用于单 脑水肿加重， 维持生命体征， 寻找病因。 止惊的药物处 纯型高热惊厥患儿， 只能用于某些复杂型高热惊厥发 理同上所述。防止脑水肿可以使用： 甘露醇每 作时体温逐次下降或转为无热惊厥、 常呈局灶性发作、 次 ?， 一 ， ， 一 一 一 静 首次高热惊厥发作时的年龄大于 岁且有癫痈家族 （ ? ） 极有可能转成癫痈的患儿。非抗惊厥治疗： 即在 滴。 地塞 每次 一 ? ， 史、 米松 一 一 静 ， 不给任何抗惊厥药物。由于 目 滴， 或氢化可的松 一 ? ， 一 静滴。甘 发热时仅仅给退热剂， ， 露醇与糖皮质激素联用可以增强效果。速尿每次 前所有的预防治疗并不能从根本上减少癫痈的发生 故这个疗法的好处是降低由于发热导致惊厥的可 ? ，处 轻 脱 状 补 量 率， 一 一使 于 度 水 态。 液 为 减少不适当用药带来的潜在风险。同时， 对家属 ? 有高热应该积极降 避免脑 能性， 一 ? 。 温， 组织损伤加重。 的安慰作用最好。但是预防性的运用退热药物， 也并 病因治疗： 惊厥控制后， 针对原发病， 进行继续 不能减少发生惊厥的可能性。 的相关治疗。尤其应该注意可以有效治疗和控制的疾 健康教育 病， 如各种感染性疾病（ 上呼吸道感染、 脑炎、 脑膜炎、 发生小儿惊厥对家属是一次打击。国外调查， 在 各种传染病）癫痈、 、 脑病、 颅内占位、 颅内出血等。对 小儿发生高热惊厥时， 的家长对这个病没有认 于电解质紊乱、 维生素缺乏及时纠正。对于暂时无法 识， 的家长在送往医院的过程中没有采取任何 明确病因的也应该在控制惊厥的基础上随访跟踪。 措施。惊厥对家长的情绪影响也很大， 的家长担 预 防 心孩子 会死亡， 出现失 眠 （ 、 欲减退 而 食 ） 病因预防： 由于可以引起小儿惊厥的原因较多， （ ）哭泣（ ， 的家长把后来小儿出现 、 ） 故应该结合小儿发育、 营养、 体质进行综合预防。小儿 的发热看成是非常可怕的事情。家长中有”的人 感染性疾病是最常见的惊厥原因， 故加强营养、 体育锻 不知道高热可致惊厥， 仅的家庭备有体温计， 炼、 预防接种、 减少感染机会是防止出现惊厥的根本措 的人知道正常的体温范围， 的人懂得正确的测 施。 量方法。国内的调查也显示， 家长对该病的了解在复 发和无复发的病人中有差异。由此可见， 对家长加强 惊厥复发的预防 健康教育， 使他们对小儿惊厥有正确的认识和理解， 建 小儿癫痛： 按照癫痛病的 治疗方案正规治疗。 高热惊厥： 首次发作后，年内复发的可能性为 立对该病原因的理解、 预后和预防的知识， 减少恐惧， 。在高热惊厥患儿中， 有第 次惊厥。其中 对家庭和社会都有积极的意义。