三级综合医院现场评审方法(第四章)--61-90.doc

评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核

【A】符合'B',并

甲级病历率≥90%,
无丙级病历。

所有抽查病历的结果

4．5．7．4
【C】

对各临床科室出院患
者平均住院日有明确
的要求。（★）
1.对各临床科室出
院患者平均住院日
有明确的要求。
医院对科室的明确的医疗质量
与安全指标，包括：平均住院
日、住院重点疾病的总例数、
死亡例数、两周与一个月内再
住院、非预期手术例数等；患
者安全类指标；单病种质量监
测指标；合理用药监测指标；
医院感染控制质量监测指标。

2.有缩短平均住院
日的具体措施。
(1)有解决影响缩短
平均住院日的各个
瓶颈环节等候时间
的措施(如患者预约
检查、院内会诊、
检查结果、术前准
备等)。
(2)有提升医院信息
化建设,合理配置和
利用现有医疗资源

医疗管理部门负责
人、医疗主管院长
、医技科室主任、
临床科室主任，缩
短平均住院日的瓶
颈、医院信息化支
持、医疗资源配套
措施等。

3.应用“临床路径
”缩短患者平均住
院日。
临床路径和单病种质量管理监
测指标数据、季度总结分析，
包括且不限于评审标准第七章
有关单病种质量要求，以及病
种的平均住院日、诊疗效果、
30日内再住院率、再手术率、
并发症与合并症，相关医务人
员和患者的满意度，费用及成
本等卫生经济学指标，依从性

【B】符合'C',并

相关管理人员与医
师均知晓缩短平均
住院日的要求,并落
实各项措施。

医疗管理部门负责
人、医疗主管院长
、医技科室主任、
临床科室主任，缩
短平均住院日的瓶
颈、医院信息化支
持、医疗资源配套
措施等。

【A】符合'B',并

平均住院日达到控
制目标。
数据显示，近3年医院平均住
院日逐年缩短，在属地名列前

4．5．7．5
【C】

对住院时间超过30天
的患者进行管理与评
价。（★）
1.对住院时间超过
30天的患者进行管
理与评价有明确管
理规定。
医院规章制度中有住院时间超
过30天的患者管理与评价的规
定

2.科室将住院时间
超过30天的患者,作
大查房重点,有评价
分析记录。

10份住院日超过30
天的患者病历。

3.有主管部门监管
。

医疗管理部门负责
人，住院日超过30
天患者的管理。

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,有定期监管检
查,并有分析、反馈
和改进措施。

【A】符合'B',并

根据对超过30天住
院患者的分析持续
改进住院管理质量
数据显示，住院日超过30天患
者的管理持续改进有成效。

4.5．8对提供新生儿
住院诊疗的医院，应
当按照《新生儿病室
建设与管理指南（试
行）》的要求，建立
符合规范的新生儿病

4．5．8．1
【C】

新生儿病室符合规范
。
1.新生儿室建筑布
局符合医院感染防
控要求,做到洁污区
域分开,功能流程合
理。

新生儿室，建筑布
局、洁污区域分开
、功能流程合理；
一床一患，设备设
施配套齐全；手卫
生依从与设施。

2.新生儿病室床位
数满足患儿医疗救
治的需要,符合相关
规范,做到一床一患

3.新生儿病室设备
设施符合相关要求,
至少应当配备负压
吸引装置、新生儿
监护仪、吸氧装置
、氧浓度监护仪、
暖箱、辐射式抢救
台、蓝光治疗仪、
输液泵、静脉推注
泵、微量血糖仪、
新生儿专用复苏囊
与面罩、喉镜和气
管导管等基本设备,
配备吸氧浓度监护
仪和供新生儿使用

【B】符合'C',并

新生儿病室设施、
设备定期检查保养,
保持性能良好。
新生儿病室设施、设备定期检
查保养记录。

【A】符合'B',并

新生儿室建设与管
理符合规范要求,满
足诊疗需要。
数据显示，新生儿室建设与管
理符合规范要求,满足诊疗需
要。

4．5．8．2
【C】

医护人员配备符合要
求，人员梯队结构合
理。

1.医师人数与床位
数之比应不低于0.3∶1。

医院员工岗位名录

2.由具有3年以上新
生儿专业工作经验
并具备儿科副高以
上专业技术职务任
职资格的医师担任
医疗负责人。
新生儿室排班表

全院床位设置名录

3.护士人数与床位
数之比应不低于0.6∶1。

医院员工岗位名录

4.由具备主管护师
以上专业技术职务
任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。
新生儿室排班表

5.护士对新生儿的
护理实行责任制。

新生儿护士长，护
士调配、管理、资
格、培训与考核。

【B】符合'C',并

人员梯队结构合理
新生儿室排班表

【A】符合'B',并

有人员应急调配机
制,满足临床应急需
求。

新生儿护士长，护
士调配、管理、资
格、培训与考核。

4．5．8．3
【C】

新生儿室感染管理符
合规范。
1.有医院感染预防
与控制相关规章制
度和工作规范。
新生儿室的医院感染预防与控
制相关规章制度和流程。

2.工作流程符合医
院感染控制原则。

3.新生儿室医务人
员知晓上述制度、
规范和流程,并落实

新生儿室医务人
员，院感防控措施
。

4.严格执行手卫生
规范和无菌操作技
术。

新生儿室，建筑布
局、洁污区域分开
、功能流程合理；
一床一患，设备设
施配套齐全；手卫
生依从与设施。

5.每个房间内至少
设置1套洗手设施、
干手设施或干手物
品,洗手设施应当为
非手触式。

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,并有分析、反
馈和整改措施。

【A】符合'B',并

持续改进有效果。

4.6.1实行手术医师
资格准入制度和手术
分级授权管理制度，
有定期手术医师资格
和能力评价与再授权

4．6．1．1
【C】

有手术医师资格分级
授权管理制度与规范
性文件。
1.医院有手术医师
资格分级授权管理
制度与程序。
(1)手术分级授权管
理落实到每一位手
术医师。
(2)手术医师的手术
权限与其资格、能
力相符。
(3)手术医师知晓率
100%。

医师,手术医师资
格分级授权管理制
度与程序，手术医
师能力评价与再授
权的制度与程序。

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,根据监管情
况,对授权情况实施
动态管理。
主管部门对手术授权情况实施
动态管理及督导记录。

【A】符合'B',并

手术医师资格分级
授权管理执行良好,
无越级手术或未经
授权擅自开展手术
的案例。

首页信息与手术医
师授权信息比对，
无越级手术或未经
授权擅自开展手术
的案例。

4．6．1．2
【C】

有定期手术医师能力
评价与再授权的机制
。
1.医院有手术医师
能力评价与再授权
的制度与程序,并落
实。

医师,手术医师资
格分级授权管理制
度与程序，手术医
师能力评价与再授
权的制度与程序。

2.手术医师知晓率
100%。

现场访谈5位不同
级别手术医师，了
解医师对手术授权
制度及流程的知晓
情况

【B】符合'C',并

有手术医师定期业
务能力评价与再授
权的档案资料。
手术医师定期业务能力评价与
再授权的档案资料

【A】符合'B',并

公开手术医师权限,
及时更新相关信息

手术医师权限公开
及更新情况

4.6.2实行患者病情
评估与术前讨论制
度，遵循诊疗规范，
制定诊疗和手术方
案，依据患者病情变
化和再评估结果调整
诊疗方案，均应记录

4．6．2．1
【C】

有患者病情评估与术
前讨论制度。
1.有患者病情评估
制度,在术前完成病
史、体格检查、影
像与实验室资料等
综合评估。
患者病情评估管理制度、操作
规范与程序,至少包括:患者病
情评估的重点范围、评估人及
资质、评估标准与内容、时限
要求、记录文件格式等。

2.有术前讨论制度
。根据手术分级和
患者病情,确定参加
讨论人员及内容,内
容包括:(1)患者术
前病情评估的重点
范围。(2)手术风险
评估。(3)术前准备
。(4)临床诊断、拟
施行的手术方式、
手术风险与利弊。
(5)明确是否需要分
次完成手术等。

10份手术病历，术
前讨论，手术计
划，手术准备，手
术与麻醉知情选择
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。

3.对术前讨论有明
确的时限要求并记
录在病历中。

4.对相关岗位人员
进行培训。

【B】符合'C',并

主管部门对制度落
实情况定期检查,并
有分析、反馈和整
改措施。
主管部门对术前讨论、计划与
准备、知情同意、重大手术报
告审批、急诊手术管理、手术
记录与术后首次病程工作的督

【A】符合'B',并

术前讨论规范,记录
完整,有术前讨论质
量持续改进成效。

数据或实例显示，
术前讨论、计划与
准备、知情同意工
作持续改进有成效
。

4．6．2．2
【C】

根据临床诊断、病情
评估的结果与术前讨
论，制订手术治疗计
划或方案。
1.为每位手术患者
制订手术治疗计划
或方案。

10份手术病历，术
前讨论，手术计
划，手术准备，手
术与麻醉知情选择
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。

2.手术治疗计划记
录于病历中,包括术
前诊断、拟施行的
手术名称、可能出
现的问题与对策等
。

3.根据手术治疗计
划或方案进行手术
前的各项准备。

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,并有分析、反
馈和整改措施。
主管部门对术前讨论、计划与
准备、知情同意、重大手术报
告审批、急诊手术管理、手术
记录与术后首次病程工作的督

【A】符合'B',并

手术方案完善,术前
准备充分,有质量持
续改进成效。

数据或实例显示，
术前讨论、计划与
准备、知情同意工
作持续改进有成效
。

4.6.3患者手术前的
知情同意包括术前诊
断、手术目的和风险
、高值耗材的使用与
选择，以及其他可选
择的诊疗方法等。

4．6．3．1
【C】

在患者手术前履行知
情同意。
1.有落实患者知情
同意管理的相关制
度与程序。
(1)手术前谈话由手
术医师进行,知情同
意结果记录于病历
之中。
(2)手术前应向患者
或近亲属、授权委
托人充分说明手术
指征、手术风险与
利弊、高值耗材的
使用与选择、可能
的并发症及其他可
供选择的诊疗方法
等,并签署知情同意
书。
(3)肿瘤手术应以病
理诊断为决定手术
方式的依据。根据
术中冰冻病理诊断
结果需要调整手术
方式的,在手术前要
向患者、近亲属、
授权委托人充分说
明,征得患方同意并
签署知情同意书。
(4)手术前应向患者
、近亲属、授权委
托人充分说明使用
血与血制品的必要

10份手术病历，术
前讨论，手术计
划，手术准备，手
术与麻醉知情选择
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。

2.对术前履行知情
同意有明确的时限
要求,并记录。
查阅对术前知情同意告知与签
署有明确的时限要求

3.知情同意书应由
手术医师先签署,然
后由患者或近家属
、授权委托人签署
查阅规定,有知情同意书应由
手术医师先签署,然后由患者
或近家属、授权委托人签署。

手术室、麻醉科

4.对临床科室手术
医师进行相关教育
与培训。

访谈5名医师对手
术知情同意书签署
的培训与知晓情况

【B】符合'C',并

手术室、麻醉科；

1.针对患者采取通
俗易懂的方式,确保
知情同意的效果。

医务人员，模拟指
定手术与麻醉知情
选择同意。

2.主管部门履行监
管职责,并有分析、
反馈和整改措施。

【A】符合'B',并

1.患者及近亲属、
授权委托人对知情
同意内容充分理解
。

术后患者或近亲属
、授权委托人，手
术与麻醉知情选择
同意内容。

2.知情同意书签署
规范,内容完整,合
格率100%。

数据或实例显示，
术前讨论、计划与
准备、知情同意工
作持续改进有成效
。

4.6.4医院建立重大
手术报告审批制度，
有急诊手术管理措
施，保障急诊手术及
时与安全。

4．6．4．1
【C】

有重大手术报告审批
制度。
1.有重大手术(包括
急诊情况下)报告审
批管理的制度与流
程。
医院手术管理制度中有重大手
术(包括急诊情况下)报告审批
管理的制度与流程，包括需要
报告审批的手术目录。

2.有明确需要报告
审批的手术目录。
有明确需要报告审批的手术目
录与情形

3.对临床科室手术
医师进行相关教育
与培训。

医务人员，重大手
术(包括急诊情况
下)报告审批管理
的制度与流程；急
诊手术管理的相关
制度与流程。

4.相关人员知晓上
述制度与流程。

随机访谈5位手术
科室医师，调查对
重大手术审批制度
及流程的知晓情况

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,必要时参加术
前讨论。
主管部门对术前讨论、计划与
准备、知情同意、重大手术报
告审批、急诊手术管理、手术
记录与术后首次病程工作的督

【A】符合'B',并

审批资料完整,无违
规案例。

首页信息与重大手
术目录比对，无违
规的案例。

4．6．4．2
【C】

有急诊手术管理措
施，保障急诊手术及
时与安全。
1.有急诊手术管理
的相关制度与流程
。
医院手术管理制度中有急诊手
术管理的相关制度与流程，包
括绿色通道流的保障措施和协
调机制。

2.对相关人员进行
教育与培训。

医务人员，重大手
术(包括急诊情况
下)报告审批管理
的制度与流程；急
诊手术管理的相关
制度与流程。

3.相关人员知晓上
述制度和流程。

访谈急诊科医务人
员5名，考查其是
否熟悉急诊手术管
理制度与流程

【B】符合'C',并

1.有急诊手术绿色
通道的保障措施和
协调机制。
医院手术管理制度中有急诊手
术管理的相关制度与流程，包
括绿色通道流的保障措施和协
调机制。

2.主管部门履行监
管职责,并有分析、
反馈和整改措施。
主管部门对术前讨论、计划与
准备、知情同意、重大手术报
告审批、急诊手术管理、手术
记录与术后首次病程工作的督

【A】符合'B',并

多部门协调机制有
效,保障急诊手术及
时与安全。

10份急诊绿色通道
手术患者的病历。

4.6．5手术预防性抗
菌药物应用的选择与
使用时机符合规范。

4．6．5．1
【C】

有手术预防性抗菌药
物临床应用的制度。
1.根据《抗菌药物
临床应用指导原则
》,结合本院实际,
制定手术预防性抗
菌药物临床应用管
理的相关制度、规
本款见第四章第15节相关内容

2.对相关人员进行
培训。

3.相关人员知晓并
执行上述制度与规

【B】符合'C',并

1.Ⅰ类切口(手术时
间≤2小时)手术,预
防性抗菌药使用比
例≤30%。

2.主管部门履行监
管职责,并有分析、
反馈和整改措施。

【A】符合'B',并

手术预防性抗菌药
使用符合相关规范

4.6．6手术的全过程
情况和术后注意事项
及时、准确地记录在
病历中；手术的离体
组织必须做病理学检
查，明确术后诊断。

4．6．6．1
【C】

按照《病历书写基本
规范》完成手术记录
与术后首次病程记录
。
1.手术主刀医师在
术后24小时内完成
手术记录(特殊情况
下,由一助书写,主
刀签名)。

5份上一个工作日
手术患者的病历，
5份本工作日手术
患者的病历。

2.参加手术医师在
术后即时完成术后
首次病程记录。
医院规定参加手术医师在术后
即时完成术后首次病程记录。

3.相关人员知晓上
述规定。

访谈3-5个手术医
生，是否掌握手术
记录与术后首次病
程记录完成的时限
要求

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,并有分析、反
馈和整改措施。
主管部门对术前讨论、计划与
准备、知情同意、重大手术报
告审批、急诊手术管理、手术
记录与术后首次病程工作的督

【A】符合'B',并

手术记录和病程记
录及时、完整,合格
率100%。

所有抽查的手术患
者病历

4．6．6．2
【C】

手术离体组织必须做
病理学检查，明确术
后诊断，并记录。
1.对手术后标本的
病理学检查有明确
的规定与流程。
医院手术管理制度中有手术后
标本的病理学检查的规定，以
及手术室的具体措施保障规定
与程序。

2.手术室有具体措
施保障规定与程序
的执行。

手术室，手术后标
本的病理学检查流
程。

3.相关人员知晓上
述制度及流程。

随机访谈手术室、
病理科各1名人
员，是否了解手术
后标本的病理学检
查流程

【B】符合'C',并

1.对病理报告与术
中快速冰冻切片检
查及术后诊断不一
致时,有追踪与讨论
的规定与程序,其结
果有记录。

病理报告与术中快
速冰冻切片检查及
术后诊断不一致的
患者病历

2.主管部门履行监
管职责,并有分析、
反馈和整改措施。
主管部门对手术后标本的病理
学检查管理的督导记录。

3.肿瘤手术切除组
织送检率100%。

病案首页信息与病
理登记信息比对，
送检率100%。

【A】符合'B',并

病理科；

手术离体组织送检
率100%。

访谈手术室医务人
员2名，了解手术
离体组织送检情况

4.6.7做好患者手术
后治疗、观察与护理
工作，并记录在相应
的医疗文书中。

4．6．7．1
【C】

制定患者术后医疗、
护理和其他服务计划
。

1.有术后患者管理
相关制度与流程。
(1)手术后医嘱必须
由手术医师或由手
术者授权委托的医
师开具。(2)每位患
者手术后的生命指
标监测结果记录在
病历中。(3)在术后
适当时间,依照患者
术后病情再评估结
果,拟定术后康复、
或再手术或放化疗
等方案。(4)对特殊
治疗、抗菌药物和
麻醉镇痛药品按国
医院手术管理制度中有术后患
者管理的制度与流程，包括骨
关节与脊柱等大型手术、高危
手术患者有风险评估、有预防
“深静脉栓塞”、“肺栓塞”
的常规与措施。

10份手术病历，术
前讨论，手术计
划，手术准备，手
术与麻醉知情选择
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。

2.相关人员知晓上
述制度与流程。

随机考查5个手术
科室医生各1名，
考查其是否熟悉围
手术期管理制度

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,并有分析、反
馈和整改措施。
主管部门对手术后患者管理、
手术后并发症的风险评估和预
防工作的督导记录。

【A】符合'B',并

术后有医疗、护理
、转送等多部门协
调服务计划内容完
整、统一,有连续性
。

数据或实例显示，
手术后患者管理、
手术后并发症的风
险评估和预防工作
持续改进有成效。

4．6．7．2
【C】

手术后并发症的风险
评估和预防措施到位
。
1.医务人员熟悉手
术后常见并发症。

10份手术病历，术
前讨论，手术计
划，手术准备，手
术与麻醉知情选择
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。

2.手术后并发症的
预防措施落实到位

3.对骨关节与脊柱
等大型手术、高危
手术患者有风险评
估、有预防“深静
脉栓塞”、“肺栓
塞”的常规与措施
医院手术管理制度中有术后患
者管理的制度与流程，包括骨
关节与脊柱等大型手术、高危
手术患者有风险评估、有预防
“深静脉栓塞”、“肺栓塞”
的常规与措施。

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,并有分析、反
馈和整改措施。
主管部门对手术后患者管理、
手术后并发症的风险评估和预
防工作的督导记录。

【A】符合'B',并

有重大手术并发症
的案例分析报告,持
续改进术后质量管
理,术后并发症预防
有效,并发症降低。

数据或实例显示，
手术后患者管理、
手术后并发症的风
险评估和预防工作
持续改进有成效。

4.6．8科主任、护士
长与具备资质的人员
组成质量与安全管理
团队，能定期分析影
响围术期质量与安全
管理的因素，有“非
计划再次手术”与“
手术并发症”监测、
原因分析、反馈、改

4．6．8．1
【C】

由科主任、护士长与
具备资质的人员组成
质量与安全管理小
组，并有开展工作的
记录。
1.由科主任、护士
长与具备资质的人
员组成质量与安全
管理小组负责本科
室医疗质量和安全
本款见第四章第二节相关内容

2.有适用的各项规
章制度、岗位职责
和相关技术规范、
操作规程、诊疗规

3.有质量与安全管
理小组工作职责、
工作计划和工作记

4.定期开展手术质
量评价。

手术科室主任或质
控医师，定期分析
本科室手术质量与
安全指标的变化趋
势,衡量本科室的
手术治疗能力与质
量水平，包括手术
并发症的预防措施
与控制指标。

5.将手术并发症的
预防措施与控制指
标作为科室的质量
与安全管理、评价
的重点内容。

访谈4-5个手术科
室主任， 是否将
手术并发症的预防
措施与控制指标作
为科室质量考核的
重点内容

6.进行质量与安全
管理培训与教育。

【B】符合'C',并

1.质量与安全管理
小组履行职责,定期
自查、评估、分析,
有整改措施。

2.主管部门履行监
管职责,定期进行评
价、分析和反馈。

【A】符合'B',并

有完整的质量管理
资料体现持续改进
成效。

4．6．8．2
【C】

医院对手术科室有明
确的质量与安全指
标，医院与科室能定
期评价，有能够显示
持续改进效果的记录
。（★）
1.医院对手术科室
有明确的质量与安
全指标,建立手术质
量管理的数据库。
(1)住院重点手术总
例数、死亡例数、
术后非计划重返再
次手术例数。(2)手
术后并发症例数。
(3)手术后感染例数
(按“手术风险评估
表”的要求分类)。
(4)围术期预防性抗
菌药的使用。(5)单
病种过程(核心)质
量管理的病种。

医院建立手术的质
量与安全指标数据
库

2.定期分析本科室
手术质量与安全指
标的变化趋势,衡量
本科室的手术治疗
能力与质量水平。

手术科室主任或质
控医师，定期分析
本科室手术质量与
安全指标的变化趋
势,衡量本科室的
手术治疗能力与质
量水平，包括手术
并发症的预防措施
与控制指标。

【B】符合'C',并

根据数据分析,采取
有针对性的改进措
施。

实例显示,根据数
据分析,采取有针
对性的改进措施。

【A】符合'B',并

各项质量与安全指
标呈正向变化趋势
。

数据显示，手术的
质量源泉指标呈正
向变化趋势。

4．6．8．3
【C】

有“非计划再次手术
”的监测、原因分析
、反馈、整改和控制
体系。（★）
1.有“非计划再次
手术”相关管理制
度与流程。
医院手术管理制度中有“非计
划再次手术”相关管理制度与
流程。

2.将控制“非计划
再次手术”作为对
手术科室质量评价
的重要指标。

3.把“非计划再次
手术”指标作为对
手术医师资格评价
、再授权的重要依

4.对临床手术科室
医师与护理人员培
训。

医务人员，“非计
划再次手术”相关
管理制度与流程。

【B】符合'C',并

主管部门对“非计
划再次手术”有监
测、原因分析、反
馈、整改。
主管部门对“非计划再次手术
”管理的督导记录。

【A】符合'B',并

手术室；

有效控制非计划再
次手术,持续改进有
成效。

数据或实例显示，
有效控制非计划再
次手术。

4.7．1实行麻醉医师
资格分级授权管理制
度与规范，有定期能
力评价与再授权的机

4．7．1．1
【C】

实行麻醉医师资格分
级授权管理，并有明
确的制度。
1.有麻醉医师资格
分级授权管理相关
制度与程序。
麻醉管理制度中有麻醉医师资
格分级授权管理相关制度与程
序,定期对麻醉医师执业能力
评价与再授权的制度，独立实
施麻醉的资格要求，以及工作

2.麻醉分级授权管
理落实到每一位麻
醉医师,权限设置与
其资格、能力相符

不同技术资格麻醉
医师，麻醉知识技
能培训，分级授权
管理。

3.独立实施麻醉的
医师须具备中级以
上专业技术职务任
职资格。
麻醉管理制度中有独立实施麻
醉的资格要求

麻醉授权记录与首
页信息比对

4.麻醉医师知晓率
100%。

【B】符合'C',并

主管部门对授权情
况实施动态管理。
有监督检查、反馈
、处理。
主管部门对授权情况实施动态
管理。有监督检查、反馈、处
理的记录。

【A】 符合'B',并

麻醉医师资格分级
授权管理执行良好,
无超权限操作情况

麻醉授权记录与首
页信息比对。

4．7．1．2对麻醉医
师有定期执业能力评
价和再授权制度。
【C】

1.有定期对麻醉医
师执业能力评价与
再授权的制度,并落
实。
麻醉管理制度中有麻醉医师资
格分级授权管理相关制度与程
序,定期对麻醉医师执业能力
评价与再授权的制度，独立实
施麻醉的资格要求，以及工作

2.麻醉医师均能知
晓。

不同技术资格麻醉
医师，麻醉知识技
能培训，分级授权
管理。

【B】符合'C',并

有麻醉医师定期执
业能力评价与再授
权的档案资料。

抽查某个麻醉医师
的专业理论和技能
培训记录、心肺复
苏高级教程培训证
明、麻醉复苏室培
训与考核；授权证
明、定期评价记录
、再授权。

【A】符合'B',并

公开麻醉医师权限,
及时更新相关信息

麻醉医师的权限公
开资料。

4．7．1．3
【C】

麻醉医师经过严格的
专业理论和技能培
训，完成继续教育。
1.麻醉医师经过严
格的专业理论和技
能培训,考核合格。

抽查某个麻醉医师
的专业理论和技能
培训记录、心肺复
苏高级教程培训证
明、麻醉复苏室培
训与考核；授权证
明、定期评价记录
、再授权。

2.每一位麻醉医师
均经心肺复苏高级
教程培训,能熟练掌
握。跟踪最新指南,
及时更新心肺复苏
麻醉医师的
随机访谈不同技术
资格麻醉医师，对
麻醉知识技能培训
与分级授权管理的
知晓度。

【B】符合'C',并

麻醉医师定期(至少
每年)接受继续教育
知识更新。
麻醉医师接受继续教育的证
明，以及科室管理的记录。

【A】符合'B',并

麻醉医师继续教育
达标率≥90%。

4．7．1．4
【C】

手术麻醉人员配置合
理。
1.人员配置合理,基
本满足临床需要。

医院员工岗位名录

手术室，手术台数
量，配套设备设施
。

2.有明确的岗位职
责,相关人员知晓本
岗位的履职要求。

麻醉医师和手术室
护士，本岗位的职
责。

【B】符合'C',并

1.麻醉科主任具有
副高级及以上专业
技术职务任职资格

医院员工岗位名录

2.护士长应当具有
中级及以上专业技
术职务任职资格。
护士长技术资格证书

【A】符合'B',并

1.麻醉医师人数与
手术台比例应不低
于2∶1。

医院员工岗位名录

2.手术室护理人员
人数与手术台比例
应不低于2.5∶1。

3.每张手术台配备
一名麻醉住院医师
及一名主治及以上
的麻醉医师。
麻醉科与手术室排班表

4．7.2实行患者麻醉
前病情评估制度，制
订治疗计划/方案，风
险评估结果记录在病
历中。

4．7．2．1
【C】

有患者麻醉前病情评
估和麻醉前讨论制度
。
1.有患者麻醉前病
情评估制度,内容包
括:(1)明确患者麻
醉前病情评估的重
点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟
施行的手术、麻醉
方式与麻醉的风险
、利弊进行综合评
估。
医院麻醉规章制度中有患者麻
醉前病情评估制度,包括病情
评估的重点范围，手术风险评
估，术前麻醉准备，对临床诊
断、拟施行的手术、麻醉方式
与麻醉的风险、利弊进行综合
评估；有术前讨论制度，对高
风险择期手术、新开展手术或
麻醉方法,进行麻醉前讨论的
规定；有麻醉计划的规定，包
括且不限于麻醉计划医师的授
权、计划的内容、变更的流程

2.有术前讨论制度,
对高风险择期手术
、新开展手术或麻
醉方法,进行麻醉前
讨论。
麻醉管理制度中

【B】符合'C',并

主管部门履行监管
职责,有监管检查、
反馈、改进措施。
主管部门对患者麻醉前病情评
估、麻醉术前讨论工作的督导
记录。

【A】符合'B',并

评估与讨论的病历
记录完整性100%。
所有抽查手术患者病历