消除婴幼儿贫血行动工作手册附表1-12.doc

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附表1 项目县营养包收货单产品名称婴幼儿辅食营养补充品（营养包）规格 50盒/箱×60袋/盒×1g/袋生产厂家到货量（箱）破损量（箱）实收量（箱）产品批号及数量到货日期存放地点签收人电话送货单位送货人电话注: 企业发货到项目县时，县妇联收货时填此表，并留存。附表2 营养包发放（接收）单（县发货，乡镇接收）产品名称婴幼儿辅食营养补充品（营养包）规格 50盒/箱×60袋/盒×1g/袋生产厂家领取总量箱+ 盒领取批号及每批数量（包）批号：，箱+ 盒；批号：，箱+ 盒；批号：，箱+ 盒. 领取日期领取地点签收人电话发货单位发货人电话备注注：县妇联发货到乡镇妇联时填写此表。此表一式二联，一联乡镇妇联保存，一联县妇联保存。附表3 营养包发放（接收）单（乡镇发货，村接收）产品名称婴幼儿辅食营养补充品（营养包）规格 50盒/箱×60袋/盒×1g/袋生产厂家领取总量箱+ 盒领取批号及每批数量（包）批号：，箱+ 盒；批号：，箱+ 盒；批号：，箱+ 盒. 领取日期领取地点签收人电话发货单位发货人电话备注注：乡镇妇联发货到村医时填写此表。此表一式三联，一联村医保存，一联乡镇妇联保存，一联县妇联保存。 11 附表4 省县乡村6-24月龄婴幼儿基本信息登记表个人编号姓名出生日期（年月日）（阳历）性别家庭住址联系电话注：村医发放营养包时填写。此表每月填写，一式三联，一联村医保存，一联乡镇妇联保存，一联县妇联保存。附表5 省县乡村婴幼儿看护人营养包领取登记表编号儿童姓名首次领取月龄第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次注：1. 村医在每次发放时登记，实际领取者在相应领取次数处家长签字，未领取者在相应领取次数处打“×”； 2.此表村医存档备查。附表6 营养包储存及存放条件的检查表储存点：检查内容调查人：调查时间：年月日储存点条件总体描述（建筑状况、严密状况、温度和湿度调控状况）储存点是否专人管理？是□；否□。姓名：储存点是否上锁？是□；否□。存放是否有离墙隔地？是□；否□。其他同存放的物品是否有毒有害物品、药品？若有，请列出是□，有：；否□。是否有防鼠害措施？是□；否□。是否有防虫害措施？是□；否□。检查库房是否有老鼠活动？检查排泄物及侵害货物等痕迹。检查营养包台账，记录：批次（或生产日期）、数量您认为可能存在的货物安全隐患？请描述是□；否□。总量：批次，共箱＋盒，其中：批次：数量：箱＋盒批次：数量：箱＋盒批次：数量：箱＋盒批次：数量：箱＋盒附表7 “消除婴幼儿贫血行动”项目督导个案调查表省（自治区）县乡村儿童姓名：月龄：调查内容记录领取营养包时是否发放宣传材料是□；否□ 领取营养包时是否进行服用指导是□；否□ 家中是否有家长手册是□；否□ 查看营养包食用记录卡已领取量：袋已食用量：袋询问看护人上周服用情况服用次数：次服用方法：没有完全食用的原因孩子不爱吃 □ 看护人没有喂 □ 若孩子不爱吃，看护人是否想办法坚持喂是□；否□ 办法：村医是否定期随访（含电话）指导指导次数和内容是□；否□ 指导次数：次指导内容：孩子服用后身体是否有变化是□；否□ 变化：爱吃饭 □；面色红 □；精神好□；生病少 □；其他：督导时间年月日督导人员：附表8 省县乡村 “消除婴幼儿贫血行动”项目营养包第次发放情况报表收到数量（盒）发放数量（盒）库存数量（盒）应发放儿童数实际发放儿童数每次均领取儿童数注：此表由村医在每次发放完毕统计填写，一星期内报乡镇妇联。附表9 省县乡“消除婴幼儿贫血行动”项目营养包发放情况报表行政村名称收到数量（盒）发放数量（盒）库存数量（盒）应发放儿童数实际发放儿童数每次均领取儿童数合计注：此表由乡镇妇联在收到村级报表后一星期内汇总上报县妇联。附表10 省县“消除婴幼儿贫血行动”项目营养包发放情况报表乡（镇）名称收到数量（盒）发放数量（盒）库存数量（盒）应发放儿童数实际领取儿童数每次均领取儿童数合计注：此表由县妇联在收到乡镇报表后一周内汇总上报省（自治区、市）妇联。附表11 省县“消除婴幼儿贫血行动”项目培训情况统计报表乡镇名称培训时间参加人数主要内容本表由县妇幼保健院负责填写。填表人：填表日期：附表12 省县“消除婴幼儿贫血行动”项目健康教育活动情况统计报表乡镇名称咨询人数举办讲座社会宣传数次数参加人数宣传板报宣传标语墙标光盘本表由县妇幼保健院负责填写填表人：填表日期：

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