医院体格检查表(1).doc

体格检查表

姓 名

性别

出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片

医院骑缝章
文化程度

民族

籍贯

既往病史

眼科
视力
裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见

签名：
眼病

其他

耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉

医师意见

签名：
耳病

鼻病

咽喉病

其它
口腔科
龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见

签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
外科
身 高
Cm
体 重
Kg
医师意见

签名：
头颈部

脊 柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

皮肤病、性病

肛 门

淋 巴

其他

内

科
血 压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见

签字:
发 育 及
营养状况

神 经 及
精 神

肺 及
呼 吸 道

心 脏 及
血 管

腹 部
器 管
肝

脾

其 它

化验检查
（要附化验单据）
血

肝功

乙肝
五项

胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查

体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注

注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日