XX医院新技术、新项目申报表.doc

XX医院
新技术、新项目申报表

项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期

XX医院科教科制

填 写 说 明

一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

XX医院新技术、新项目申请表
科 室

申请日期

批准日期

实施
日期

项 目
名 称

性
质
（√）
1、填补国内空白
2、填补省内空白
3、填补市内空白
4、填补院内空白
关键词

项目完成人

技术原理
（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值
（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件
（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：
1、严格按照（XX医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。

科室负责人签名：
年 月 日

申请科室意见：

科主任签名：
年 月 日
管理委员会审核意见：

委员会主任签名：
年 月 日
科教科审核意见：

科教科科长签名：
年 月 日
院领导审核意见：

院领导签名：
年 月 日

XX医院新技术新项目验收申请表
项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

科室引进项目时间
年 月 日
独立应用时间
年 月 日
专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成
50例病历号

等级自评
1、填补地区空白 2、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标

此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。

其他要说明问题：（例如1：此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管）

科教科意见：

签名： 年 月 日
医疗质量管理委员会意见：

签名： 年 月 日

项目可行性报告：
1、 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、 项目组人员培训情况；
3、 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、 诊疗规范、操作规程；
5、 风险评估及防范措施；

XX医院新技术新项目验收申请表

XX医院新技术、新项目验收表
项目名称

主
要
完
成
人
姓名
性别
年龄
学历
职称
从事专业
对项目主要
贡献

内容摘要
（主要工作，是否具备转入正常开展业务项目的条件）

科教科意见

签名：
日期： 年 月 日
医疗质量管理委员会意见

主任委员（签名）：
日期： 年 月 日
院领导审批
意见

签名：
日期： 年 月 日

XX医院医疗技术管理委员会

管
理
委
员
会
成
员
姓名
专业
职称
职务
签名

管
理
委
员
会
意
见
见

签名：
日期： 年 月 日

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