湖北省三级综合医院评审标准(2011)Word版.doc

湖北省三级综合医院评审标准（2011版）评审内容分值检査重点检查方法4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度2设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度，落实相关职责各管理组织定期召开工作会议，研究部署质量安全改进工作查医院文件及工作记录查会议记录4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力2有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案职能部门工作人员熟悉应急预案查看相关资料随机抽查相关部门工作人员2名4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1 次检查监控，并有记录随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划4有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度查文件资料4.5.4.3重症医学科院感的管理2重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域，各区域之间相互独立设置不同的进出通道，人流、物流流向合理对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的隔离措施，对经空气感染的患者，应安置在负压病房进行隔离治疗严格限制非医护人员的探访呼吸机严格按照消毒技术规范要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保养实地查看查工作记录 4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度3有发热患者筛查的流程，并公示发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染 现场查看现场查看传染病的登记及上报情况分值检査重点检查方法评审内容分值检査重点检查方法4.5.6.5急救设备齐备、完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用5医务人员防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等查看医务人员防护用品4.5.7感染性疾病管理与持续改进 104.5.7.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范2规范传染病处理措施，门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；不得超范围收治传染病患者其它科室收治患者一经确诊为传染病应立即转诊查看文件及资料；抽考2名医务人员抽考2名医务人员查看文件及资料现场查看措施落实情况查看文件及资料现场查看4.5.7.2按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者2感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求感染性疾病科或传染病科门诊设置独立的挂号、收费室，呼吸道(发热)和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、隔离观查室、处置室和抢救室感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、潜在污染区、污染区， 有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况查看投诉记录查相关文件资料和记录5.7.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施， 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品， 并按照医疗废物管理条例处理废物2工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性现场查看评审内容分值检査重点检查方法的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播4.5.8.5安全管理与服务加强生物安全管理，贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法、医疗废物管理条例和湖北省生物安全实验室备案管理规定等有关规定4设施和环境条件至少包括：自闭门、门上贴危害标识、能开启的窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染的其他个人防护装备如遇标本培养出可疑高致病菌，有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录专人负责致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作有详细的存储、使用、转运、销毁记录，有感染性废弃物消毒处理方法和记录查阅文件与制度，及现场抽查 2 名相关人员对制度的了解情况查阅文件及落实情况现场查看相关设备查阅文件及记录现场查看文件和记录现场查看文件和记录查阅备案批文4.5.12.5制定并实施控制输血感染的方案。3制定并实施控制输血感染的方案建立并执行输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次并达到标准制定并执行血液报废程序和输血医疗废物收集、登记、灭菌、分类和移交处理并记录查输血科手卫生设施和员工每年定期健康体检及传染因子检测报告查输血感染制度与登记，疫情报告和调查处理结果查证储血冰箱定期消毒记录和空气培养检测报告查血液报废处理表单，查证输血医疗废物灭菌记录和分类移交双方登记评审内容分值检査重点检查方法4.5.13医院感染管理与持续改进 354.5.13.1医院感染管理规章制度和组织健全3建立医院感染管理（三级网络）组织，明确各级管理组织职责， 医院感染管理委员会会议每年1-2次并做好记录合理配备医院感染专职医、护、技人员，按每250张床配备1人结合本院实际制定医院感染管理规章制度，有工作计划和总结， 有持续改进的措施查医院感染管理组织相关文件、会议记录及活动资料查医院开放床位数及专职人员文件查看各项规章制度、工作计划和总结4.5.13.2开展医院感染防控知识的培训与教育2有医院感染知识培训与教育计划、记录，应开展岗前培训和在职培训（涉及医、护、技及工勤人员）。每年培训频次不少于2次，专职人员参加省级以上培训每人每年至少1次查培训资料抽查2名医务人员对医院感染知识的知晓程度，知晓率80%4.5.13.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理， 控制并降低医院感染风险6开展医院感染现患率调查，并有总结分析资料开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施； 重点加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等的监测开展医院感染暴发的调查并总结反馈开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理；正确使用个人防护用品查阅上一年度医院感染现患率原始资料、年度内监测登记本及定期总结分析、报告及反馈资料目标性监测有方案、总结及相关监测资料查监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结及相关资料重点查职业暴露的管理资料和相关防控措施落实情况，以及个人防护用品使用情况（抽查2个科室）4.5.13.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动3洗手处应张贴洗手流程图，应使用洗手液、干手纸巾。治疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂。重点科室洗手池应使用非手触式水龙头开关，病人床边应配备速干手消毒剂。查看现场及相关资料（院内督查及改进措施）现场随机考核2名医务人员手卫生依从性执行情况查上一季度全院洗手液、速干手消毒剂和干手纸巾的消耗量评审内容分值检査重点检查方法4.5.13.5有多重耐药菌 （MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动4有医院多重耐药菌（MDR）医院感染控制方案与管理程序开展医院细菌耐药监测，定期向临床反馈并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提出指导意见并指导临床采取控制措施开展医院多重耐药菌（MDR）监督检查工作查相关资料现场查看医院开展多重耐药菌（MDR） 感染控制管理及措施落实情况抽考 2 名医护人员对多重耐药菌感染控制措施掌握情况4.5.13.6用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物1医院有临床合理使用抗菌药物管理信息与控制指标医院感染管理科（办）参与并指导临床抗菌药物合理使用查相关资料（查看医院微生物室或药剂科提供临床合理使用抗菌药物相关信息）4.5.13.7消毒、隔离、防护管理8医院消毒工作符合卫生部相关技术规范要求（医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范医院隔离技术规范）医院隔离工作符合卫生部医院隔离技术规范的要求医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品重点部门、重点部位的管理符合卫生部相关管理要求查看资料现场查看（重点部门包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等，抽查4-6个科室）现场考核（抽查4-6名医务人员，了解掌握国家相关规范标准情况)现场查看4.5.13.8医院感染管理监测与改进5医院感染管理部门及相关组织了解和掌握医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势根据医院感染现状及其变化趋势改进医院感染诊疗及防控流程定期将医院感染情况与其他同级医疗机构进行比较定期向全院通报医院感染监测情况查看资料（医院感染危险因素及变化趋势分析、医院感染率7现患率、医院感染通讯或情况简报等资料）现场查看（抽查相关重点部门或重点部位的诊疗及防控流程)4.5.13.9医疗废物管理3医院有医疗废物管理的规章制度和紧急预案，有专人处理医疗废物医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交接登记内容完整，登记资料齐全医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时 查资料（医疗废物管理相关制度、预案、交接登记本等）现场查看评审内容分值检査重点检查方法4.5.15血液净化管理与持续改进 104.5.15.1血透室建设符合规定，执行血液透析质量管理的相关制度1血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程查文件、设施、布局查制度及改进措施，现场查看操作规范性4.5.15.2执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录2执行医院感染管理的相关制度与流程乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV 、梅毒感染相关的检查，并定期复查每次透析结束应对透析单元进行相关消毒有完整的监测记录查制度与流程，现场查看落实情况现场查看查登记资料查消毒记录并现场考核查记录4.5.15.4透析液的配制、透析用水、透析液符合要求2应建立透析液和透析用水质量监测制度反渗水细菌培养每月1 次，要求细菌数200cfu/ml内毒素检测每3 个月1 次，要求2EU/ml透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI）标准医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产许可证查看相关制度查看监测记录查看检测报告查看检测报告查看许可证4.5.15.5执行血液透析器复用操作规范2除依法批准的有明确标识的可复用的血液透析器和滤器外，不复用其他任何透析器复用前告知患者并签署复用知情同意 乙肝、丙肝、HIV 、梅毒标志物阳性患者禁止复用透析器所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名现场查看透析器使用情况查看近2个月患者知情同意书 查看相关记录 查看相关记录4.5.15.6加强质量控制管理2科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进对血液透析室有明确的质量与安全指标定期开展室内质控并持续改进，参与室间质控，考核成绩达标现场查看相关制度和记录查看相关记录查看相关记录评审内容分值检査重点检查方法4.5.16介入诊疗质量管理与持续改进4.5.16.2执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目、设备及人员的执业资质3建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒隔离制度、人员岗位职责，技术操作规程查资料4.5.16.3介入诊疗器材的规范使用3一次性介入诊疗器械不得重复使用查制度，现场抽查器材的使用登记4.5.24其他特殊诊疗管理与持续改进 54.5.24.3特殊检查项目需符合环保要求和医院感染管理规范1需具有环保部门环评报告，并有院感控制措施查看文件，实地查看4.6.5特殊护理单元质量管理监测 194.6.5.1手术室质量管理与持续改进5严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%查看手术室记录现场查看4.6.5.2消毒供应中心质量管理与持续改进5按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为临床提供24 小时保障服务查看资料及记录现场查看4.6.5.3新生儿病室质量管理与持续改进5严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全。新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规定查看资料查看资料现场查看4.6.5.4急诊科、重症医学科、血液透析室护理管理与持续改进4制定急症、重症、血透护理管理与监测规定