医-疗-美-容-专-业-人-员-资-格-认-证-申-请-表.doc

贵州省医疗美容主诊医师美容护士
资格认证申请表

姓 名：

申请认证类别：

申请认证科目：

填表日期： 年 月 日

贵州省医疗美容专业培训基地
（贵州省卫生厅监制）

填 表 说 明

1． 本表供取得《医师资格证书》或《护士资格证书》后申请医疗美容主诊医师、美容护士的人员使用。
2． 申请认证类别：申请美容主诊医师的请选填临床、中医、口腔类别，美容护士不填。
3． 申清认证科目：申请美容主诊医师的请根据《医师执业证书》上的执业范围，选填美容外科、美容中医科、美容皮肤科、美容口腔科，申请美容护士的填写美容护士。
4． 学历应填写与医师护士资格相应的最高学历。
5．表内的年、月、日、时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7．本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。填写不下可附页。
8．请采用A4规格打印及装订，一式两份。

姓 名

性 别

出生年月

民 族

学 历

职 称

毕业学校

专业

执业类别

执业范围

从事医疗美容专业年限

医师（护士）
资格证书编码

医师（护士）
执业证书编码

身份证号码

工作单位

手机号码

通讯地址

医疗美容专业培训或进修情况
时 间
专业培训机构或进修单位
内 容
证明人

工 作 经 历
时 间
机 构
技术职务
证 明 人

从事医疗美容专业的工作经历：

（单位公章）

（单位盖章）

医疗美容专业培训考核结果
项 目
时间
结果
理论测试

实践技能

贵州省医疗美容专业培训基地意见

（公章）
负责人： 年 月 日
省卫生厅意见

（公章）
负责人： 年 月 日