包块手术知情同意书.doc

大竹时代医院手术知情同意书
患者姓名：胡菊二
性别：女
年龄：63岁
科别：外科——10床
因患：1、左侧臀部包块 （1）脂肪瘤？（2）肿瘤？ 2、心脏增大 3、轻度贫血
需要施行 包块切除术
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3) 术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；
4) 如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；
5) 术中损伤神经、血管及邻近组织等；
6) 术中包块不能切除或不能完全切除；
7) 术中术后诱发原有疾病恶化；
8) 术后病检结果若为恶性需行相关辅助治疗；
9) 患者本身有心脏病，术中术后可能诱发；
10) 切后并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
11) 脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
12) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
13) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
14) 尿路感染及肾衰；
15) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
16) 水电解质平衡紊乱；
17) 术前其他不可预料的并发症；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
l 告知患者可选择在上级医院行治疗或在上级医院行针吸活检后明确诊断，但患者愿意在我院治疗，一切后果自负；
l 我同意大竹时代医院医生的处理方法；
l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 李江/陈东 签名日期 2012 年 07 月 06 日