气管插管术的操作步骤.doc

气管插管术的操作步骤

　　1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
　　2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。
　　3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门。
　　4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深度，约需长至耳垂，再加2cm为准。
　　5、放入牙垫，退出喉钳，试听二肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。
　　6、向气管导管套囊中注入适量空气（3－5ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即接上呼吸器街加压人工呼吸。

气管插管术的注意事项

1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。
　　2、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
　　3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
　　4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
　　5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
　　6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸

气管插管术
【学习目的】
　　1．掌握气管插管的适应证及禁忌证；
　　2．掌握气管插管术的操作步骤；
　　3．熟悉气管插管术前准备及注意事项；
　　4．了解气管插管的意外、并发症及其防治。
【适应证】
　　1．因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
　　2．不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
　　3．下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
　　4．上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。
　　5．因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
　　6．患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。
　　7．外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
【禁忌证】
　　1．无绝对禁忌症。
　　2．但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。
　　3．喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。
　　4．严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。
　　5．巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。
　　6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
【教学方法】
　　1．观看多媒体教学视频。
　　2．在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范，对重点、难点内容进行示范操作。备齐气管插管相关用具，尽可能接近临床情景。
　　3．学生分组在气管插管模型上进行训练，教师从旁指导。
　　4．临床实践观摩。
【器械准备】
　　气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个（图2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

图1　成人气道插管半身模型

图2　多功能成人气道管理与CPR训练模型

图3 ECS综合模拟人
【术前准备】
　　1. 详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
　　2．向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
　　3．插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
　　4．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
　　5．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】
　　1．患者仰卧，头垫高10 cm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂。
　　2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门（图4）。

图4  用喉镜暴露声门
　　3．右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内（图5）。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜（图6）。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫（图7）。

图5  插入气管导管

图6  退出喉镜

图7  固定导管
　　4．气管导管套囊注入适量空气(3～5 mL)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
【术后处理】
　　整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细记录。
【注意事项】
　　1．动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。
　　2．防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。
　　3．防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。
　　4．检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。
　　5．防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。
　　6．插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。
　　7．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2～3小时放气1次。

气 管 插 管 操 作 流 程
　　 （经口明视下插管法）
　　   只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。
　　  气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。
　　 根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。
一、气管插管的适应症
　　1、各种全麻手术；
　　2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；
　　3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；
　　4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
　　二、相对禁忌症
　　1、喉头水肿；
　　2、急性喉炎；
　　3、升主动脉瘤；
　　4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
三、气管插管的优缺点
　　（一）优点
　　1、保持呼吸道通畅，防止误吸；
　　2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；
　　3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
　　（二）缺点
　　1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；
　　2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；
　　3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
　　（一）经口或经鼻插管法：
　　 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。
　　（二）明视或盲探插管法：
　　  ì弯型喉镜                       ì导管盲探
　　1.明视 í直型喉镜                 2.盲探 í手指探触
　　 î纤支镜引导                     î逆行引导
　　五、有关的解剖学知识
　　1、喉 头
　　 喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。
　　 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：
　　（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。
　　（2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。
　　（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。
　　2、气 管
　　 相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配
　　 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。
　　3、左右支气管
　　  右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入
　　 左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入
　　4、上呼吸道三轴线
　　①口轴线ü —— 去枕平卧，头低位
　　 ý（直角）
　　②咽轴线þ ü —— 头部抬高（抵消）
　　 ý（锐角）
　　③喉轴线  þ —— 头部后仰（必须）
　　三轴线平行得越好，则插管越顺利。
　　5、气管插管的解剖标志：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂
　　                                   （第一标志） （第二标志）
六、气管插管的必备器械
　　（一）喉镜
　　  1、弯型喉镜：
　　 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；
　　 2、直型喉镜：
　　 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。
　　（二）气管导管：
　　①Portey导管       聚氯乙烯制成、特殊无毒
　　 ★                固化套囊、不透X光
　　②Parol导管          塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步骤
　　（一）插管前物品准备
　　1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）
　　2、气管导管（检查套囊是否完好）
　　3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）
　　4、10ml注射器（用于套囊充气）
　　5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
　　6、牙垫与胶布（用于外固定导管）
　　7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）
　　8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)
　　9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）
　　10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）
　　（二）摆放体位与开放气道
　　1、摆好体位：
　　 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；
　　 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
　　2、开放气道：
　　 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。
　　3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
　　（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂
　　4、保护口唇：
　　随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。
　　5、喉镜置入口腔：
　　 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。
　　 喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。
　　6、以解剖标志为引导深入喉镜：
　　 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
　　 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
　　7、上提喉镜暴露声门裂：
　　 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。
　　 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。
　　上提喉镜的三个前提条件：
　　 只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——
　　（1）喉镜必须居中；
　　（2）喉镜必须在会厌的上方；
　　（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
　　（四）直视下插管并调整深度
　　 8、直视下插入气管导管：
　　 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
　　9、拨出管芯后再前进到位：
　　 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。
　　10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。
　　（五）确定导管是否在气管内?!
　　11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：
　　（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；
　　（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
　　（六）确定后妥善固定导管
　　12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：
　　（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；
　　（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
　　（七）保持呼吸道畅通
　　13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。
　　14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
　　（八）特别提示
　　1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。
　　2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。
　　3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！
　　（九）操 作流  程  图
　　      去枕平卧            托双下颌               有心跳时
　　体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
　　 保护口唇牙齿        居中缓慢插入        沿中线缓慢上翘
　　进入口腔 ---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥
　　 （第一标志）  
　　 防止喉镜过深             上提喉镜压喉结           轻柔旋转导管
　　会 厌---------——----—﹥暴露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥
　　（第二标志）
　　  过声门裂6cm            确认在气管内
　　插入导管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定导管
　　八、拔管指征及注意事项
　　1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。
　　2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。
　　3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。
　　4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；
　　5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；
　　6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。

气 管 插 管 操 作 流 程
　　 （经口明视下插管法）
　　   只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。
　　  气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。
　　 根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。
一、气管插管的适应症
　　1、各种全麻手术；
　　2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；
　　3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；
　　4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
　　二、相对禁忌症
　　1、喉头水肿；
　　2、急性喉炎；
　　3、升主动脉瘤；
　　4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
三、气管插管的优缺点
　　（一）优点
　　1、保持呼吸道通畅，防止误吸；
　　2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；
　　3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
　　（二）缺点
　　1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；
　　2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；
　　3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
　　（一）经口或经鼻插管法：
　　 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。
　　（二）明视或盲探插管法：
　　  ì弯型喉镜                       ì导管盲探
　　1.明视 í直型喉镜                 2.盲探 í手指探触
　　 î纤支镜引导                     î逆行引导
　　五、有关的解剖学知识
　　1、喉 头
　　 喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。
　　 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：
　　（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。
　　（2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。
　　（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。
　　2、气 管
　　 相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配
　　 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。
　　3、左右支气管
　　  右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入
　　 左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入
　　4、上呼吸道三轴线
　　①口轴线ü —— 去枕平卧，头低位
　　 ý（直角）
　　②咽轴线þ ü —— 头部抬高（抵消）
　　 ý（锐角）
　　③喉轴线  þ —— 头部后仰（必须）
　　三轴线平行得越好，则插管越顺利。
　　5、气管插管的解剖标志：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂
　　                                   （第一标志） （第二标志）
六、气管插管的必备器械
　　（一）喉镜
　　  1、弯型喉镜：
　　 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；
　　 2、直型喉镜：
　　 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。
　　（二）气管导管：
　　①Portey导管       聚氯乙烯制成、特殊无毒
　　 ★                固化套囊、不透X光
　　②Parol导管          塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步骤
　　（一）插管前物品准备
　　1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）
　　2、气管导管（检查套囊是否完好）
　　3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）
　　4、10ml注射器（用于套囊充气）
　　5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
　　6、牙垫与胶布（用于外固定导管）
　　7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）
　　8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)
　　9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）
　　10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）
　　（二）摆放体位与开放气道
　　1、摆好体位：
　　 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；
　　 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
　　2、开放气道：
　　 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。
　　3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
　　（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂
　　4、保护口唇：
　　随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。
　　5、喉镜置入口腔：
　　 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。
　　 喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。
　　6、以解剖标志为引导深入喉镜：
　　 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
　　 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
　　7、上提喉镜暴露声门裂：
　　 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。
　　 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。
　　上提喉镜的三个前提条件：
　　 只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——
　　（1）喉镜必须居中；
　　（2）喉镜必须在会厌的上方；
　　（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
　　（四）直视下插管并调整深度
　　 8、直视下插入气管导管：
　　 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
　　9、拨出管芯后再前进到位：
　　 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。
　　10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。
　　（五）确定导管是否在气管内?!
　　11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：
　　（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；
　　（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
　　（六）确定后妥善固定导管
　　12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：
　　（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；
　　（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
　　（七）保持呼吸道畅通
　　13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。
　　14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
　　（八）特别提示
　　1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。
　　2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。
　　3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！
　　（九）操 作流  程  图
　　      去枕平卧            托双下颌               有心跳时
　　体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
　　 保护口唇牙齿        居中缓慢插入        沿中线缓慢上翘
　　进入口腔 ---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥
　　 （第一标志）  
　　 防止喉镜过深             上提喉镜压喉结           轻柔旋转导管
　　会 厌---------——----—﹥暴露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥
　　（第二标志）
　　  过声门裂6cm            确认在气管内
　　插入导管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定导管
　　八、拔管指征及注意事项
　　1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。
　　2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。
　　3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。
　　4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；
　　5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；
　　6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。