中医眼科.doc

Elena

·眼包括眼球、视路、眼附属器
·眼球由眼球壁和眼球内容物两部分组成
·眼球壁3层：纤维膜-葡萄膜-视网膜
·角膜5层：上皮细胞层-前弹力层-基质层-后弹力层-内皮细胞层
·泪膜：（位于角膜表面，称角膜前泪膜）3层：脂质层-水液层-黏蛋白层。作用：润滑角膜、防止角膜干燥、供给角膜氧气
·葡萄膜三部分：虹膜-睫状体-脉络膜
·虹膜内缘于中央形成圆孔，称瞳孔，其直径为2.5—4mm左右
·瞳孔周围有呈环形排列的瞳孔括约肌，受副交感神经支配，兴奋时瞳孔缩小；还有呈放射状排列的瞳孔开大肌，受交感神经支配，兴奋时扩大瞳孔
·当光线直接照射一眼瞳孔时，引起两眼瞳孔均缩小的现象称为瞳孔对光反射：光照眼瞳孔缩小-直接对光反射；对侧验瞳孔缩小-间接对光反射
·睫状突：睫状体前1/3较为肥厚，称睫状冠，其内侧表面有70—80个纵行突起，称睫状突。作用：产生房水，房水可供给眼球内组织的营养，维持眼内压
·脉络膜特点：1血管丰富，有“眼球血库”之称，占眼球血液总量的65%左右，供给视网膜外层和玻璃体的营养。2不含感觉神经纤维3毛细血管通透性高4血流缓慢
·视网膜由外到内分为10层：色素上皮层-视锥、视杆细胞层-外界膜-外核层-外丛状层-内核层-内丛状层-神经节细胞层-神经纤维层-内界膜。
·黄斑位于视盘颞侧约3mm处，中心凹为视力最敏锐的地方，有一反光亮点，称中心凹光反射。
·视网膜的血管为视网膜中央动脉和中央静脉，分为颞上支、颞下支、鼻上支、鼻下支，静脉与同名动脉伴行。
·眼球内容物包括：房水、晶状体、玻璃体，均无色透明。
·房水、晶状体、玻璃体、角膜一并构成眼的屈光介质，又称屈光系统。是光线进入眼内并到达视网膜的通路。
·视神经分为：眼内段-框内段-管内段-颅内段。
·眼附属器包括：眼眶、眼睑、结膜、泪器、眼外肌。
·眼睑分5层：眼睑皮肤-皮下组织-肌肉层-睑板-睑结膜。
·结膜分为：睑结膜-球结膜-穹窿结膜。
·眼与肝的生理关系：1肝开窍于目，目为肝之外候2肝气通于目，肝和则能辨色视物3肝主藏血，肝受血而目能视4肝主泪液，润泽目珠
·眼与心的生理关系：1心主血液，血养目珠2心合血脉，诸脉属目3心舍神明，目为心使
·眼与脾的生理关系：1脾主运化，输精于目2脾升清阳，通至目窍3脾气统血，循行目络
·眼与肺：1肺为气本，气和目明2肺主宣降，眼络通畅
·眼与肾：1肾主藏精，精充目明2肾生脑髓，目系属脑3肾主津液，润养目珠4肾寓阴阳，涵养瞳神
·五轮学说起源于《内经》“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，窠撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”为五轮学说奠定了基础。
五轮
解剖部位
脏腑分属
肉轮
胞睑
脾 胃
血轮
两眦
心 小肠
气轮
白睛
肺 大肠
风轮
黑睛
肝 胆
水轮
瞳神
肾 膀胱
·起止、交接、循行于眼内眦的经脉：足太阳膀胱经、足阳明胃经、手太阳小肠经、手阳明大肠经
·眼外眦的经脉：足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经
·与目系有联系的经脉：足厥阴肝经、手少阴心经、足太阳膀胱经
·风邪致病特点：1风为阳邪，其性开泄2风性善行数变3易与他邪相合
·风邪致病常见眼部症状：目痒，目涩，羞明，流泪，上胞下垂，胞轮振跳，目剳，黑睛生翳，目偏视，口眼斜等。
·火邪致病特点：1火性炎上2火热生眵3易伤津液4灼伤脉络或破血妄行
·寒邪致病特点：1寒为阴邪2寒性凝滞3寒性收引
·视力检查：被检查者与视力表相距5m，记录视力。若最上一行不能看清，逐渐向视力表移近，视力=被检查者与视力表距离/5m×0.1。若相距1m仍不能看清，使患者背光而坐，医生散开手指置于其前，由近及远辨认手指的数目，视力=指数/距离cm。若眼前5cm无法辨认，改为检查眼前手动，记录最远距离。
·白睛红赤：白睛表层红赤，颜色鲜红，为外感风热或肺经实火；赤脉粗大迂曲而暗红，为热郁血滞。
·抱轮红赤，颜色紫暗，眼疼痛拒按，为肝火上炎兼有瘀滞；抱轮淡赤，按压眼珠疼痛轻微，为阴虚火旺。
·辨眵泪：1目眵属外障眼病的常见症状，多属热。眵多硬结为肺经实热；眵稀不结为肺经虚热；眵多黄稠似脓为热毒炽盛；目眵胶黏多为湿热。2迎风流泪或热泪如汤多为外感风热，责之肝肺；冷泪长流或目昏流泪，多为肝肾不足，或排泪窍道阻塞所致；眼干涩昏花而泪少者，多为阴精亏耗，有碍泪液生成，或为椒疮等后遗症。
·新翳：病初起，黑睛混浊，表面粗糙，轻浮脆嫩，基底不净，边缘模糊，具有向周围与纵深发展的趋势，荧光素溶液染色检查阳性，并伴有不同程度的目赤、碜涩疼痛、畏光流泪等症。
·宿翳：指黑睛混浊，表面光滑，边缘清晰，无发展趋势，荧光素溶液染色检查阴性，不伴有赤痛流泪等症状，为黑睛疾患痊愈后遗留下的瘢痕。根据宿翳厚薄浓淡的不同程度等，将宿翳分为四类：1冰瑕翳是指翳菲薄，如冰上之瑕，须在聚光灯下方能查见，西医学称云翳2云翳是指翳稍厚，如蝉翅，似浮云，自然光线下即可见，西医学称斑翳3厚翳是指翳厚色白如瓷，一望即知，西医学称角膜白斑4斑脂翳是指翳与黄仁黏着，瞳神倚侧不圆，西医学称黏连性角膜白斑。
·退翳明目法：是用具有消障退翳作用的方药，用于黑睛生翳，以促进翳障的消散，减少瘢痕形成的治疗方法。常用方药：拨云退翳丸、石决明散、菊花决明散、滋阴退翳散、消翳汤。
·结膜囊冲洗法：是将0.9%氯化钠注射液或药液直接冲洗结膜囊。适用于眵泪较多的胞睑、白睛疾患，结膜囊异物，手术前准备，及作为眼化学伤的急救措施。
·泪道冲洗法：是用具有治疗或清洗泪道作用的药液冲洗泪道，以达到治疗某些眼病及清洗泪道的目的。常用黄连水、0.9%氯化钠注射液或抗生素眼药水。多用来探测泪道是否通畅、清除泪囊中积存的分泌物及作为内眼手术前的常规准备。如流泪症级漏睛患者多用。
冲洗结果：如泪道通畅者，冲洗液可从泪道流入鼻内；如鼻泪管狭窄，大部分冲洗液从上、下泪点返流，仅少量洗液通过；如鼻泪管阻塞，冲洗液全部从上、下泪点返流；若从泪点返流出黏液脓性分泌物，则为漏睛症；如冲洗液自原泪点溢出或针头缓进时觉有坚韧的抵抗感，则可能为下泪小管阻塞。

【针眼】：是指胞睑边缘生疖，形如麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破的眼病。（睑腺炎，又名麦粒肿)
·辨证论治：1风热客睑证：疏风清热，消肿散结-银翘散2热毒壅盛证：清热解毒，消肿止痛-仙方活命饮3脾虚夹实证：健脾益气，扶正祛邪-四君子汤
·外治：手术：脓已成者，应行麦粒肿切开引流排脓术。外麦粒肿在眼睑皮肤面切开，切口与睑缘平行，放置引流条，每日换药至愈；内麦粒肿则在睑结膜面切开，切口与睑缘垂直。
【胞生痰核】：是指胞睑内生硬核，触之不痛，皮色如常的眼病。（睑板腺囊肿，也称霰粒肿）
·胞生痰核与针眼的鉴别
病名
针眼
胞生痰核
发病部位
在睑弦
胞睑深部（其位在睑板）

主症
胞睑红肿焮痛，，疖肿有压痛，粘连，可化脓，溃后常自愈。
睑皮肤正常，可见硬核突起，压之不痛，与皮肤不粘连，睑内面呈局限性灰蓝色或紫红色隆起，或见生肉牙。
病势
急
缓
病程
短，一般3~5日
长，数周或数月
对白睛影响
病变近外眦者可致白睛赤肿
一般无影响
【睑弦赤烂】：是以睑弦红赤，溃烂，刺痒为临床特征的眼病。（睑缘炎）
·病因病机：1脾胃蕴热，复受风邪风热合邪触染，伤津化燥。2脾胃湿热，外感风邪，风湿热邪相搏，循经上攻睑缘而发病。3心火内盛，风邪犯眦，引动心火，风火上炎，灼伤睑缘。
·辨证论治：1风热偏盛证：祛风止痒，清热凉血-银翘散2湿热偏盛证：清热除湿，祛风止痒-除湿汤3心火上炎证：清心泻火-导赤散。
·外治：熏洗法治本病十分关键。
【椒疮】：是指睑内面颗粒累累，色红而坚，状若花椒的眼病。（沙眼）
·主症：初起睑内面近两眦处红赤，脉络模糊，有少量细小色红而坚的颗粒，或兼有色黄而软的粟米样颗粒；重者上睑内红赤尤甚，颗粒满布，白睛红赤，赤脉下垂，黑睛星点翳膜，日久颗粒溃破，在睑内面形成灰白色条状、网状瘢痕，或睑内面完全形成灰白瘢痕，此时常出现并发症与后遗症。
·椒疮并发症与后遗症（失明原因）：①睑弦内翻及倒睫拳毛（西医睑内倒翻睫）②赤膜下垂（严重者血翳包睛，西医沙眼角膜血管翳）③黑睛星翳④睥肉粘轮（西医睑球粘连）⑤流泪症与漏睛⑥眼珠干燥（西医结膜干燥症）⑦上胞下垂
·诊断依据：<椒疮>1上睑内面红赤，脉络模糊，有细小颗粒，色红而坚，或夹色黄而软的粟粒颗粒2黑睛上方赤膜下垂，赤脉末端生星点翳膜3睑内面可见瘢痕。
<沙眼>1上睑结膜及上穹隆部有滤泡,乳头增生与血管模糊。2裂隙灯下可检查到角膜血管翳，特别在角膜缘上同时见有因滤泡生长后消退而遗留下来的瘢痕小凹。3上穹隆和上睑结膜出现条状或网状斑痕。4结膜刮片发现包涵体，或荧光抗体染色，酶联免疫测定等方法检测发现沙眼衣原体抗原。
·沙眼分期表
分期
依据
分级
活动性病变占上睑结膜面积
1期（进行期）
上穹隆部和上睑结膜有活动性病变（血管模糊，乳头增生，滤泡形成）
轻+
中++
重+++
<1/3
1/3~2/3
>2/3
2期（退行期）
有活动性病变，同时出现瘢痕
轻+
中++
重+++
<1/3
1/3~2/3
>2/3
3期（完全结瘢期）
仅有瘢痕而无活动性病变。

【流泪症】是指泪液不循常道而溢出睑弦的眼病。（泪溢）
据流泪冷热性质不同而分冷泪、热泪。
【漏睛】是以内眦部常有黏液或脓液自泪窍泌出为临床特征的眼病。（慢性泪囊炎）
【漏睛疮】是指内眦睛明穴下方突发赤肿疼痛，继之溃破出脓的眼病。（急性泪囊炎）
【暴风客热】：是指外感风热，猝然发病，以白睛红赤、眵多粘稠、痒痛交作为主要特征的眼病。(急性卡他性结膜炎，属急性细菌性结膜炎)
·辨证论治：1风重于热证：疏风清热-银翘散2热重于风证：清热疏风-泻肺饮3风热并重证：疏风清热，表里双解-防风通圣散。
【天行赤眼】：是指外感疫疠之气，白睛暴发红赤、点片溢血，常累及双眼，能迅速传染并引起广泛流行的眼病。俗称红眼病。(流行性结膜炎，属病毒性结膜炎)
【天行赤眼暴翳】：是指因感受疫疠之气，急发白睛红赤，继之黑睛生翳的眼病。（流行性角结膜炎，属病毒性角结膜炎）
·暴风客热，天行赤眼及天行赤眼暴翳的鉴别表
病名
暴风客热
天行赤眼
天行赤眼暴翳
病因
感受风热之邪
猝感疫疠之气
猝感疫疠毒邪，内兼肺火亢盛，内外合邪，肝肺同病
眵泪
眵多黏稠
泪多眵稀
泪多眵稀
白睛红赤
白睛红赤浮肿
白睛红赤浮肿，点状或片状白睛溢血
白睛红赤浮肿，或抱轮红赤
黑睛星翳
多无黑睛生翳
少有，在发病初出现，其星翳易消退
多有，以发病后1—2周更多，其星翳多位于中央，日久难消
分泌物涂片
多形核白细胞增多
单核细胞增多
同天行赤眼
预后
一般较好
一般较好
重者黑睛可留点状翳障，渐可消退
传染性
有传染性，但不引起流行
传染较强，易引起广泛流行
同天行赤眼
【金疳】：是指白睛表层生玉粒样小泡，周围绕以赤脉的眼病。（泡性结膜炎，属变态反应性结膜炎）
·辨证论治：1肺经燥热证：泻肺散结-泻肺汤2肺阴不足证：滋阴润肺-养阴清肺汤3肺脾亏虚证：益气健脾-参苓白术散。
【火疳】：是指邪毒上攻白睛，无从宣泄，致白睛里层呈紫红色改变，多伴有局限性结节样隆起，且疼痛拒按的眼病。又名火疡。（表层巩膜炎及前巩膜炎）
·火疳和金疳鉴别表

金疳
火疳
病位
小泡位于白睛表层
结节位于白睛里层
症状
小泡呈灰白色小泡样，界限明显，可以溃破；推之可移，按之不痛
结节较大，呈圆形或椭圆形隆起，界限不清，很少溃破；推之不移，按之痛甚
赤脉
小泡四周的赤脉多鲜红
结节四周的赤脉紫红
病程
较短
较长
预后
较好，一般不波及瞳神，愈后多留痕迹
较差，常波及瞳神，愈后多留痕迹
·辨证论治：1肺经郁火证：清肺泻热-泻白散2火毒蕴结证：泻火解毒，凉血散结-还阴救苦汤3风湿热邪攻目证：祛风化湿，清热散结-散风除湿活血汤。
【聚星障】：是指黑睛骤生多个细小星翳，其形或联缀，可团聚，伴有碜涩疼痛、羞明流泪的眼病。（单纯疱疹病毒性角膜炎）
·病因病机：1外感风热，伤及黑睛，致生翳障2外邪入里化热，或素有肝经伏火，内外合邪，以致肝胆火炽，灼伤黑睛3恣食肥甘厚味或煎炒之物，损伤脾胃，酿成脾胃湿热，土反侮木，熏蒸黑睛4素体阴虚，正气不足，或患热病后，津液耗伤，以致阴津亏泛，复感风邪引起。
·辨证论治：1风热客目证：疏风清热-银翘散2肝胆火炽证：清肝泻火-龙胆泻肝汤3湿热犯目证：清热除湿-三仁汤4阴虚夹风证：滋阴祛风-加减地黄丸。
【凝脂翳】：是指黑睛生翳，状如凝脂，多伴有黄液上冲的急重眼病。（细菌性角膜炎，匐行性和绿脓杆菌性角膜溃疡）
·狭义瞳神即黄仁中央能展缩的圆孔（瞳孔）；广义瞳神是瞳神及瞳神后眼内各部组织的总称。
【瞳神紧小】：是黄仁受邪，以瞳神持续缩小，展缩不灵，多伴有抱轮红赤为主要临床症状的眼病。（急性前葡萄膜炎，瞳神干缺-慢性前葡萄膜炎）
·病因病机：1肝经风热或肝胆火邪循经上犯黄仁，黄仁肿胀，展而不缩发为本病2罹患风湿，或风湿郁而化热，熏蒸黄仁所致3久病伤阴，肝肾阴亏，虚火上炎，黄仁失养，更因虚火兼灼，黄仁或展而不缩为瞳神紧小，或展缩失灵，与晶珠粘着而成瞳神干缺。
·辨证论治：1肝经风热证：疏风清热-新制柴连汤2肝胆火炽证：清泻肝胆-龙胆泻肝汤3风湿夹热证：祛风清热除湿-抑阳酒连散4虚火上炎证：滋阴降火-知柏地黄丸。
·外治：滴眼药水：散瞳为先，重症者可滴用1﹪—2﹪阿托品眼药水，每日2-3次，以防止和拉开瞳孔与晶状体粘连
【绿风内障】：是以头眼胀痛，眼珠变硬，瞳神散大，瞳色淡绿，视力锐减为主要临床特征的眼病。（急性闭角型青光眼）
·天行赤眼、瞳神紧小、绿风内障的鉴别表
症状
疼痛
视觉
胞睑
白睛
黑睛
前房
神水
黄仁
瞳神
晶珠
眼压
全身症
天行赤眼
眼灼热痛痒
视力正常，偶有一过性虹视
重者胞睑红肿
白睛红赤
或有星翳
深浅正常
明洁
纹理清
正圆
透明
正常
多无不适
瞳神紧小
眼及眉骨疼痛或胀痛
视力下降
重者胞睑红肿
抱轮红赤或白睛混赤
黑睛后壁有灰白色沉着物
深浅正常
混浊或黄液上冲
纹理不清
缩小或干缺
透明或黄仁色素附着
正常或偏低
或有头痛
绿风内障
头眼剧烈胀痛
视力锐减、虹视
胞睑肿胀
抱轮红赤或白睛混赤肿胀
黑睛雾状水肿
浅或极浅
混浊
晦暗，纹理不清
散大
透明或黄仁色素附着
增高
患眼同侧头痛，多伴恶心、呕吐
·急救治疗：点滴缩瞳剂：瞳孔大者可用1%~2%毛果芸香碱眼药水，每15分钟1次，待眼压下降或瞳孔大小恢复，可维持每日3~4次缩瞳，或根据病情确定滴药次数。
【圆翳内障】：是指随年龄增加而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病。（老年性白内障，或称年龄相关性白内障）
·皮质型白内障四期：初发期：周边皮质首先可见楔状混浊，逐渐向中央进展，皮质中出现水隙、空泡和板层分离。膨胀期：晶状体混浊加重，饱满，虹膜投影阳性，前房变浅。成熟期：晶状体全部混浊，虹膜投影阴性，前房恢复正常。过熟期：晶状体皮质混浊呈液化状乳白色，核下沉，前方加深。
·临床表现：1自觉症状：自觉视物模糊，或视近尚明视远模糊，或眼前可见固定不动的黑影，或视一为二，或有虹视等。2眼部检查：视力下降，与病程长短及晶珠混浊部位密切相关。病程越长视力下降越明显，混浊在瞳神部位视力多有下降。最终视力仅为手动或光感。晶珠可见不同形、部位、颜色和程度的混浊。在病变早期，用药物散大瞳神可见晶珠周边呈点状或冰凌装混浊，后渐向中心发展而全混浊。或如“四边皆白，中心一点微黄色”，即古称白翳黄心内障，今之晶状体核混浊，所谓核性白内障。瞳神展缩正常，正如古称瞳神“阴看则大，阳看则小”。
【络阻暴盲】：是指患眼外观正常，猝然一眼或双眼视力急剧下降，视衣可见典型的缺血性改变为特征的致盲眼病。（视网膜动脉阻塞）
·辨证论治：1气血瘀阻证：行气活血，通窍明目-通窍活血汤加减2痰热上壅证：涤痰通络，活血开窍-涤痰汤加减3肝阳上亢证：滋阴潜阳，活血通络-镇肝熄风汤加减4气虚血瘀证：补气养血，化瘀通脉-补阳还五汤加减
【络损暴盲】：是指眼底脉络受损出血致视力突然下降的眼病。（视网膜中央或分支静脉阻塞、视网膜血管炎等因血管壁渗漏或破损引起出血而视力骤降的眼病，如视网膜出血，玻璃体出血等）
【消渴目病】：是指由消渴病引起的内障眼病。（糖尿病性视网膜病变，为糖尿病的严重并发症之一，是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病）
【视瞻有色】：是指外眼无异常，唯视物昏蒙不清，中心有灰暗或棕黄色阴影遮挡，或视物变形的内障眼病。（中心性浆液性脉络膜视网膜病变）
【高风内障】：是以夜盲和视野逐渐缩窄为特征的眼病。（原发性视网膜色素变性）
【青盲】：是指眼外观正常，视盘色淡，视力渐降，甚至盲无所见的内障眼病。小儿罹患者称小二青盲。（视神经萎缩。视神经萎缩分原发性视神经萎缩---又名下行性视神经萎缩、继发性视神经萎缩、上行性视神经萎缩三种）