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特发性炎性肌病
福建医科大学附属二院免疫内科 肖进益
特发性炎性肌病：
●是一组病因不明的骨骼肌非化脓性炎症，
●主要表现为近端肌无力，
●具有异质性、系统性。
炎性肌病常用分类：
1、成人多发性肌炎（Polymyositis ,PM）
2、成人皮肌炎（dermatomyositis ,DM）
3、儿童皮肌炎（JDM）
4、伴发恶性肿瘤相关性肌炎
5、伴发结缔组织疾病的肌炎
6、包涵体肌炎
7、其他：嗜酸性细胞性肌炎、骨化性肌炎、局限性肌炎、巨细胞肌炎等
特点：
1、是自身免疫病。
2、主要累及骨骼肌，严重者累及全身肌肉，也可累及内脏。
表现为对称性近端肢带肌、颈和咽部肌无力和萎缩，严重者累及心肌、呼吸肌，导致死亡。
3、DM指有本病表现伴皮肤损害者。
4、可伴发恶性肿瘤和其他结缔组织疾病。
流行病学特点
1863年，德国医生Wag ner 报告首例多发性肌炎。
1891年Unverricht 报道皮肌炎。
20世纪30年代开始有流行病学研究，目前：
●国内发病率尚不清楚，国外研究表明，发病率0.5/10万—8.4/10万，有增多趋势。
●有种族差异
●女＞男，约2：1，包涵体肌炎病人，男＞女。
●发病年龄：呈双峰状态，10—15岁及50岁左右2个年龄段。
病因及发病机制
病因不明？
1、感染因素
2、遗传因素
3、免疫异常
感染因素：病毒、细菌、真菌、寄生虫等，尤其病毒因素。迄今为止尚无可靠的证据证明病毒感染是PM/DM的直接病因。
遗传因素：●HLA-B8及HLA-DR3、DRW52表型多见，尤其白人。
●家族聚集现象
●种族差异资料显示：白人：黑人=3：1
儿童皮肌炎亚非较欧美高
免疫异常：
1、PM/DM是一种自身免疫疾病。
①常与其它结缔组织病（CTD）伴发。
②血中多种自身抗体存在：抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗Mi-2抗体、抗PM-Scl抗体，抗核抗体等。
2、细胞免疫异常：肌组织炎性细胞浸润，
MHC-I、II类分子表达
3、体液免疫异常：多克隆高球蛋白血症
免疫球蛋白增多
补体下降
免疫复合物增多
4、相关免疫因子表达及分泌：
细胞因子的表达：IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β等
粘附分子的表达：ICAM-1等
协同刺激因子：CD40分子等
抗凋亡分子表达：hILP、FLIP、Bcl-2等
5、激素及免疫抑制剂治疗有效。

[临床表现]
各种症状差异大，开始感乏力、倦怠、体重下降, 以后渐出现各系统症状，多缓慢起病，少数呈急性发作，多因日晒、过劳、感染等诱发。
一、肌肉：
本病通常累及横纹肌，有时可累及平滑肌和心肌。
任何部位肌肉均可累及，肢带肌、四肢近端及颈部肌肉先累及。
1、肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌和四肢近端肌肉）和颈前肌对称性肌无力，约半数可伴肌痛及/或肌肉压痛。
（肌无力与肌痛常同时发生，其次可单独发生。）
表现为行走、起立、上、下梯、梳头、穿衣、抬头困难，
多重肌肉累及可卧床不起。
2、严重者累及吞咽肌、呼吸肌、心肌，
表现为吞咽障碍、呛咳、构音障碍、食道返流，呼吸困难及心脏功能改变。
3、眼轮匝肌及面肌受累较罕见。
4、肌萎缩：早期肌肉呈非凹陷性肿胀，晚期肌萎缩、纤维化、肌肉变硬。
肌无力分级
0级：完全瘫痪；
1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；
2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；
3级：肢体能抬离床面，（抗地心吸引力）；
4级：能抗阻力；
5级：正常肌力。
肌无力是衡量病情、观察疗效主要指标。
二、皮肤：
●皮肤损害程度与肌肉病变程度常不平行。
●皮肤损害出现的早晚亦不同，可先期发生 (50~55%)，同时发生(25%)，后期发生(15%)。
●约7%始终无肌炎表现，“无肌炎性皮肌炎”。皮损差异大，类型可转化。
特征性皮损主要有：
1、眶周为中心的水肿性紫红色斑（Heliotrope rash），约占60-80%，
渐扩展至前额、颊部、耳前、颈前上胸部“V”字区“V字征”，
颈后肩背部“披肩样分布”。
2、高雪征（Gottron ‘s sign）：占60-80%。
3、甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑或瘀点（46%）。
4、“机械师手”：双手外侧掌面皮肤角化、裂开、粗糙，伴脱屑。
尤见于抗Jo-1抗体综合征患者。
5、异色病样改变：多发性角化性小丘疹伴毛细血管扩张、色素沉着或脱失。
6、恶性红斑：全身弥漫性肿胀红斑，提示合并恶性肿瘤。
7、其它：光过敏，雷诺氏现象，皮下钙质沉着，风团，少数有剧痒，皮肤硬化，结节和慢性溃疡。
三、关节症状：
●约占20-60%。
●伴发其它CTD时更易出现，多为非侵蚀性非 对称性多小关节炎。
●个别可首发，多症状轻，呈一过性。
四、肺部改变（5-30%）：
●各年龄组均可见到，多见于20-40岁女性，
●表现为肺间质病变、肺动脉高压、胸膜炎、吸入性肺炎、肺部恶性肿瘤等。
●4%肺部病变先于皮肤和肌肉表现出现。
●肺间质病变最常见，约占肺部病变的40%,另有人报道达8%-65%。
抗Jo-1抗体阳性者可达60%。
肺间质病变类型：*弥漫性肺泡损害（DAD）
*普通间质性肺炎（UIP）
*非特异性间质性肺炎(NSIP)
*闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (BOOP)
一般BOOP治疗效果较好，UIP、DAD治疗效果差。
合并肺间质病变者，死亡率在30%以上。
临床表现为干咳、进行性呼吸困难、急、慢性呼衰，甚至ARDS。
呼吸困难：肺内因素：肺泡炎、肺间质病变、吸入性肺炎、MTX副作用。
肺外因素：呼吸肌无力、心衰、严重心律失常等。

听诊双肺可闻及捻发音或Velcro啰音。
X线：急性期：毛玻璃样、颗粒状、结节状及网状阴影。
慢性期：蜂窝状或轮状阴影。
高清晰度薄层CT对肺间质病变有肯定诊断价值（HRCT）。
肺功能检查提示限制性和/或弥散功能下降。
肺活检
●最严重的并发症是急进型肺泡炎：可致ARDS，有时由于肺部表现突出，常忽略肌肉症状。
五、消化道病变：
1、占10-30%。
2、食道上、下段（尤其是上段横纹肌）、环咽肌、舌肌。
3、食道吞钡透视可见梨状窝钡剂滞留。
4、儿童型DM可有胃肠道炎症、出血、溃疡而致死。
六、心血管：
1、多见，但因较轻微，很少有临床症状而不被重视，有报道达20%。
2、心肌可有类似横纹肌病变组织学改变，表现为心肌炎、充血性心衰、心律失常等。
3、测定CPK-MB可提示心肌受累，特异性存在争论，持续升高说明有可能存在进行性心肌炎，有报道认为CPK-MB大于CPK活性的8%以上，即应考虑心肌受累。（也有人认为不一定有关，可能与受损肌肉再生肌原纤维所产生）。
4、伴有血管炎者，可发生冠状动脉事件。
5、是影响预后因素之一。
七、其它：
●肾脏受累少见，严重者可有肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭，为暴发型。
●偶见周围神经病变。
●儿童型DM/PM可有视网膜出血，皮下钙质沉着。
●妊娠妇女可诱发或加重该病，早产、流产、新生儿死亡率增多。
实验室检查
一、血清肌酶谱：反映肌肉损伤
二、血清自身抗体
三、一般检查：
末梢血象可正常或轻度贫血，白细胞增高，可有嗜酸粒细胞增多，
血沉加快，
白/球蛋白比值下降，
Ig增高，CIC（+），C3、C4下降，
少数有肌红蛋白尿。

一、血清肌酶谱
●肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶（ALT）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、碳酸酐酶Ⅲ
●炎性肌病：
1、肌酶升高，一般可上升10倍以上，可达50倍以上，与肌肉损伤程度平行
2、特异性不高，
肌酸激酶（CK）
肌酶谱中，CK最敏感，其次为ALD、AST、ALT、LDH等。
治疗后CK最先下降，LDH恢复最慢。
1、CK分：MB、MM、及BB三种存在方式，主要为MM升高。
2、CK：较敏感反映肌肉受损程度，多数情况下与病情变化一致，
活动期明显升高，尤以CK-MM明显，治疗后肌酶下降，可反映治疗情况，但并非PM/DM所特有。
3、约5%病人CK一直正常：
原因：●血清中存在CK抑制物；
●晚期病例；
●较轻病例；
●伴发肿瘤；。
二、肌炎的自身抗体
肌炎特异性自身抗体（myositis-specific autoantibodies,MSAs）
抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase, ARS）抗体
抗信号识别颗粒（signal recognition particle, SRP）抗体
抗Mi-2抗体
肌炎非特异性自身抗体（肌炎相关性抗体）：
抗核抗体（15-60%阳性）、抗PMS1抗体。
尚有：抗肌肉成分抗体（肌红、肌球、肌钙蛋白抗体）等
肌炎中出现的自身抗体
表1
只的
在肌
炎炎
性特
肌异
病性
中抗
出体
现

名 称
抗 原
分子量
HLA
Jo-1
组氨酰-tRNA合成酶
50
D3,DRW52,DRB1*0501
PL-7
苏氨酰-tRNA合成酶
80
DRW52
PL-12
丙氨酰-tRNA合成酶
110
DRW52
EJ
甘氨酰-tRNA合成酶
75
DRW52
OJ
异亮氨酰-tRNA合成酶
150
DRW52
KS
天门冬氨酰-tRNA合成酶
65

SRP
信号识别颗粒
54,60,72 DR5,DRW52 7SRNA
DR5DRW52
Mi-2
CHO3 and CHO4 helicase components 240 of histone acetylase complexes
24
DR7,DRW53
表2

名 称
抗 原
分子量
HLA
常出现但对肌炎无特异性的自身抗体
56 Kd
核糖核蛋白的组分
56

Fer
Elongation factor-l alpha
48

Mas
TRNAser-related-antigen

DR4，DRW53
KJ
Unidentified translocation
factor
120
DW52
PM-Scl
PM-Scl
未定
100
DR3
Ku
DNA-结合蛋白
70,80

MJ
未定
135

在抗ARS抗体中：
●针对组氨酸（Jo-1）、苏氨酸、丙氨酸等氨酰基合成酶抗体10余种。
●最具临床意义的抗体：抗Jo-1抗体，其他有抗PL-12抗体；抗PL-7抗体等。
临床中目前意义较大的有：抗Jo-1抗体
抗SRP抗体
抗Mi-2抗体
抗 Jo-1抗体
占所有抗合成酶抗体的80%，最具临床意义，在PM/DM病人中检出率20-30%，较其它抗合成酶抗体检出率高3-4倍，研究和开展此项检查意义较大。
临床意义：抗Jo-1 抗体阳性，肺间质病变及多关节炎症状突出，而肌无力或肌痛症状较轻，较少出现吞咽困难（国外Douglas报道）。
肌炎中可出现的其他抗合成酶抗体：抗PL-12抗体（3%）；抗PL-7抗体(4%)。
●抗Jo-1抗体综合征：肌炎、肺间质病变、关节炎、雷诺氏现象，机械师 手，伴抗Jo-1抗体阳性者。
●抗信号识别颗粒（SRP）抗体：检出率仅4%，但对PM有特异性，激素治疗不佳，五年生存率仅25%。
●抗Mi-2抗体：（4-14%），多见于DM，PM少见，疗效好。

与肌炎特异抗体相关的 成人和儿童肌炎综合证

伴其它胶原血管性疾病或重叠综合症的自身抗体
自身抗体
相关疾病
抗SM
SLE
抗RNP
SLE；MCTD
抗SSA
干燥综合症
抗Ku
SLE，硬皮病
抗着丝点
CREST综合症
ANCA
韦格氏肉芽肿
抗SCL-70
硬皮病
抗PM-SCL
硬皮病
抗u1-RNP
S LE，硬皮病
肌电图
肌电图改变：●临床意义：对诊断无特异性，意义在于强调活动性肌病存在。指导选择合适活检部位
●肌电图呈现肌原性改变，40%有以下典型三相改变，10-15%完全正常。
①插入性激惹增多，肌肉纤颤, 高尖的阳性波；
②自发的、奇怪的高频放射波；
③低平而短促的多相运动单位。
晚期病例可有混合性改变(肌原性+神经源性)。

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