马庙中学学生身体健康状况登记表.doc

马 庙 中 学 学 生 身 体 健 康 状 况 登 记 表
班级：

班主任：

登记时间：

学生姓名
性别
出生
年月
家庭住址
有无特定疾病
是否特异体质
监护人姓名
及联系方式
学生签名
备注

注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。