儿童过敏性紫癜性肾炎药物治疗的Meta分析.pdf

作者单位 1北京大学第一医院儿科 北京,100034;2北京大学第一医院图书馆 北京,100034;3 广州医学院附属广州市第一人民医院儿科 广州,510180;v共同第一作者;*现为广州医学院附属广州市第一人民医院儿科研究生。通讯作者 丁洁,E-mai:l djnc 5855 ;于力,E-mai:l yuli828 #论著#文章编号:1673-5501(2007)02-0088-14儿童过敏性紫癜性肾炎药物治疗的 Meta分析赵 丹1v*王 君1v 李惠芳2 张燕舞2 丁 洁1 于 力3 摘要 目的 儿童过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是儿科常见的继发性肾小球疾病,多发于欧洲及亚洲地区,目前尚无统一治疗方案。应用 M eta分析方法评价儿童 HSPN药物治疗的疗效,为临床治疗及开展相关研究提供参考和帮助。方法 检索 M edline、PubM ed、EMBASE、CBM、中国期刊网等数据库、学术会议资料和学位论文等,全面收集有关儿童 HSPN药物治疗的文献。制定文献纳入及排除标准,并通过查阅文献制定效应指标的评价标准。由 2名研究者分别独立筛选文献,符合纳入标准的文献按 Shekelle等建议的标准进行文献质量评估,对照性研究按 Juni量表进行质量评价。应用 Revie w M anager412软件进行 M eta分析,计算治疗组与对照组的治愈率及有效率的危险率差(RD)及其 95%CI,对不能进行 M eta分析的文献进行描述性分析,客观评价各种药物治疗方案的疗效。结果 共检索到 HSPH 相关中、外文文献 1 948篇,从中筛选出儿童 HSPN药物治疗的相关文献 64篇,其中多中心 RCT研究(a级)1篇,单中心 RCT研究(b级)6篇,单中心对照研究(a级)10篇,无对照的临床病例观察(b级)34篇,病例报道(级)13篇。在各种药物治疗方案中应用最多的是激素联合免疫抑制剂的治疗,共纳入 163例患儿,其中对照组 87例,治疗组 76例,治疗前除对照组 16例、治疗组 14例患儿有轻微肾脏损伤(B级临床状态)外,其余均有肾病水平蛋白尿(C级临床状态)。治疗组采用激素联合免疫抑制剂治疗,对照组单用激素治疗,M eta分析结果显示治疗组较对照组治愈率及有效率均高(治愈率比较的 RD=-0139,95%CI:-0153-0125,有效率比较的 RD=-0143,95%CI:-0166-0120),差异有统计学意义。进一步对激素联合静脉冲击环磷酰胺(CTX)的疗效进行单独分析,共纳入 106例患儿,其中对照组 57例,治疗组 49例,症状均较重,为肾病水平蛋白尿和(或)肾功能下降。治疗组应用激素联合静脉冲击 CTX,对照组单用激素治疗,评价结果显示治疗组较对照组治愈率及有效率均高(治愈率比较的 RD=-0148,95%CI:-0174 0123;有效率比较的 RD=-0160,95%CI:-0181-0140),差异有统计学意义;1项多中心 RCT研究提示,支持治疗加 CTX 口服较单纯进行支持治疗对于改善儿童 HSPN 病情差异无统计学意义;此外,激素联合其他免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和长春新碱等)、免疫调节剂、抗凝剂及血浆置换等研究仅限于单个文献的对照研究或非随机非对照的临床病例观察,依据这些证据难以从 EBM 的角度进行评价,其疗效尚不能肯定。结论 目前儿童 HSPN药物治疗种类繁多,缺乏统一方案。本研究分析发现,激素联合免疫抑制剂对于症状较重的 HSPN患儿(肾病水平蛋白尿伴或不伴有肾功能不全)的疗效优于单用激素治疗,其中激素联合静脉冲击 CTX疗效显著;支持治疗加 CTX口服较单纯进行支持治疗对于改善 HSPN 患儿病情差异无统计学意义;但确切疗效仍有待于临床开展大规模、多中心 RCT研究来证实。其他药物的疗效尚不能获得 EBM 的证据支持。关键词 儿童;过敏性紫癜;肾炎;M eta分析;药物治疗A meta-analysis of drug therapy for Henoch-Sch nlein purpura nephritis in childrenZHAO Dan1v*,WANG Jun1v,LIH ui-fang2,ZHANG Yan-wu2,DI NG Jie1,YU Li3(1 Department of Pediatrics,Peking UniversityFirstH ospital,Beijing 100034,China;*Now a postgraduate student of Department of Pediatrics,Guangzhou FirstM unicipalPeoples H ospital;v Co-first author;2 Library of Peking University FirstH ospital,Beijing 100034,China;3 Department ofPediatrics,Guangzhou FirstM unicipalPeoplesH ospital,Guangzhou510180,China)Corresponding Author:DI NG Jie,E-mai:ldjnc 5855 126.co m;YU L,i E-mai:lyuli828 Abstract Objective To assess the efficacy of drug therapy forHenoch-Sch nlein purpura nephritis(HSPN)in children.Methods M edical electronic databases and other sourceswere searchedw ithout language restriction1 According to including andexcluding cretria,articleswere evaluated(Shekelle PG,et al)1 Rando m ized control trials(RCT s)were assessed according to the#88#Chin J Evid Based Pediatr March 2007,Vol 2,No 2Juniassessment 1 Software RevM an 412 was used to assess control trials,and other studieswere reviewed and descrbied1 Results Sixty-four paperswere included out of 1948 papers1 There were 1 article in grade a,6 in grade b,10 in grade a,34 ingrade b,and 13 in grade 1 W e assessed the efficacy of steroids combined with i mmunosuppressants(76 cases)vs steroidsalone(87 cases)by analyzing 1 RCT(b)and 4 control trials(a)1 There were significant differences in cure rate(RD=-0139,95%CI:-0153-0125)and effective power(RD=-0143,95%CI:-0166-0120)1 The efficacies of steroidscombined w ith cyclophospha m ide(CTX)pulse therapy(57 cases)vs steroids alone(49 cases)were revealed significantdifferencesin cure rate(RD=-0148,95%CI:-0174-0123)and effective power(RD=-0160,95%CI:-0181-0140)1 CTXused alone was not effective compared to supported therapy fro m a RCT1 Steroids co mbinedw ith other drugswere confined to non-rando m ized control trials,so efficacy was difficult to evaluate1 Conclusions Drug therapy forHSPN in children is still lack ofconsistent and co mmon regi mens1 Steroids co mbinedw ith i mmunosuppressantswere effective for severeHSPN in children,inwhichsteroids co mbined w ith CTX were the most effective;CTXused alone was not effective compared to supported therapy1Nevertheless,multicentre and large-scale RCT s are still needed1 In addition,other drug regi menswere li m ited to non-randomizedcontrol trials and difficult to evaluate 1Key words Children;Henoch-Sch nlein purpura;Nephritis;M eta-analysis;Drug therapy 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎(Henoch-Sch nlein purpuranephritis,HSPN)是儿科常见的继发性肾小球肾炎之一。在儿童过敏性紫癜中,有 20%55%1的患儿发生肾脏损伤,其好发年龄为 6 10岁,多发于欧洲(法国、意大利、西班牙、英国和芬兰等)及亚洲(日本、新加坡和中国等)地区 1。在意大利的一项调查 1中,HSPN 约占儿童肾脏疾病的 1116%;在我国不同医院和地区的回顾性研究中,HSPN占儿童肾脏疾病的 916%1913%,占儿童继发性肾脏疾病的 40%70%;虽大多预后良好,但部分病程迁延,少数还可发展至慢性肾功能不全,如来自我国 91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料显示,慢性肾功能衰竭患儿中 HSPN约占 2121%2,故该病的治疗越来越受到临床医生的重视。儿童 HSPN的临床表现包括肾外症状和肾脏受累表现,肾脏受累主要表现为血尿,伴有程度不一的蛋白尿。中华儿科学分会肾脏病学组在 2000年珠海会议上建议将儿童 HSPN分为 6种临床类型3:孤立性血尿或孤立性蛋白尿;血尿和蛋白尿;急性肾炎型;肾病综合征型;急进性肾炎型;慢性肾炎型。随着肾脏活检的广泛开展,目前中华儿科学分会儿科肾脏学组将儿童 HSPN光镜下的改变分为 6级,和国际儿童肾脏研究会(ISKDC)的分类相近。即级:肾小球轻微改变;级:单纯系膜增生;:系膜增生伴 50%肾小球新月体形成/节段性病变(硬化、粘连、血栓和坏死);级:系膜增生伴 50%75%肾小球有上述改变;级:病变同,75%以上肾小球有上述改变;:膜增生性肾炎改变。上述、级又视系膜病变区域又可区分为 a(局灶/节段)或 b(弥漫病变)。病理分型与预后密切相关,级以上新月体数的多少是影响预后的原因之一,临床表现常为肾病综合征型及急进性肾炎型。因本病轻重不一,又缺乏对照观察,多系临床经验,故临床实践中虽有多种治疗方法但疗效难以评价。轻度尿异常一般不予特殊治疗,只需密切监测其变化;对有重度蛋白尿、急性肾炎综合征、肾病综合征、肾功能改变者应明确病理类型给予治疗。中华儿科学分会肾脏病学组主张结合临床分型及肾组织活检病理分级进行治疗,常用的治疗方案 3为:孤立性血尿或病理级:双嘧达莫和(或)清热活血中药。血尿和蛋白尿或病理 a级:雷公藤多苷片,1mg#kg-1#d-1(每日最大量 110 g#24 h-1)或病理 b、a级:雷公藤多苷片,疗程 3 6个月。肾病综合征型或病理 b、级:泼尼松+雷公藤多苷片,或泼尼松+静脉冲击环磷酰胺(CTX)治疗。泼尼松不宜大剂量、长期应用,一般于 4 周后改为隔日顿服。急进性肾炎型或病理、级:甲泼尼龙+冲击 CTX+肝素+双嘧达莫四联疗法(方法同原发性肾小球疾病),必要时透析或血浆置换。目前,国内外针对儿童 HSPN 的药物治疗方案多为临床经验积累的结果,且各治疗方案间存在一定的差异,尚未有 EBM 系统研究评价其确切疗效。因此,我们在2006年 3 12月检索查阅了有关儿童 HSPN 药物治疗的文献,并进行了 M eta分析,对不同药物治疗的方案进行客观评价和疗效总结,以期为儿童 HSPN 的临床治疗提供参考依据。1 材料与方法111 文献纳入标准 国内、外所有已发表或待发表的有关儿童 HSPN药物治疗的文献,无语种限制。儿童 HSPN 的诊断参照国外以及中华儿科学分会肾脏病学组 2000年珠海会议制定的诊断标准 3:发病年龄 18岁,在过敏性紫癜病程中(多数在 6个月内),出现血尿(肉眼或镜下血尿)和(或)蛋白尿。临床表现可见:孤立性血尿或孤立性蛋白尿;血尿和蛋白尿;急性肾炎型;肾病综合征型;急进性肾炎型;慢性肾炎型。#89#中国循证儿科杂志 2007年 3月第 2卷第 2期112 文献排除标准 首先凡是重复收录的文献,仅保留发表年份早、样本量大和信息全面的一篇。其次满足下列任一条者即满足排除标准:内容为其他原发或继发性肾脏疾病的治疗;文献内容仅论述 HSPN 药物治疗的不良反应、HSPN 的预后及预防的文献;关于 HSPN 治疗的动物实验研究、中医中药治疗以及成人 HSPN药物治疗的文献。113 文献检索11311 电 子检索 M edline(1950 2005-09),PubM ed(2005-09 2006-09),EM BASE(1982 2006-09),中国生物医学文献数据库(1994 2006-09),中国期刊网(19782006-09)。11312 手工检索 检索学术会议论文汇编和学位论文等,尽可能全面地收集有关儿童 HSPN 药物治疗的资料。11313 检索策略1131311 外 文 数 据 库 的 检 索 策 略(Purpura,Schoenlein-Henoch M esh or Henoch Schonlein purpura orSchonleinHenoch purpura orAnaphylactoid purpura orA llerg icpurpura or Henoch purpura or Non thrombocytopenic purpuraor Peliosis purpura or Purpura rheumatica or leukocytoclasticvasculitis and Schonleindisease)and(explode K idneyD iseases M esh ornephritisornephropathyorglo merulonephritis)or Henoch-Schonlein nephritis orH enoch-Schonlein nephropathy orHenoch-Schonlein glo merulonephritisorHSN orHSPN orHSP-GN orHSPGN.1131312 中文数据库检索策略 (紫癜,过敏性 主题词 或紫癜)和 (explode肾疾病 主题词 或肾炎或肾小球肾炎或肾病或肾疾病)或 HSN or HSPN orHSP-GN orHSPGN。114 文献质量评价方法11411 资料提取 检索完毕后,2名研究者分别独立阅读文献摘要,按照纳入及排除文献的标准进行筛选,对摘要中表述欠明确的文献进行全文检索,通读全文以确定是否纳入。对于非英文非中文文献,则阅读英文摘要决定是否纳入,英文摘要表达欠明确的,进行全文检索,请专业人员翻译成中文,阅读全文以确定是否纳入。2名研究者意见不一致时,文献由第 3名研究者进行评价,仍有争议者,由专家组讨论解决。通过检索各电子期刊数据库、馆藏期刊及联系作者等方式获取全文。11412 文献分级 筛选出符合标准的文献后,由 2名研究者分别独立地对文献进行质量评价。文献质量评价标准参照 Shekelle等 41999年制定的临床证据评价标准:a级:来自多中心联合的大规模 RCT研究;b级:来自单个研究中心、样本量足够多的 RCT 研究;a级:没有随机设计的临床对照试验;b级:没有设立对照的临床试验研究;级:非试验性描述研究,如单个病例观察;级:专家建议,专业委员会的建议等。对于 RCT的文献,按照 Juni量表 5进行文献的质量评价。具体标准为:随机方法正确;做到分配隐藏,方法正确;采用盲法;无失访或退出。若文献的随机方法符合上述 4条标准,则该研究存在偏倚的可能性最小;若满足至少 1条又不足 4条标准,则该研究存在偏倚的可能性为中度;若完全不符合上述 4条标准则存在偏倚的可能性为高度。文献质量评价工作由 2名研究者分别独立进行,对质量分级意见不一致的文献由第 3名研究者评价,仍有争议的文献由专家组讨论解决。115 效应指标 通过查阅国、内外文献发现,国内、外专家对儿童 HSPN的临床状态判断标准基本一致 3,6,7,通过归纳总结在本 M eta分析中对于儿童 HSPN治疗前、后临床状态评价以及分级标准为:A级(正常):体检、尿液分析以及肾功能检测均正常;B级(轻微尿异常):有镜下血尿或蛋白尿(60 mL#min-1#1173 m-2,伴或不伴有血尿或高血压;D级(肾功能不全):GFR CP4 mP2005 9 PT P20 Pgrade C Pprednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after 4wCTX:iv 8-10 mg#kg-1#d-1,2 ti mes,per4 w,4 ti mes in allP P P P P P4 m Bao JFC33grade B 282004 10grade C 4stero ids19 13011ygrade D 1T34grade B 28grade C 5stero ids,catopril 013-016mg#kg-1,tid,6-12 w285101 ygrade D 1PSun CY2005 11PC P30 Pgrade B 18grade C 12Pstero idsP12P11P7P P P(71.37?5.17)dP PT P30 Pgrade B 20grade C 10Pstero ids,gamma globulin;live attenuated measles v irus vaccineP21P8P1P P PunclearFu YXC5grade Cmethylpredniso lone 15-30mg#kg-1#d-1,3 ti mes2111 m2006 12then ora l prednisoneT7grade Cmethylpredniso lone 15-30mg#kg-1#d-1,3 d5111 mthen ora l prednisone;eli m inating inter mittentwhite blood cells:1-2 ti mes perw,then per1-2 mPL i ZH2006 13PCTP166Pgrade Cgrade CP8 cases prednisone:oral 2mg#kg-1#d-1reduced after4 w8 casesmethy lprednisolone iv 15-30 mg#kg-1#d-1,3 ti me,repeated after7 days;consequenced by prednisone:oral 2 mg#kg-1#d-1reduced after 4 winjecting methy lprednisolone into intra-renal capsuleconsequenced by prednisone:oral1 mg#kg-1#d-1reduced after4 wP P P P PT CP8w8wnote:C:contro;lT:treatment;CTX:cyclophospham ide;Aza:azathioprine;iv:intravenous;y:years;w:weeks;d:day;A:nor mal physicalexam ination,urine,and renal function;B:nor mal on physical examination w ith microscopic hematuria orproteinuria less than 40 mg#m-2#h-1;C:proteinuria of 40 mg#m-2#h-1or greater orhypertension,and glomerular filtration rate(GFR)of 60mL#m in-1#1173m-2orgreater;D:GFRless than 60 mL#min-1#1173m-2,including dialysis,transplant or death表 2 10项儿童过敏性紫癜性肾炎药物治疗的对照研究的基本情况Tab 2 Baseline data ofcontrol studies on childrens Henoch-Sch nlein purpura nephritisPStudyP PCasePClinicalstatusPInterventionPOutcomePAPBPCPDPUKPFo llow-upPHuang FX2003 14PCTP4063Pgrade B 33grade C 6grade D 1grade B 50grade C 11grade D 2P stero idsstero ids,captopri:l oral 015-0175 mg#kg-1#d-1,6-12 wP 2252P 1310P unclearunclearP unclearunclearP P unclearunclear#91#中国循证儿科杂志 2007年 3月第 2卷第 2期(续表 2)PStudyP PCasePClinicalstatusPInterventionPOutcomePAPBPCPDPUKPFo llow-upShin JI2005 15CT1010grade Cgrade Cprednisone:oral 2 mg#kg-1#d-1,4 w,reduced after4 w;ACEI:7 casesprednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after 4w;2cases:methylprednisolone iv 30 mg#kg-1every otherday,3,consequenced by prednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after4 w;Aza:oral 2 mg#kg-1#d-132 w;ACEI:5cases462410301-14 y1-11 yPKawasakiY2004 16PCP20Pgrade B 16grade C 4Pmethylpredniso lone:iv 30mg#kg-1#d-1,3 d,consequenced by prednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after 4w;urokinase:iv 5 000 U#kg-1#d-1,7 dP8P8P4P P P015 yP PTP17Pgrade B 14grade C 3Pmethylpredniso lone:iv 30 mg#kg-1#d-13 d,consequenced by prednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after 4w;urokinase:iv 5 000U#kg-1#d-1,7 d,CTX:ora l215 mg#kg-1#d-1,12 wP13P4P P P P015 yM in Y2004 17CT2030grade B 14grade C 6grade B 21grade C 9prednisone:oral 1-2 mg#kg-1#d-1prednisone:oral 1-2 mg#kg-1#d-1v incristine 1-1 15 mg#m-2,every week,4-8 w82297311-115 y1-115 yPW ang SY1999 18PCTP55Pgrade C 3grade D 2grade C 2grade D 3Pstero ids;CTX:oral 2 3 mg#kg-1#d-1,8 12 wstero ids;CTX:iv 8 10 mg#kg-1#d-1,2 d,every 15 d,after3ti mes per20 30 dP45P P P1P PUKUKGuo YF2004 19CT1010grade Cgrade Cprednisone:oral 2 mg#kg-1#d-1prednisone:oral 2 mg#kg-1#d-1CTX:iv 8 12 mg#kg-1#d-1,2 3 d,6 8 ti mes28325 8 m8 mPCui JJ2005 20PCTP3220Pgrade Cgrade CPprednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after 4wprednisone:oral 1 mg#kg-1#d-1reduced after 4wCTX:iv 10 mg#kg-1#d-1,2 d per 15 d,3 ti mes,thenpermonth,6 ti mes,then per3 months,2 ti mesP810PunclearunclearP152P P PunclearunclearShuYQ2003 21CT4949unclearunclearsupported therapy except steroidssupported therapy except steroidsalprostadi:liv 5 Lg#d-1,7 dunclearunclear3045unclearunclearPXu SX2005 22PCTP3030PunclearunclearPstero idsstero id;live attenuated measles v irus vaccineP1220P139P51P P PunclearunclearXue AZ1996 23CT2424grade B 19grade C 5grade B 18grade C 6supported therapy including steroidssupported therapy including steroidsthymus i mmunodepressants:iv 5 mg#d-1,3 w,then 2 w,3-6 m13148831015 y015 ynotes:C:contro;lT:treatment;CTX:cyclophospham ide;Aza:azathioprine;iv:intravenous;y:years;w:weeks;d:day;A:nor mal physicalexam ination,urine,and renal function;B:nor mal on physical exam ination withm icroscopic hematuria or proteinuria less than 40mg#m-2#h-1;C:proteinuria of 40 mg#m-2#h-1or greateror hypertension,and g lomerular filtration rate(GFR)of 60mL#m in-1#1173m-2or greater;D:GFR lessthan 60mL#m in-1#1173m-2,including dia lysis,transplant or death212 治疗药物评价通过检索、复习文献发现纳入研究的患儿症状较重(肾病水平蛋白尿伴或不伴有肾功能下降),大多数文献报道中应用激素治疗儿童 HSPN,多为联合用药,其中以激素联合免疫抑制剂(CTX、环孢素、硫唑嘌呤和霉酚 酸 酯 等)7 32 多 用。其 中5 篇 对 照 研 究 文献 8,15,16,19,20 比较了激素联合免疫抑制剂与激素单用的疗效,我们对此进行了 M eta分析,并进一步分析了激素联合静脉冲击 CTX的疗效,同时对其他的药物治疗方案也进行了分析小结。此外通过检索文献还发现,一些研究尝试应用血浆置换、扁桃体切除等方法治疗表现为急进性肾小球肾炎的儿童 HSPN,由于不属于药物治疗的范围,故在此未列入分析。#92#Chin J Evid Based Pediatr March 2007,Vol 2,No 221211激素联合免疫抑制剂2121111不考虑免疫抑制剂的种类,研究激素与免疫抑制剂联合应用和单用激素的疗效研究(1)治愈率 共纳入 5项8,15,16,19,20研究,1项 8为单中心 RCT 研究(b级),4项 15,16,19,20为对照研究(a级)。共有 163例患儿纳入分析,其中对照组 87例,治疗组76例。治疗前除对照组 16例和治疗组 14例患儿临床症状较轻(B级)外,其余均有肾病水平蛋白尿伴或不伴有肾功能下降(C或 D级)。对照组在治疗前行肾穿刺活检术的患儿有 40例,其中级 1例,级 9例,级 18例,级2例,另有 10例仅描述为 级。治疗组在治疗前行肾穿刺活检的患儿有 37例,其中级 1例,级 9例,级 15例,级 2例,另有 10例仅描述为 级。各研究的随访时间差别较大,为 6 个月 14年。异质性检验:P=0116,使用固定效应模型。结果:RD=-0139,95%CI:-0153-0125(图 1)。提示激素联合免疫抑制剂治疗的治愈率高于单用激素治疗,差异有统计学意义(6518%vs2614%,P 01000 01)。敏感度检验:排除低质量文献,排除前后 RR(95%CI)分别为-0139(-0153-0125)和-0136(-0151-0121),提示无变化(见图 2)。Studyor sub-categoryControln/NTreat mentn/NRD(fixed)95%CIW eight%RD(fixed)95%CICui JJ 2005 208/3210/2030186-0125(-0152,0102)Guo YF 2004 192/108/1012154-0160(-0195,-0125)KawasakiY 2004 168/2013/1723104-0136(-0166,-0107)Shin JI2005 154/106/1012154-0120(-0163,0123)Zhang KY 2005 81/1513/1921102-0162(-0186,-0137)Total(95%CI)8776100100-0139(-0153,-0125)Total events:23(Control),50(Treat ment)Test for heterogeneity:V2=6154,df=4(P=0116),I2=3818%Test for overall effect:Z=5160(P 01000 01)图 1 激素联合免疫抑制剂和单用激素治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的治愈率比较Fig 1 Comparison of the cure rat es bet ween steroids combinedw ith i mmunosuppressants and steroids aloneStudyor sub-categoryControln/NTreat mentn/NRD(fixed)95%CIW eight%RD(fixed)95%CICui JJ 2005 208/3210/2035129-0125(-0152,0102)KawasakiY 2004 168/2013/1726135-0136(-0166,-0107)Shin JI2005 154/106/1014134-0120(-0163,0123)Zhang KY 2005 81/1513/1924103-0162(-0186,-0137)Total(95%CI)7766100100-0136(-0151,-0121)Total events:21(Control),42(Treat ment)Test for heterogeneity:V2=5145,df=3(P=0114),I2=4419%Test for overall effect:Z=4177(P 01000 01)图 2 激素联合免疫抑制剂和单用激素治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的治愈率比较的敏感度检验Fig 2 Sensitivity analysis ofcomparison ofthe cure rates bet ween steroids combinedw it h i mmunosuppressants and steroidsalone (2)有效率 上述 5项研究 8,15,16,19,20中,其中 1项研究 20未详细描述治疗的有效情况,在此未列入分析。在其余 4项研究(1项 b级,3项 a级)中,共有 111例患儿纳入分析,其中对照组 55例,治疗组 56例,除对照组 16例、治疗组 14例患儿治疗前处于 B级临床状态外,其余均处于C级临床状态。对照组治疗前行肾脏穿刺活检的患儿有40例,其中级 1例,级 9例,级 18例,级 2例,另有10例仅描述为 级。治疗组治疗前行肾穿刺活检的患儿有 37例,其中级 1例,级 9例,级 15例,级 2例,另有 10例仅描述为 级。治疗后随访时间不一,为 015 14年。异质性检验:P=0102,存在异质性(图 3)。分析异质性原因,发现纳入研究的患儿病情差异无统计学意义,但所用免疫抑制剂的种类或用法不同,因此按所用免疫抑制剂的不同进行亚组分析(图 4),亚组 1和亚组 2的P 值分别为 0128和 0142,各亚组内部无异质性,合并后P=0102,两亚组间存在异质性(图 4),可见异质性的产生与此有一定关系。结果用随机效应模型来描述,RD=-0143,95%CI:-0166-0120(图 5)。提示激素联合免疫#93#中国循证儿科杂志 2007年 3月第 2卷第 2期抑制剂治疗方案的有效率高于单用激素的治疗方案,差异有统计学意义(10010%vs 5812%,P 01000 3)。敏感度检验:排除低质量文献,排除前后 RR(95%CI)分别为-0143(-0166-0120)和-0142(-0172-0111)(图6),提示无变化,说明该结果较稳定。2.2.1.2 激素联合应用静脉冲击 CTX 本研究对上述 5项研究 8,15,16,19,20中涉及激素联合应用静脉冲击 CTX 的疗效的 3项研究 8,19,20(1项为 b级,2项为 a级)进行了单独分析。(1)治愈率 对照组 57例、