小腿内侧桥式复合组织瓣修复对侧皮肤软组织伴骨缺损.pdf

明显、肺仍不能复张或复张不满意、或好转后近期再出现发烧、肺实变、不明原因的发作性呼吸困难者(与肉芽组织增生伴一过性痰栓堵塞有关)均应考虑支气管断裂,若病情允许,行支气管镜检查,即能提供可靠的诊断和治疗依据、又可吸出气管支气管内积液和分泌物,改善通气功能。对不能耐受支气管镜检或支气管镜检仍不能明确诊断的,可行螺旋CT检查有助于支气管断裂的诊断和定位,CT扫描确定气管断裂的灵敏度为85%4。磁共振检查对支气管损伤的部位和范围亦有帮助。支气管断裂一经确诊,应积极行支气管断端吻合。早期手术周围组织粘连较轻尚未形成瘢痕,纵膈气肿使组织间隙疏松、容易分离,更易找到破裂口,且断端创面新鲜、血运良好、吻合方便易愈合,肺组织无感染、分泌物少,可最大限度保留肺功能,术后并发症少。部分延误诊治的患者,只要不合并严重的肺、胸腔感染,全身情况允许,不应放弃支气管成形术。术中用甲硝唑反复冲洗吸净远端支气管内存留物、清除肺表面的纤维素,保证术后肺复张,减少支气管和肺部感染,有利于吻合口愈合,尽可能用可吸收线行气管吻合,有助于减少术后肉芽组织的形成和继后的吻合口狭窄5,6。本组1例无损伤线缝合术后吻合口肉芽组织形成,经二次烧灼治愈。用纵膈胸膜、心包片包埋吻合口,即可封堵吻合口小的漏气、促进愈合,又可防止后期线结腐蚀肺动脉的危险。对破坏性的肺叶切除术应持慎重态度,尤其是小儿及肺功能较差者。本组1例4岁患儿因当时诊断手段、手术技术的限制未能明确诊断,以致二次手术时肺实变,远端支气管内无分泌物,行支气管结扎旷置。经8年随访,患儿发育营养基本正常、无明显胸阔畸形及紫绀等缺氧表现,但右肺通气功能的丧失、右肺动静脉短路、动脉血氧饱和度下降的严重程度是否会影响其远期生存,能否再行支气管重建,有待进一步研究。术后感染是手术失败的原因。除常规应用抗生素外,呼吸道管理十分重要。适量应用糖皮质激素预防吻合口水肿和瘢痕形成,超声雾化,必要时复查纤维支气管镜,进行吸痰,及时处理新生肉芽组织。4参考文献1Kiser AC,OBnrien SM,Detterbeck FC.Blunt tracheobronchialinjuries:treatment and outcomes.Ann Thorac Surg,2001,71:205922065.2张哲,高松,张玉平,等.4例外伤性胸内气管裂伤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,2003,19(3):176.3温剑虎,李良彬,李法荫,等.外伤性支气管断裂早期诊断和治疗.创伤外科杂志,2002,4(1):26227.4Chen JD,Shanmuganathan K,M irvis SE,et al.U sing CTtodiagnose tracheal rupture.AJR,2001,176(5):127321280.5Sabiston Spencer,主编.石应康,主译.胸心外科学.北京:人民卫生出版社,2000.303.6彭忠民,杜贾军,陈景寒,等.气管、支气管断裂的延期诊断和治疗特点.中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(2):160.(收稿:2004212227修回:2005204211)(本文编辑:俞军王雁)小腿内侧桥式复合组织瓣修复对侧皮肤软组织伴骨缺损张煜1袁宁1王杰2【关键词】小腿复合组织瓣桥式移位修复中图分类号:R62211R658.3文献标识码:B对胫前、胫后动脉损伤的小腿皮肤软组织伴骨缺损,常采用游离皮瓣或腓肠肌内、外侧头皮瓣移位进行修复,疗效显著。但对于下肢动脉损伤严重伴软组织及骨缺损,同时小腿后侧皮肤软组织条件欠佳,无法局部移位修复的患者,一直是骨科临床难题。我院1998年作者单位:1邹平县人民医院外三科(山东邹平,256200);2淄博市张店区人民医院通讯作者:张煜,副主任医师,研究方向:四肢创伤修复,E2mail:2月 2003年2月采用小腿内侧皮瓣吻合带血管的髂骨块,桥式移位修复5例此类患者,均取得一期修复的良好效果。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男4例,女1例。年龄1852岁。车祸伤4例,挤压伤1例,均合并胫骨缺损。骨缺损长度35 cm,皮385中国修复重建外科杂志2006年第20卷第5期肤软组织缺损范围5 cm4 cm10 cm8 cm,伴有胫前或胫后动脉严重损伤,同时小腿后侧皮肤软组织因挤压伤而条件欠佳。受伤至手术时间为3 h15 d,患者入院时生命体征平稳,创面污染较重。1.2手术方法患肢彻底清创,测出所需皮瓣及骨缺损范围,以健侧胫骨内髁与内踝连线为轴设计皮瓣,上界达胫骨内髁,下界达内踝,前后界达前后正中线。切开皮瓣后缘达深筋膜下,向前提起皮瓣至内侧肌间隔,找到皮支发出位置;沿皮支血管切开肌间隔至胫后动脉,将胫后血管及神经仔细分离,切开皮瓣前缘,于深筋膜下向后游离皮瓣达肌间隔处,遇肌支时结扎。根据受区位于小腿上段或下段,切开皮瓣上缘或下缘,形成小腿内侧顺行或逆行皮瓣;再从小腿上段切开深筋膜,沿比目鱼肌与趾长屈肌间游离胫后血管,皮瓣远端分离出胫后血管后切断结扎,在肌膜下由远向近掀起皮瓣,使之成为近端胫后血管为蒂的顺行皮瓣;反之,使之成为远端胫后血管为蒂的逆行皮瓣。切取皮瓣范围近端至小腿中上1?3,远端至内踝上35 cm,以免伤及深静脉至浅静脉的交通支,保护皮瓣静脉血的回流,前后界达前后正中线。皮瓣形成后将蒂部缝合成管状备用。皮瓣范围15cm8 cm24 cm10 cm,蒂长10 cm。于腹股沟处解剖出旋髂深血管,在其下方切开髂骨内侧骨膜,并将其向下剥离,暴露需要的内板范围,同时暴露髂骨外板,按受区需要,凿取髂骨块35 cm,切断结扎旋髂深血管,形成游离带旋髂深血管的髂骨块备用。于无张力下吻合旋髂深血管和胫后血管,本组4例采取端侧吻合,1例采取端端吻合,将胫后动脉皮瓣远端覆盖创面,供区植皮。术后患肢抬高,放置引流,敷料开窗检测皮瓣血运,“三抗”治疗。本组2例外固定架,3例钢板固定骨折胫骨及髂骨块,使患肢处于正常力线及长度,注意固定时勿伤及髂骨块血管蒂,用单臂外固定架固定双侧小腿于平行位,并分离约15 cm,使双下肢不能同时外展或旋转,以保证皮瓣不扭曲或拉长。1.3结果术后5例皮瓣全部成活,2.53个月断蒂,定期摄X线片复查。均示有较多骨痂形成,术后5例均获随访1022个月,皮瓣血运良好,患肢活动无功能障碍,临床骨折愈合为35个月,未出现骨不连及骨髓炎,患者对外形及功能满意。2讨论2.1治疗方案的选择小腿皮肤软组织伴骨缺损治疗方案的选择,在小腿后侧皮肤条件良好,胫前及胫后动脉均未损伤或损伤1支,断端可以利用的情况下,为防止术后感染,可采取一期腓肠内外侧头皮瓣移位或游离皮瓣移植进行修复。骨折行简单固定,待皮瓣成活后,二期行游离髂骨块或带血管髂骨块修复。但对于胫前或胫后血管其中1支损伤严重,无法利用,并伴有软组织条件欠佳的骨缺损患者,则无法利用上述方法。应用小腿内侧皮瓣吻合带血管髂骨块桥式转移修复创面及骨缺损,可取得良好效果1,2。2.2手术适应证及注意事项患肢皮肤软组织缺损面积较大,且伴有不同程度的骨缺损,同时存留皮肤软组织因挤压伤后条件欠佳,胫前或胫后动脉损伤严重无法利用,可采用小腿内侧皮瓣吻合带血管的髂骨块进行修复。根据受区皮肤软组织及骨缺损的大小设计所需皮瓣及髂骨大小,术前应先仔细检查健侧胫前及胫后动脉搏动情况,如有缺损或缺如,则不宜采用此法325。术中将小腿内侧皮瓣游离至小腿内侧肌间隔处,找到发向皮瓣的皮支,满意后方能在皮瓣近端或远端解剖胫后血管;应用小腿内侧皮瓣逆行移位时,胫后血管分离应止于内踝上,以避免损伤深静脉及浅静脉间的交通支,确保皮瓣静脉的回流;断胫后血管前,应先应用血管夹阻断血运15m in,观察患肢远端血循是否受到影响;设计皮瓣远端宽度于小腿上端或内踝处69 cm,皮蒂长约8 cm,缝合皮管后管腔直径为胫后血管的2倍,在双小腿平行时皮瓣远端正好达到小腿对侧并覆盖创面;切取带血管髂骨块时应找到髂嵴及髂嵴血管的粗大分支,以保证髂骨块血运,其血管蒂长度切取应根据受区所需设计。术中精确吻合血管,旋髂深血管管腔直径与胫后血管管腔直径有一定差异,故精确吻合血管关系到移植髂骨的成活及术后骨折愈合时间的长短,必要时可将旋髂深血管断端剪成斜面后进行吻合,或将旋髂深血管与胫后血管进行端侧吻合。本组端侧吻合4例,端端吻合1例,均取得良好效果。术后常规“三抗”治疗,皮瓣持续烤灯照射,以避免因温度低造成吻合血管痉挛。术后密切观察皮瓣血运,遇有血管痉挛时及时处理。3参考文献1庄永青,傅小宽,杜冬,等.游离组织瓣移植与外固定器固定对创伤性下肢组织缺损的修复.中华显微外科杂志,2004,27(3):1612163.2庞水发,于国中,刘均墀,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志,1999,22(2):1042106.3张立新,张建国,孙峰,等.胫前血管桥接游离股前外侧皮瓣修复小腿严重毁损伤.中国修复重建外科杂志,2004,18(4):340.485Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2006,Vol 20(5)4范启申,周祥吉,郭德亮,等.小腿骨骼与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法的探讨.中华显微外科杂志,2003,26(1):19221.5裴国献,赵东升,钟世镇.健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣临床应用.中华显微外科杂志,1999,22(1):27229.(收稿:2005201207修回:2005207228)(本文编辑:俞军刘丹)带蒂食指背侧皮瓣鼻再造杜永军王跃建李庆生左中男冯祥生沈锐【关键词】鼻缺损食指背侧皮瓣再造中图分类号:R622.1R765.9文献标识码:B2001年1月 2004年1月,我科采用食指背侧皮瓣修复鼻大部分缺损,同时行自体肋软骨作支架置入,断蒂后修整鼻小柱及鼻翼缘,供区行全厚皮植皮覆盖,效果满意。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男6例,女2例。年龄1840岁。刀伤4例,动物咬伤1例,人咬伤3例。鼻尖、双侧鼻翼及鼻小柱大部分缺损,皮肤缺损范围4.0 cm3.0 cm7.0 cm5.0 cm。在我院行急诊原位缝合后坏死,伤后2周转入我科。清创后均一期采用带蒂食指背侧皮瓣修复鼻缺损,自体第7或8肋软骨作鼻支架,二期断蒂整复。1.2手术方法一期手术:鼻部行清创术,使创面新鲜无坏死组织,尽量应用鼻背及鼻翼残留的皮肤软组织翻转,形成双侧鼻翼及鼻小柱的鼻衬里,缺损较大者以皮片移植作衬里。取自体第7或8肋软骨作鼻支架。皮瓣设计:按常规设计以第1、2腕掌关节基底部至食指掌指关节桡侧的连线为皮瓣轴线,旋转点在鼻烟窝桡动脉腕背支发出第1掌背动脉处。在轴线上设计构建鼻小柱和鼻翼的三叶瓣,三叶瓣在轴线近心端,依据缺损情况设计皮瓣大小,皮瓣远端不宜超越食指近侧指间关节,两侧至指侧中线,近侧视所需皮瓣面积而定。皮瓣切取:切口从皮瓣两侧及远端开始,切开皮肤、筋膜后,在伸指肌腱浅面逐渐向掌指关节处分离,注意保护腱膜,以利供区植皮及防止肌腱粘连。沿皮瓣轴线两侧宽23cm处切开皮肤及筋膜,形成带皮肤的筋膜蒂作者单位:佛山市第一人民医院整形外科(广东佛山,528000)通讯作者:杜永军,副主任医师,研究方向:组织修复与功能重建,E2mail:部。蒂部筋膜裸露处行全厚皮覆盖,无需打包加压。此皮瓣含有第1掌背动脉、静脉、神经及来自筋膜蒂中拇指背动脉和临近血管与第1掌指动脉交通支,较宽的筋膜能避免血管的扭转和损伤1。供区行全厚皮覆盖,打包加压包扎,形成了蒂部长约34 cm的带蒂食指背侧皮瓣。本组切取皮瓣范围5.0 cm4.0 cm8.0 cm6.0 cm。皮瓣移位修复:抬起上臂,使鼻缺损处与手背靠近,将皮瓣带蒂移位至鼻部,修复鼻背下段、鼻尖、鼻翼及鼻小柱,同时植入L或T形自体肋软骨支架,酒精纱布包扎,石膏头臂支架外固定。二期手术:术后2周行皮瓣血供阻断试验,术后3周可见皮瓣颜色、质地良好,断蒂。因食指背侧皮瓣皮源丰富,为鼻翼和鼻小柱成形提供了较宽松的供区,断蒂时应在三叶皮瓣的设计基础上尽量使皮肤富裕,以利鼻尖、鼻翼及鼻小柱良好的成形效果。供区全厚皮片移植修复。2结果二期手术后,伤口顺利愈合,再造鼻翼缘及鼻小柱厚度和弧度接近正常,无需进行后期修复。术后鼻外形满意,皮瓣全部成活,手背处供区全厚皮成活,留有线形瘢痕,鼻背高度适中,鼻侧壁不臃肿,坡度良好,鼻尖、鼻翼缘及鼻小柱形态接近正常,厚度和曲线良好,患者和家属均满意。所有患者均获随访3个月 2年,再造鼻不臃肿,形状逼真美观,且远期肤色与周围皮肤协调一致,食指功能不受影响。3讨论鼻再造历史悠久,方法甚多,额部扩张皮瓣鼻再造、额部阶梯状皮瓣与肌、皮双瓣鼻再造及面动脉为蒂585中国修复重建外科杂志2006年第20卷第5期