低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足背侧缺损创面.pdf

中国修复重建外科杂志2008年11月第22卷第11期1285低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足背侧缺损创面陈玉兵 徐永清 陆声【摘 要】目的 探讨低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足背侧缺损创面的术式，并总结其临床效果。方 法 2005 年 1 月2007 年 8 月，应用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足背侧皮肤软组织缺损创面 6 例。男 4 例，女 2 例；年龄 28 53 岁。左足 2 例，右足 4 例。重物压砸伤 5 例，车祸伤 1 例。患足均伴肌腱、骨外露或坏死皮肤软组织切除后肌腱、骨外露。急诊手术 2 例，择期手术 4 例。清创后创面缺损为 7.0 cm 5.0 cm 9.0 cm 5.5 cm。皮瓣旋转点位于内踝上 1 3 cm 处，切取皮瓣大小为 8.0 cm 6.0 cm 13.0 cm 6.5 cm。其中 2 例将皮瓣内隐神经近断端和创面内足背内侧皮神经残端吻合。供区创面中厚皮片植皮修复。结 果 4 例术后皮瓣顺利成活；2 例术后 2 d 皮瓣远端出现肿胀、水疱，经对症处理后愈合。供区植皮全部成活。6 例患者均获随访，随访时间 6 18 个月。皮瓣厚薄、颜色及质地接近受区。术中吻合神经的 2 例皮瓣痛、温觉恢复，两点辨别觉分别为 8 mm 和 9 mm；未吻合神经的4 例皮瓣恢复保护性感觉。患足负重行走正常，皮瓣无皮肤破溃。结论 低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣血供可靠，是修复前足背侧缺损创面的一种较好方法。【关键词】隐神经 前足 软组织缺损 皮瓣 修复中图分类号：R622.1 R658.3 文献标志码：ADISTALLY BASED SAPHENOUS NEUROCUTANEOUS FLAP OF LOWER ROTATING POINT REPAIRING SOFT TISSUE DEFECT IN DORSUM OF FOREFOOT/CHEN Yubing,XU Yongqing,Lu Sheng.Department of Orthopaedics,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command and Clinical Institution of Kunming Medical College,Kunming Yunnan,650032,P.R.China.Corresponding author:CHEN Yubing,E-mail:【Abstract】Objective To investigate the surgical methods and clinical results of reconstructing soft tissue defects in dorsum of forefoot with distally based saphenous neurocutaneous fl ap of lower rotating point.Methods From January 2005 to August 2007,6 cases of soft tissue defects in dorsum of forefoot,including 4 males and 2 females aged 28-53 years,were treated with the distally based saphenous neurocutaneous fl aps of lower rotating point.The soft tissue defect was in left foot in 2 cases and in right foot in 4 cases.Five cases of soft tissue defects were caused by crush,and 1 case was caused by traffi c accident.Tendons and bones were exposed in all cases.The defects after debridement were 7.0 cm 5.0 cm to 9.0 cm 5.5 cm in size.Emergency operation was performed in 2 cases and selective operation in 4 cases.Rotating point of the fl aps was from 1 to 3 cm above medial malleolus.The size of the fl aps ranged from 8.0 cm 6.0 cm to 13.0 cm 6.5 cm.Neuroanastomosis was performed in 2 cases of the fl aps.Skin defects in donor site were repaired with thickness skin graft.Results Four cases of the transferred fl aps survived completely and the other 2 cases began to swell and emerge water blister from the distant end of the fl ap after operation,which resulted in distal superfi cial necrosis of fl aps,healing was achieved after change dressings and skin grafted.Skin graft in donor site survived completely in all cases.All cases were followed up from 6 to 18 months.The color and texture and thickness of the fl aps were similar to recipient site.Pain sensation and warmth sensation of the 2 fl aps whose cutaneous nerve were anastomosed recovered completely,two point discrimination were 8 mm and 9 mm respectively.Sensation and warmth sensation of the 4 fl aps whose cutaneous nerve were not anastomosed recovered partly.All patients returned to their normal walking and running activities and no ulceration occurred.No donor site morbidity was encountered.Conclusion Blood supply of the distally based saphenous neurocutaneous fl ap of lower rotating point is suffi cient,the fl ap is especially useful for repair of soft tissue defects in dorsum of forefoot.【Key words】Saphenous nerve Forefoot Soft tissue defect Flap Repair作者单位：1 成都军区昆明总医院全军骨科中心 昆明医学院临床学院（昆明，650032）通讯作者：陈玉兵，主治医师，研究方向：四肢创伤修复与重建、脊柱解剖与临床，E-mail:自 Masquelet（1992 年）首次报道隐神经营养血管皮瓣的解剖学基础及临床应用经验以来，其在临床应用逐渐增多1-5。但既往文献中该皮瓣的旋转点主要根据胫后动脉最低皮穿支位置确定，多选内踝上5 7 cm 处1-5。由于皮瓣旋转点位置较高，主要用于Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,November 2008,Vol.22,No.111286修复小腿下段及踝足部皮肤软组织缺损创面，无法修复前足缺损创面。目前，低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣已有解剖学方面的研究6-9，但临床应用报道较少。2005 年 1 月 2007 年 8 月，我们应用低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复 6 例前足背侧皮肤软组织缺损创面，效果满意。报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男 4 例，女 2 例；年龄 28 53 岁。左足 2 例，右足 4 例。重物压砸伤 5 例，车祸伤 1 例。6 例均为前足背侧皮肤软组织缺损，其中 2 例合并跖跗关节骨折脱位，2 例合并跖骨骨折。患足均伴肌腱、骨外露或坏死皮肤软组织切除后肌腱、骨外露。本组 2 例伤后 6 h内入院，创面污染较轻，入院后行急诊手术；4 例伤后7 21 d 入院，曾于外院行清创缝合，其中 2 例同时行跖骨骨折切开复位克氏针内固定，术后前足背侧皮肤坏死，转入我院；入院时创面炎性反应较明显，X 线片示骨折对位、对线好，无骨痂形成，经换药及抗生素治疗 3 5 d 创面炎症消退后手术治疗。1.2 手术方法采用硬膜外麻醉，取仰卧位，上气囊止血带，切除坏死组织，彻底清创。本组皮肤软组织缺损范围为7.0 cm 5.0 cm 9.0 cm 5.5 cm。跖跗关节骨折脱位者行复位并克氏针内固定，于外院行内固定的 2 例患者跖骨骨折位置尚好，未重新处理。根据缺损创面位置及大小，在小腿内侧下 1/2 段设计皮瓣，以内踝前方与胫骨内髁中点连线为皮瓣轴心线，皮瓣旋转点在内踝上 1、2、3 cm 处各 2 例，皮瓣面积一般较缺损创面宽约1 cm。先切开蒂部皮肤至真皮下，向两侧真皮下游离3 4 cm，切开皮瓣近端及两侧皮肤，于深筋膜下切取皮瓣（皮瓣切取时保留胫后动脉于内踝上 5 7 cm 处向皮瓣内发出的皮穿支），蒂部保留宽 3 4 cm 的筋膜组织，蒂内包含隐神经、大隐静脉及深、浅筋膜。将蒂部解剖至旋转点处，常规结扎大隐静脉，松止血带，证实皮瓣血液供应良好后，结扎、切断胫后动脉向皮瓣内发出的皮穿支，将皮瓣经明道移位至受区修复缺损创面。本组皮瓣切取范围8.0 cm 6.0 cm13.0 cm 6.5 cm。术中 2 例将皮瓣内隐神经近断端与创面内足背内侧皮神经残端吻合。供区创面中厚皮片植皮修复。1.3 结果本组 4 例术后皮瓣成活，创面期愈合；2 例术后2 d 皮瓣远端出现肿胀、水疱，经抬高患肢及拆除皮瓣远端过紧缝线等对症处理后，皮瓣绝大部分成活，仅远端皮缘处皮肤表浅坏死，经换药或植皮后愈合。供区植皮均成活，切口期愈合。术后 6 例患者均获随访，随访时间 6 18 个月。皮瓣厚薄、颜色及质地接近受区。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准：本组术中吻合神经的 2 例患者皮瓣感觉恢复至 S5级（感觉正常），两点辨别觉分别为 8 mm 和 9 mm；余 4 例皮瓣感觉恢复至 S5级 3 例，恢复至 S4级 1 例。骨折均于术后812周愈合。患足负重行走正常，皮瓣无皮肤破溃。2 典型病例 患者 男，36 岁。重物砸伤致右足第 1、2、3 跖骨骨折、前足背侧皮肤软组织挫伤，于外院行 1 3 跖骨骨折切开复位、内固定术，因前足背侧皮肤坏死于伤后21 d 转入我院。检查：创面炎性反应明显，肌腱外露。X 线片示骨折对位、对线好，无骨痂形成。经换药及抗生素治疗 3 d 创面炎症消退后手术。术中切除坏死组织并彻底清创，缺损创面大小为 7 cm 6 cm。设计旋转点位于内踝上 1 cm 的 8 cm 6 cm 隐神经营养血管远端蒂岛状皮瓣，经明道移位修复创面。将皮瓣内隐神经近断端和创面内足背内侧皮神经残端吻合。供区中厚皮片植皮修复。术后皮瓣成活，切口期愈合。供区植皮成活良好。术后患者获随访 12 个月。骨折于术后 12 周愈合。皮瓣厚薄、颜色及质地接近受区皮肤，痛、温觉恢复正常，两点辨别觉 8 mm。患足负重行走正常，皮瓣皮肤无破溃（图 1）。图 1 典型病例 术前 术中皮瓣设计 术后 1 年Fig.1 A typical case Before operation The fl ap design during operation One year after operation3 讨论 3.1 低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣解剖学基础 解剖学研究表明，隐神经及大隐静脉周围隐动脉与胫后动脉穿支成“T”或“Y”形吻合，构成纵行血管链，达内踝前下方，形成皮瓣轴心血管。该血管网沿途不断发出皮支供养小腿内侧区皮肤，在踝部内踝前动中国修复重建外科杂志2008年11月第22卷第11期1287脉、内踝后动脉、跗内侧动脉及足底内侧动脉构成内踝血管网；内踝血管网与大隐静脉-隐神经周围血管丛及小腿内侧深筋膜血管丛交汇，吻合丰富，可为隐神经营养血管远端蒂皮瓣提供血供，使该皮瓣的旋转点下移而不必考虑胫后动脉最低皮穿支的位置3-6。张发惠等7-9解剖研究发现，小腿内侧下 1/3 段前、中、后有3 条纵向吻合筋膜血管丛，该血管丛均是知名血管发出的穿支，可设计以内踝前动脉筋膜穿支为蒂的隐神经营养血管远端蒂皮瓣，皮瓣旋转点可低至内踝最凸出点平面。我们在临床应用中证实皮瓣的旋转点低至内踝上 1 3 cm 处，在小腿内侧下 1/2 段切取皮瓣，仍能保障皮瓣血供。3.2 低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣的优缺点前足背侧皮肤缺损临床常见，合并骨、肌腱外露者较多，一直是临床修复的难题之一。修复方法主要有吻合血管的游离皮瓣、健侧交腿皮瓣、带足背动脉或胫前动脉的逆行岛状皮瓣等10-16。上述方法具有操作复杂、失败率较高、治疗周期长、易引起关节僵硬、肌肉挛缩、需破坏足部 1 条主要供血动脉等缺点。低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足背侧缺损创面具有以下优点：手术 1 次完成，无需血管吻合，操作简便，成功率高。皮瓣旋转点低，蒂部较长，使其在满足前足缺损创面修复的同时降低皮瓣在小腿内侧的切取高度，减轻了供区损伤。本组皮瓣切取范围均位于小腿内侧下 1/2 段。皮瓣和受区皮肤颜色、质地接近，厚薄适中，外形美观。皮瓣内的隐神经可与创面内皮神经残端吻合，有利于皮瓣感觉恢复。本组吻合皮神经的 2例皮瓣感觉恢复均较满意。不破坏下肢主要供血动脉，只要内踝处血管网完整即可应用。其缺点是小腿内侧留有植皮瘢痕，小腿内侧及足内侧缘部分感觉缺失。3.3 低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣的手术操作要点根据缺损创面的位置确定旋转点，不能为获取过低的旋转点而破坏内踝血管网，影响皮瓣血供，一般皮瓣旋转点下移至内踝上 1 3 cm 处，在小腿内侧下1/2 段切取皮瓣，基本可满足前足背侧缺损创面的修复要求。皮瓣设计时预先将胫后动脉内踝上 5 7 cm处的皮穿支发出处设计在皮瓣内，皮瓣切取该处皮穿支时，待皮瓣蒂部完全游离后，以无创血管夹阻断胫后动脉皮穿支对皮瓣的血液供应，证实皮瓣仅通过蒂部即可获得良好血液供应后，再结扎、切断该皮穿支；若胫后动脉皮穿支的血供阻断后皮瓣血运欠佳，可改为胫后动脉及其皮穿支供血的小腿内侧逆行岛状皮瓣修复。严格以隐神经、大隐静脉走行线为皮瓣的轴心线，筋膜蒂保留 3 4 cm 宽度为佳6-9。蒂部过窄不利于动脉血供及静脉回流；过宽则蒂部臃肿，增加了移位难度和隧道内受压的可能性。本组 2 例术后皮瓣远端浅表坏死者，皮瓣切取的蒂部筋膜组织保留较宽（5 6 cm），术后 2 d 皮瓣远端开始出现静脉回流不足，可能与皮瓣蒂部太宽、移位时扭转较强及术后出现创伤性水肿在一定程度上压迫皮瓣蒂部有关。蒂部常规结扎大隐静脉，防止足部远端静脉血倒灌入皮瓣而影响其成活1。本组蒂部均常规结扎大隐静脉，但术后仍有 2 例皮瓣远端发生静脉回流障碍，表明单纯结扎大隐静脉并不能完全解决皮瓣的静脉回流障碍，建议将大隐静脉与创面内浅静脉吻合以利皮瓣静脉回流17。皮瓣切取后均通过明道移位，通道切口处皮下组织向两侧分离 3 4 cm，使皮瓣蒂部通道足够宽，必要时蒂部可保留 1 2 cm 皮桥以减轻蒂部压力。4 参考文献 1 Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous island fl ap:clinical experience and evolution to the posterior tibial perforator-saphenous subcutaneous fl ap.Plast Reconstr Surg,2003,111(2):837-839.2 柴益民,吕国坤,陈彦埅,等.隐神经大隐静脉筋膜蒂皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2004,18(6):466-467.3 李泽龙,丁自海,王培信,等.大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣的临床解剖与应用.中国修复重建外科杂志,2006,20(3):259-263.4 苏瑞鉴,李文恒,韦赤勇,等.带隐神经营养血管胫后动脉穿支蒂皮瓣的临床应用.解剖与临床,2007,12(6):421-422.5 梁家龙,颜斌,王忠远,等.小腿腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前及足部软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2007,21(2):212-214.6 张世民,顾玉东,徐达传,等.踝部血管网对小腿远端蒂皮瓣的供血作用.中国临床解剖学杂志,2002,20(3):201-203.7 张发惠,郑和平,宋一平,等.内踝区动脉网的显微解剖与隐神经营养血管远端蒂皮瓣的设计.中国临床解剖学杂志,2004,22(6):568-572.8 张发惠,宋一平,郑和平,等.内踝前动脉穿支为蒂隐神经-大隐静脉营养血管蒂皮瓣的应用解剖.中华显微外科杂志,2005,28(3):239-241.9 张发惠,郑和平,张国栋.Microdissection of distal artery perforator of the medial leg and design of skin fl ap pedicled with nutrient vessels of the saphenous 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