支气管扩张伴咯血的DSA表现及栓塞治疗.pdf

5 2 4泸州医学院学报2 0 0 8 年第3 1 卷第5 期J o u r n a lo fl _ a a z h o uM e d i c a lC o U e g eV 0 1 3 1N o 52 0 0 8论著支气管扩张伴咯血的D S A 表现及栓塞治疗斯光晏，文兴1，李玉伟，涂国建，李云辉，郭召友1(泸州医学院附属医院介人病房，四川泸州6 4 6 0 0 0；1 资阳市人民医院放射科)摘要：目的：探讨支气管扩张伴咯血患者供血动脉的数字减影血管造影(D S A)表现及栓塞治疗的价值、血管造影对支气管扩张患者出现咯血的病因分析。方法：对4 2 例支气管扩张患者行选择性动脉造影分析其D S A 表现，确定供血动脉，选择合适的栓塞剂行栓塞治疗并判断疗效。结果：支气管扩张伴咯血患者的D S A 表现主要为供血动脉增桓、支气管动脉肺循环分流。行栓塞治疗的总有效率为9 7 6，无严重的并发症发生。结论：支气管扩张患者咯血和动脉的异常有关。经动脉栓塞术前仔细分析D S A 表现对栓塞治疗有指导意义。关键词：支气管扩张症；咯血；血管造影术；数字减影；栓塞；治疗性中图分类号R 5 6 2 2 2文献标识码A文章编号1 0 0 0 2 6 6 9(2 0 0 8)5 _ 0 5 2 4 0 4T H EM E N I F E S T A T I O NO FD I G I T A LS U B T R A C T I o NA N G I O G R A P H YA N DE M B O L O T H E R A P YI NP A T I E N T SW I T HB R O N C H I E C T A S I SA N DH E M O P T Y S I SS iG u a n g y a n，e ta lD e p a r t m e n to fI n t e r v e n t i o n a lW a r d，t h eA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fL u z h o uM e d i c a lC o l l e g eA b s t r a c tO b j e c t i v e：T oi n v e s t i g a t et h em a n i f e s t a t i o no fd i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y(D S A)a n di t sv a l u ef o re m b o l i z a t i o nt h e r a p yi np a t i e n t sw i t hb r o n c h i e c t a s i sa n dh e m o p t y s i sa n dt oe x p l o r et h ep a t h o g e n i s i so fh e m o p t y s i so fp a t i e n t sw i t hb r o n c h i e c t a s i sb yD S A M e t h o d：S e l e c t i v ea r t e r i a la n g i o g r a p h yw a sr e c e i v e db y4 2p a t i e n t st od e c i d et h es u p p l y i n ga r t e r ya n ds e l e c ts u i t a b l ee m b o l u sb ya n a l y z i n gi t sD S Aa p p e a r a n c e T h e nt h es u o p p l y i n ga r t e r yw a se m b o l i s e da n dt h ec u r a t i v ee f f e c te v a l u a t e d R e s u l t s：T h ea p p e a r a n c eo fD S Ai sd i l a t a t i o no fs u p p l y i n ga r t e r ya n ds h u n to fb r o n c h i a la r t e r ya n dp u l m o n a r yc i r c u l a t i o ni np a t i e n t sw i t hb r o n c h i e c t a s i sa n dh e m o p t y s i s T h et o t a le f f e c t i v er a t eo fe m b o l i z a t i o nt r e a t m e n ti s9 7 6 A l lp a t i e n t sd on o th a v es e v e r i ec o m p l i c a t i o n C o n c l u-s i o n：T h eh e m o p t y s i so fp a t i e n t sw i t hb r o n c h i e c t a s i si sc o n c e m e dw i t ht h ea b n o r m a l i t yo fa r t e r y I th a sg u i d a n c em e a n i n gf o re m b o l i z a t i o nt r e a t m e n tt h a tt h ed o c t o rs h o u l da n a l y s ec a r e f u l l yt h ea p p e a r a n c eo fD S Ab e f o r ee m b o l i z a t i o n K e yw o r d sB r o n c h i e c t a s i s；H e m o p t y s i s；A n g i o g r a p h y；D i g i t a ls u b t r a c t i o n；E m b o l i z a t i o n；T h e r a p e u t i c支气管扩张(简称支扩)是常见的呼吸道疾病，咯血是其常见的临床表现之一，有相当一部分患者经各种药物止血方法仍不能有效控制。经动脉栓塞控制支扩导致的大咯血和难治性咯血，疗效显著，现将4 2 例支扩伴咯血患者行选择性动脉数字减影血管造影(D S A)和栓塞治疗及其疗效行回顾性分析，旨在探讨血管造影对支扩患者咯血的病因分析、术作者简介：斯光晏(1 9 7 2-)，男，主治医师通讯作者：文兴(1 9 7 1 一)，男，主冶医师前仔细分析其D S A 表现对栓塞治疗的价值及栓塞时的注意事项，报道如下。1 材料与方法1 1 病例选择及纳入标准本组病例共4 2 例，栓塞术前均经螺旋C T 高分辨薄层扫描明确诊断为支扩，咯血1 小时达3 0 0 m l、2 4 小时总量超过6 0 0 r a l 或经正规的抗感染止血治疗咯血仍频繁发作作为本组病例的纳入标准。万方数据第5 期斯光晏等：支气管扩张伴咯血的D S A 表现及栓塞治疗5 2 51 2 设备与材料P h i l i p V 5 0 0 0D S A 机，高压注射器，各种型号导管，超滑导丝，明胶海绵，各种规格聚乙烯醇颗粒(P V A)。1 3 方法所有病例均经股动脉穿刺置管，行选择性支气管动脉造影，分析其D S A 表现，选用相应大小的明胶海绵颗粒或P V A 颗粒进行栓塞，栓塞程度以支气管动脉的一级分支不再显影后再栓塞一小段主干，退管再选择其它的支气管动脉。分析患者的D S A 表现和C T 表现，如病灶位于肺的外围，再选择性临近的动脉插管并造影，如参与供血，行栓塞。具体的选择范围为：如病灶位于肺的外周，选择相应的肋间动脉外，靠前的病灶，选择胸廓内动脉；靠上、外的病灶，行锁骨下动脉造影；靠下的病灶，行膈下动脉和腹腔干造影。搜寻结束，重新选择已栓塞的血管造影，如血管的显影长度较前次栓塞后的显影长度增大，重新栓塞。1 4 疗效标准【l】治愈：2 4 小时之内活动性出血停止，随访期问6 个月以上无复发。显效：咯血次数明显减少，仅痰中带血。有效：咯血次数减少，日最大咯血量较治疗前减少5 0 以上。无效：未达以上标准。治愈十显效+有效归为总有效。2结果2 1D S A 表现在4 2 例患者中，均见明显的供血动脉增粗，走行迂曲，病变区见杂乱成网状的细小血管。病变区远段支气管动脉显影同时见肺动脉显影3 4 例，肺静脉显影6 例(见图1、2、3)。其中1 例患者出现造影剂外溢进入支气管内。4 2 例患者中，单纯支气管动脉供血3 4 例，合并肋问后动脉供血5 例，合并胸廓内动脉供血2 例，合并胸外侧动脉供血1 例。2 3 疗效及其与栓塞剂的关系4 2 例患者治愈3 l 例，显效7 例，有效3 例，无效1 例。有效和显效病例经内科止血处理均达到治愈标准。无效患者经内科处理后无缓解最后死亡。4种栓塞方法疗效见附表，总有效率为9 7 6。图2 动脉晚期可见支气管动脉和肺动脉有沟通分流处动脉较粗，行明胶海绵+P V A 颗粒栓塞。图3 栓塞后造影，仅见左支气管动脉一小段主干显影。附表：支气管动脉栓塞栓塞剂的使用情况及疗效2 4 并发症4 2 例患者中，栓塞后疼痛共3 0 例，其中胸痛1 6例，发生于支气管动脉外体循环参与供血的患者和支气管动脉肋间动脉共干的患者；胸骨后疼痛的患者1 5 例；进食后疼痛6 例(其中有多种疼痛合并存在)。以上疼痛均可忍受，5 天后均自行缓解。本组病例无瘫痪患者及其它并发症发生。刚慧耋黧黧觯飙砚赫籼3 讨论病变期杂乱的细小血管。”“2 2 病灶的血供来源3-1 选择性动脉造影表现及其对支气管扩张患者出 万方数据5 2 6泸州医学院学报2 0 0 8 年第3 1 卷第5 期J o u r n a lo fI J l z h o uM e d i c a lC o U e g eV 0 1 3 1N o 52 0 0 8现咯血的病因探讨。支扩患者行选择性动脉造影的影像表现中，均可见供血动脉的增粗和杂乱成网状的细小血管。支扩和反复感染的关系也得到公认，感染后创面的修复需要肉芽组织的增生，在肉芽组织的修复过程中，血管的增生是重要的环节，支气管扩张的患者常有反复的感染，必然有反复的血管增生，这导致供血动脉的增粗和杂乱的血管网形成。新生的血管大多为不成熟的血管，缺乏完整的血管管壁，管壁的通透性高，容易出血脚。在大多数支扩的血管造影表现中，可见供血动脉和肺动脉分流，这可能和感染导致肺组织的破坏使支气管动脉的分支和小肺动脉的直接沟通有关外，供血动脉增粗可使其压力增大，支气管动脉肺动脉之间的潜在吻合支开放也可能为其原因之一。供血动脉和肺静脉分流的形成和小动脉和肺静脉直接沟通及异常血管网缺乏毛细血管网有关。体循环的动脉血压较高，而肺循环的压力大大低于体循环的动脉压力，而分流的存在使压力高血流进入压力低的血流所在的血管，血管破裂出现咯血。出血的直接征像一造影剂的外溢在本组仅1 例患者出现，分析其原因可能和造影时出血停止或使用缩血管药物有关。所以，选择性血管造影对支气管扩张伴咯血的病因分析可这样认为，供血动脉的增粗导致压力增大、异常血管网的破裂、压力高的体循环的动脉血进入肺循环是咯血的三大原因。3 2 栓塞剂的选择及其与并发症的关系。在支扩伴咯血的栓塞治疗中，常用的栓塞剂为P V A 颗粒、明胶海绵颗粒、真丝线段及液体硬化剂。P V A 颗粒是长效栓塞剂，颗粒均匀，有不同的规格，是栓塞支气管扩张伴咯血的理想栓塞剂。明胶海绵颗粒和真丝线段为操作者根据经验自行制备。常大小不均匀，况且明胶海绵颗粒为中效栓塞剂，容易再通导致咯血复发。在人体肺内有7 2-3 2 5 1 x m 直径支气管肺血管吻合支，使用小于3 2 5 t t m 的栓塞剂有因支气管黏膜缺血而导致其坏死的风险 3 1。右支气管动脉常和肋间动脉共干，而供应胸段脊髓的动脉来至肋阊动脉，使用液态栓塞剂有使脊髓动脉栓塞的风险。在使用固态栓塞剂栓塞支气管动脉时，有学者报道使用小于3 0 0 1 x m 有误栓脊髓动脉的危险1 4 l。综合上述两方面的因素，所以栓塞剂应选择应大于3 2 5 t x m。支气管扩张伴咯血患者常有支气管动脉肺动静脉分流，分流口的大小不一，如分流口较大，使用较小的栓塞剂容易进入肺循环，进入肺动脉容易导致相应肺段的肺梗塞，进入肺静脉有心肌、脑梗塞的风险，所以，仔细阅读患者的造影片，判断分流口的大小，选用大于分流口的栓塞剂相当重要。如P V A颗粒直径大小不能满足要求，应使用相应大小的明胶海绵颗粒封堵瘘口后再使用P V A 颗粒栓塞以防止血管再通。P V A 颗粒相对较昂贵，如患者经济不能承受，可采用P V A 颗粒+明胶海绵或明胶海绵+P V A颗粒+明胶海绵栓塞，以降低治疗成本。3 3 全面造影的重要性。肺是胸腔内的脏器，肺与胸壁之间有胸膜腔相隔，支气管动脉是肺部的营养血管，所以支气管动脉是咯血患者的主要靶血管。但是支气管扩张的患者，由于反复感染，部分患者伴有胸膜增厚。而胸膜增厚粘连后，胸壁体循环供血的血管增生参与肺内供血，成为咯血患者的靶血管嘲。支气管扩张伴大咯血的患者为临床急、重症，栓塞术前部分患者无胸部C T 资料或资料陈旧，胸部X 光片仅能发现明显的胸膜增厚，所以栓塞术前应仔细分析患者的血管造影图像，了解患者病变部位，如病灶靠近胸壁，也应行相应邻近供血动脉的造影，也免遗漏靶血管，导致疗效不佳或复发。在没有明显胸膜增厚的患者，有学者报道旧，也发现肋问动脉参与病灶的供血。认为与支气管动脉和肋问动脉之间存在异常分流通道有关。所以，在支气管扩张伴咯血的栓塞治疗中，如病灶靠近胸壁，应行邻近的可能参与供血的血管造影，尤其有胸膜增厚的患者。在D S A 造影片中，如异常血管的分布范围小于病变的范围，就说明可能还有供血血管的存在，应该仔细搜索还有无其它血管参与供血。3 4 重复造影和致密栓塞的必要性。支气管扩张伴咯血是临床急重症，栓塞术前使用缩血管药物控制咯血；造影剂对血管会有刺激；导管对血管也会刺激这三方面的因素会导致靶血管的痉挛。除导管选择到位后停用缩血管药物、使用血管扩张剂缓解血管痉挛外，栓塞过程中当栓塞剂进入靶血管一定程度时，应当反复注人生理盐水使栓塞剂在血管内致密填塞，造影显示栓塞成功后，退出导管让血流对血管的冲击，缓解导管对血管的刺激，使血管扩张，栓塞剂向远端移动，应再次选择性插管和栓塞以达到致密栓塞。供应一侧肺叶的支气管动脉往往不止1 支，加上可能参与供血的朐壁动脉，多支体循环动脉参与咯血血供的可能性较大，但主要的血供可能只有1-2 支，初次行选择性支气管动脉造影时如没有见参与病灶的供血，行主要供血动脉栓塞后应再次行该动脉的选择性造影，可能因主供血动脉栓塞后吻合支开放而可能发现参与供血，也应 万方数据第5 期斯光晏等：支气管扩张伴咯血的D S A 表现及栓塞治疗5 2 7带蒂大网膜覆盖食管胃吻合口预防食管癌吻合口瘘的临床应用(附8 5 例报告)成守初，李光焱(泸外i 市第二人民医院胸外科，四川泸州6 4 6 1 0 0)我院从2 0 0 1 年1 月至2 0 0 6 年1 2 月对8 5 例食管胸中下段癌切除胸内食管胃吻合术，应用带蒂大网膜覆盖食管吻合口，预防食管癌吻合口瘘发生，现报告如下。1临床资料及方法1 1临床资料本组8 5 例男5 5 例，女3 0 例，年龄2 1 7 8 岁。食管中段7 6 例，食管下段9 例，食管癌病变长度1-9 c m，吻合口在主动脉弓上方7 3 例，吻合口在主动脉弓下方1 2 例，用管状消化道吻合器吻合。T A M 分期“I，I 期2 例，I Ia 期3 8 例，I I b 期2 4例，期2 1 例，鳞癌8 2 例，腺癌3 例。1 2 手术方法常规后外侧标准剖胸切口，进入胸腔探查，确定可切除肿瘤后，打开膈肌探查腹腔无转移后行根治术，在游离胃时，先游离大网膜裙缘，保留带蒂活体大网膜片4c m X 7 c m，避免大束结扎或止血不彻底而形成血肿，保证血运良好。若大网膜较短则需裁剪，沿横结肠缘大网膜动脉弓外侧自右向左切断胃结肠韧带，注意保留胃网膜右血管及血管弓，切断胃脾韧带及胃网膜左血管，游离胃小弯后大网膜随胃入胸备用。清除局部淋巴结，切除肿瘤后，用国产管状消化道吻合器吻合。行带蒂大网无张力提到吻合口上方绕一周，松松铺平，覆盖于吻合口上方2 3 c m 处之食管上方用细丝线间断缝合3-5 针，针向纵行，以免影响血运。再于吻合口下方l 一2 c m 处的胃壁固定一周，防止胃下坠。2 结果木后无1 例发生吻合口瘘，无住院治疗，术后并发肺部感染1 例，切口感染2 例，吻合口狭窄1 例，并于术后2 月行了球囊扩张术，其余病例经常规治疗后痊愈出院。3 讨论食管胃重建术后并发吻合口瘘是术后死亡的主要原因，发生率在1 8-2 2。一旦发生吻合口瘘，无论是保守治疗，还是再手术治疗，其死亡率在3 8 4-5 3 6 以上 Z l。食管胃重建术后并发吻合口瘘发生的原因较多，最为重要的仍是吻合技术和方法，带蒂大网膜覆盖食管吻合口使吻合口瘘下降的主要原因是大网膜具有丰富的血液循环，有强大的修复和抗感染能力，大网膜活动度大，且移植后的大网膜血管可以再生并可与其接触的器官表面形成新的血管网，这些更有利于吻合口的血运及愈合。其次，大网膜包绕后与吻合口粘连具有保护层的作用，可以防止胃液的外漏又可避免吻合口与胸腔内渗液或脓液接触，进一步保护吻合口。由于大网膜固定于吻合口上方，胃随之上提，可达到减缓吻合口张力的目的哪。大网膜置于纵隔内，有助于胸腔积液的吸收，因而减少吻合口、纵隔及胸腔内感染的机会。由于大网膜具有上述的保护作用，因此笔者认为在提高吻合口技术的同时采用大网膜包绕吻合口的方法，手术操作简单，易掌握，有效预防术后吻合口瘘的发生，可在临床中推广应用。参考文献1 D o a l lK，S u t t o nR W a l k e rs J，e ta 1 N e wc l a s s i f i c a t i o no fo e s o p h a g e a la n dg a s t r i cc a r c i n o m a sd e r i v e df r o mc h a n g i n gp a t t e r n si ne p i d e m i o l o g y J B rJC a n c e r,19 9 9；8 0：8 3 42 邹卫普胸外科围手术期处理【M】南京：江苏科学技术出版社，2 0(3 0；1 6 2 1 6 43 吕朋大网膜包绕预防食管癌术后吻合瘘(附6 4 例报告【I】中国综合临床，2 0 0 1；1 7(8)：6 4 0(2 0 0 8-0 4-1 6 收稿)万方数据支气管扩张伴咯血的DSA表现及栓塞治疗支气管扩张伴咯血的DSA表现及栓塞治疗作者：斯光晏，文兴，李玉伟，涂国建，李云辉，郭召友作者单位：斯光晏,李玉伟,涂国建,李云辉(泸州医学院附属医院介入病房,四川泸州,646000)，文兴,郭召友(资阳市人民医院放射科)刊名：泸州医学院学报英文刊名：JOURNAL OF LUZHOU MEDICAL COLLEGE年，卷(期)：2008,31(5)参考文献(6条)参考文献(6条)1.刘一之;倪才方;朱晓黎 选择性支气管动脉栓塞-灌注法治疗反复咯血的临床研究期刊论文-临床放射学杂志2000(12)2.陈永富;伍筱梅 支气管扩张症的血管病变研究进展期刊论文-中国医学影像技术 2005(01)3.彭建扬;徐荆煌;翁志成 大咯血的支气管动脉栓塞治疗期刊论文-介入放射学杂志 2007(01)4.Boushy S F;Helgason AH;North LB Occlusion of bronchial arteries by glass microspheres 1971(03)5.Tamura S;Kodoma T;Otsuka N Embolotheraphy for persistent hemoptysis:The significance of pleuralthickening外文期刊 19936.王立章;王志峰;俞方荣 肋间动脉辅助栓塞冶疗咯血的临床价值期刊论文-介入放射学杂志 2005(06)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.袁亮.李玉伟.张富强.斯光晏.李云辉.YUAN Liang.LI Yu-wei.ZHANG Fu-qiang.SI Guang-yan.LI Yun-hui 子宫动脉栓塞治疗产后出血的临床价值期刊论文-当代医学2008,2(19)2.李玉伟.郭召友.李云辉 选择性输卵管造影与再通术治疗阻塞性不孕的初步探讨期刊论文-实用放射学杂志2002,18(12)3.李玉伟.张富强.袁亮.李云辉.斯光宴.Li Yuwei.Zhang Fuqiang.Yuan Liang.Li Yunhui.Si Guangyan 转移性肝癌的介入治疗期刊论文-实用医学影像杂志2009,10(4)4.李玉伟.张富强.袁亮.斯光宴.李云辉 肺动静脉畸形的DSA检查及介入治疗期刊论文-当代医学2009,15(9)5.袁亮.李玉伟.张富强.斯光晏.李云辉.YUAN Liang.LI Yu-wei.ZHANG Fu-qiang.SI Guang-yan.LI Yun-hui 鼻咽部纤维血管瘤术前栓塞治疗的临床价值期刊论文-当代医学2008,2(19)6.斯光晏.李玉伟.涂国建.李云辉.郭召友.SI Guang-yan.LI Yu-Wei.TU Guo-jian.LI Yun-Hui.GUO Zhao-you 带膜内支架治疗食管气管瘘的临床分析期刊论文-实用放射学杂志2005,21(9)7.张富强.李玉伟 原发性肝癌合并动静脉瘘的介人治疗进展期刊论文-现代诊断与治疗2008,19(5)8.袁亮.李玉伟.张富强.斯光晏.李云辉.YUAN Liang.LI Yu-wei.ZHANG Fu-qiang.SI Guang-yan.LI Yun-hui 150250mPVA颗粒栓塞治疗子宫肌瘤的临床价值期刊论文-当代医学2009,3(5)9.袁亮.李玉伟.YUAN Liang.LI Yu-wei 碘油乳剂经动脉栓塞治疗肝细胞癌的研究进展期刊论文-当代医学2009,3(5)10.李玉伟.张富强.李云辉.袁亮.斯光宴 不明原因消化道出血的DSA诊断与介入治疗期刊论文-现代诊断与治疗2009,20(1)本文链接：http:/