内科学 呼吸系统 病案讨论.docx

1 提示 患者,男，32岁,建筑工人。主诉 外伤1天后出现呼吸困难。现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。术中经过顺利,术后血压逐渐回升。次日清晨,患者出现呼吸困难, 进行性加重。体格检查 口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。辅助检查 血气分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。 问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么? 问题2 在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?问题3 对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项? 问题4 ARDS行机械通气的指征上什么?（李振华）问题1 解说 诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率 45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。 问题2 解说 除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP18mmHg基本可排除心源性因素。 问题3 解说 积极治疗原发病,控制肺部感染；严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛； 纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。 治疗ARDS关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。 问题4 解说 如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2) 小于90%，则为行机械通气的绝对指征； 若肺内大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。 对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离, 使氧易于通过呼吸膜弥散。常用PEEP的压力为510cmH2O。 案例短评 通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS 治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。 （李振华）2 提示 1咳嗽、气喘、浮肿、神志不清张，男性，71岁，农民。主诉 因咳嗽、喘息30余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身浮肿，神志不清。现病史 患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短，双下肢浮肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史 吸烟40年，40支/日。无其他慢性病史。 问题1 根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重原因是什么？ 问题2 从上述病史及症状，估计患者可能出现哪些并发症？在体检时应侧重哪几方面的检查？ 体格检查 神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2，脉搏112次/分，律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红，湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿，充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。 问题3 通过上述病史及体格检查，为确定某些诊断或排除某些诊断，应做哪些实验室辅助检查？ 问题4 根据上述病史，体格检查及辅助检查，本例应做出哪些诊断？依据是什么？问题5 如何治疗本例的并发症？问题1解说 患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出现活动后气短伴心悸。结合有长期吸烟史，该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重气道阻塞，进一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情加重的另一个原因，也是一种医源性原因，在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇静睡眠药，使呼吸中枢受到抑制，进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态，又称为肺性脑病。值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂，特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。否则导致肺性脑病的发生。 问题2解说 从上述病史及临床症状，考虑患者在COPD基础上，由呼吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。在体格检查方面，除一般的生命指标外，应重点侧重在神经系统和循环系统。如患者的神志状态，昏迷的程度，瞳孔大小，球结膜水肿状态以及病理反射情况。循环方面应注意检查心界大小，心脏搏动，心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。 问题3解说 除血、尿、便常规检查外，为确诊肺心病，首先应拍摄X线胸片，心电图检查，是否存在肺动脉高压，右心室肥大。为进一步确诊肺性脑病及酸碱紊乱，应做动脉血气分析是必要的。此外，为了排除由离子紊乱（如低钠血症）引起的种种精神症状，需做血离子检查，如血清钾、钠、氯和钙、磷、镁离子。本例辅助检查结果：血常规 血红蛋白（Hb）18.0g/L，红细胞（RBC） 6.21012/L，白细胞（WBC） 12.3109 /L，中性粒细胞（N）86%；血清钾离子（K+）4.2mmol/L,钠离子（Na+）139mmol/L,氯化物（Cl-）102mmol/L;血pH 7.39,动脉血氧分压（PaO2）46mmHg,二氧化碳分压（PaCO2）71.3mmHg,碳酸氢根离子（HCO3-）42mmol/L，碱剩余（BE）12.2mmol/L;心电图窦性心动过速,肺性P波,重度顺钟向转位,心肌劳损；X线胸片（见图1）：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17毫米，右心室增大。 问题4 解说 关于诊断 （1）慢性支气管炎 根据慢性支气管炎的诊断标准，咳嗽、咳痰两年以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断，如每年发病持续不足三个月，而有明显的客观检查依据亦可诊断。该患者病史中有慢性咳嗽，喘30年，冬春季节加重，符合诊断标准，慢性支气管炎诊断成立。 （2）慢性阻塞性肺气肿 有慢性支气管炎病史，逐年加重的呼吸困难症状；查体：两胸呈桶状，叩诊过清音，心浊音界缩小等肺过多含气体征；X线显示两肺透过度增强，心电图有肺性P波；患者应作肺功能检查，一秒率（FEV1.0%）40%，但病人因病情关系未做此项检查。 （3）慢性肺源性心脏病（肺心病）、右心衰竭 慢性咳嗽、咳痰30余年，气短伴下肢浮肿10年；查体：肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下心脏搏动阳性，三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音；心电图肺性P波，电轴右偏，重度顺钟向转位；X线胸片显示肺动脉段突出，右肺下动脉横径增宽（大于15毫米），右室增大；有颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等体循环瘀血的体征。据此，诊断慢性肺源性心脏病，右心衰竭。 （4）型呼吸衰竭、肺性脑病 COPD病史，明显呼吸困难症状，神志不清；血气分析示PaO2 46mmHg, PaCO2 71.3mmHg；严重低氧和二氧化碳潴留。 （5）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸血症，PaCO2 71.3mmHg，呼吸性酸中毒。HCO3- 42mmol/L，明显高于正常值，由于二氧化碳分压增高，机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加，其增加的预计公式HCO3-=PaCO20.355.58， 故碳酸氢根预计值为29.3840.54mmol/L，结合BE值考虑诊断代谢性碱中毒。 问题5 解说 本例COPD患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭；慢性呼吸衰竭、肺性脑病；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。 （1）肺心病、右心衰竭 经积极控制支气管肺感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留等综合处理后，随着呼吸功能的改善，肺动脉压的降低，右心功能不全亦随之缓解。部分患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心剂。利尿剂：小剂量、短疗程、间歇给药，排钾和保钾利尿剂同时应用。常用药物有：双氢克尿塞2550mg,氨苯喋啶50100mg，一日3次口服。一般用四天停三天。如效果不好可给速尿2040mg肌肉或静脉注射。同时注意补充氯化钾。强心剂：选用作用短，小剂量，排泄快，一般为洋地黄化常规量1/22/3。常用制剂为西地兰0.20.4mg/次,或者毒毛旋花子甙K 0.1250.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升静脉缓注。 （2）呼吸衰竭、肺性脑病 强调抗感染 ，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅和控制右心衰竭，纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗；重点治疗危及生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。合理的氧疗：COPD引起的呼吸衰竭多属于型呼吸衰竭。主张低流量、低浓度和持续给氧。即给氧浓度25%35%，流量13L/分，24小时不间断吸氧，或至少保持在15小时以上。建立人工气道和机械辅助通气：机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。方法有采用面罩、气管插管和气管切开三种方法。神志清楚的病人多采用面罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开；出现脑水肿时，可给20%甘露醇250毫升，降低颅内压，减轻水肿。适当应用呼吸兴奋剂，可有利于二氧化碳的排除。 （3）酸碱失衡 呼吸性酸中毒：主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血症，治疗以改善通气为主。但对二氧化碳排出不宜过快、过低。PaCO2一般在5060mmHg左右为宜，允许轻度高碳酸血症。这对氧代谢有利；呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：当pH小于7.2以下时可考虑补充小剂量碱性药物，5%碳酸氢钠250毫升静脉滴注；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：此类型酸碱紊乱对机体影响最大，必须给予纠正。主要经静脉补充氯化钾。静脉滴注精氨酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。 案例短评 本例从症状入手，应用程序诊断法，提出基础疾病后，着重叙述并发症及其治疗原则。阅读本例应掌握右心功能不全，肺性脑病以及酸碱紊乱的治疗。 （李振华） （李振华）3 提示 患者,男，32岁,建筑工人。主诉 外伤1天后出现呼吸困难。现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。术中经过顺利,术后血压逐渐回升。次日清晨,患者出现呼吸困难, 进行性加重。体格检查 口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。辅助检查 血气分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。 问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么? 问题2 在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿? 问题3 对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项?问题4 ARDS行机械通气的指征上什么? （李振华）问题1 解说 诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率 45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。 问题2 解说 除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP18mmHg基本可排除心源性因素。 问题3 解说 积极治疗原发病,控制肺部感染；严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛； 纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。 治疗ARDS关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。 问题4 解说 如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2) 小于90%，则为行机械通气的绝对指征； 若肺内大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。 对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离, 使氧易于通过呼吸膜弥散。常用PEEP的压力为510cmH2O。 案例短评 通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS 治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。 （李振华）