反流性食管炎中医治疗进展.doc

综述一中医药治疗反流性食管炎研究进展反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管而引起食管粘膜损伤的一种慢性难治性疾病，属于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）的范畴，约1/3的GERD患者存在RE。RE是一种常见病、多发病，其发病率在世界范围内呈逐年上升的趋势，西方国家的胃食管反流病发病率高达10%30%1。我国北京、上海两地RE的发病率达1.92%2。近年来，通过对食管PH的连续监测，发现48%-79%的酸反流异常者有反流性食管炎3。RE可表现为多种食管刺激症状及食管外症候群，严重影响患者工作和生活质量4，而且还有向Barrett食管和食管腺癌转归的危险，给患者带来巨大的躯体、精神和经济负担，因此对RE的研究具有重要意义。目前，现代医学对RE主要以抑酸、保护胃粘膜，促胃肠动力等药物治疗，但并不能从根本上解决反流问题，且具有复发率高、副作用大及医疗费高等弊端5。近年来，采用中医药治疗RE疗效显著，且因不易复发、副作用小及价格低廉等优势，日益受到医学界的关注和重视6。现将近年中医药治疗反流性食管炎研究进展综述如下：1、病因病机的认识 据RE的主症，本病可分别归属于祖国医学之“嘈杂”、“吐酸”、“胃痛”、“痞满”、“胸痛”、“噎嗝”等范畴。近年来，许多名老中医对其病因病机进行了深入的探讨，认为本病多因素体脾胃虚弱，或饮食不节、恣食生冷伤及脾胃，或忧思恼怒，郁久伤肝，肝气郁滞，脾胃为其所犯而致；脾胃为肝气所犯，气机升降失调，胃主失和降，少阳枢机不利，肝胆郁火犯胃，湿邪郁久化热，中焦痞塞不通，胃气上逆而发为本病。本病病位在胃，与肝脾关系密切。杨氏等7认为本病多因情志不畅，气机郁结，或饮食不节，蕴湿成痰，或过食辣，助热生火，导致气、火、湿、血、痰、瘀互结。病变初起多实证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期多为痰（湿）热阻滞，后期以胃阴亏损或痰瘀互结为主。本虚标实，胃失和降是基本病机。本虚为脾气虚胃阴亏，标实即气郁。痰阻，血瘀，热结。肝胃不和，脾胃升降失调，胃气上逆，气、火、食、痰、瘀互结于食管为主要病机。王天龙8认为其病机为：饮食不节或因他病服药不当，日积月累，损伤中焦，脾胃运化失常，酿生湿热，湿热中阻，胃失和降；平素性情急躁易怒，或抑郁寡欢，肝郁不达，疏泄不利，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降。曾氏等9认为脾胃不足，湿浊内生，郁久化热，痰热胶阻，气机不畅，以致胃气上逆是本病的基本病机，而痰热为本病发生的关键因素。蓝仕10认为本病是由肝胆脾肺气机升降功能失调所致，内经中早就对该病的发病机制加以阐述，素问至真要大论中指出: “诸呕吐酸皆属于火”，其病因为情志不遂，郁怒伤肝，横逆犯胃； 饮食不节，过食油腻甘肥之品，湿热内生，各种病理因素交互为患，致使肝郁化火，胃气不降上逆发为本病。樊文欣11经长期临床观察，认为其与肝气郁结，蕴热横逆，克脾犯胃，胃火冲膈，食浊泛上关系最为密切。刘绍能12认为其病机为肝气郁结，横逆犯胃；脾失健运，胃失和降； 肺失肃降，痰气郁阻。张成元13认为本病初起多实证，继而由实转虚，临床上多为虚实夹杂之候。在疾病发展过程中，常以气郁为先导，由气郁可导致痰聚、血瘀，即初病在气，久病必入血。有些患者可兼有痰和瘀的证候。安氏14认为本病初起多为实证，继而由实转虚，临床上多为虚实夹杂之候。实证多由饮食不节，感受外邪，情志失调等因素导致胃失和降，痰湿内阻，肝气犯胃。虚证多为劳倦内伤，热邪伤津，脾胃虚弱所致。临证以虚实夹杂为多见。辨别虚实，还要从病程、主要症状等方面着手，如久病多虚或者是虚中夹实；新病多实，或是实多虚少。实证有邪，邪去则病愈；虚证无邪，当据病症采用温中健脾，滋养胃阴，扶正降逆等法，使脾胃得复。2、辨证论治 由于缺乏公认的辨证分型标准，故而各医家运用中医辨证论治的基本理论，将反流性食管炎进行分型辨证论治，取得了较好的临床效果。师宁等15检索CBM、CNKI、万方、VIP数据库,收集RE的中医证型文献,进行证候要素分析、提取。结果得出常见证型有肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚寒、肝胃气滞、脾胃湿热、气滞血瘀、肝郁化火、胃失和降、痰气互结、胆热犯胃、脾胃虚弱、肝气郁结、中虚气逆、胃腑湿热、胃阴亏虚、胃热脾虚、脾胃气虚、胃热炽盛、脾虚气滞、脾虚痰湿、寒湿中阻、寒邪犯胃、脾胃阴虚、肝胃阴虚、食滞胃肠、痰瘀互结其中以肝胃郁热和肝胃不和型最为多见。田同儒16等中医辨证治疗反流性食管炎94例，辨证为肝胃不和证，脾胃虚弱证，脾胃湿热证和胃阴不足证。肝胃不和证方予清降饮，脾胃湿热证：处方为竹叶10g，石膏30g，海螵蛸 10g，浙贝母10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，黄连10g，吴茱萸2g，法半夏10g，炒神曲 10g，厚朴12g，甘草6g。胃阴不足证：处方为 沙参12g石斛15g，玉竹10g，生地黄15g，浙贝母 10g，海螵蛸20g，麦门冬 10g，法半夏 10g，枳壳10g，甘草6g。脾胃虚弱证：处方为炒白术20g，苍术 12g，炒薏苡仁30g，茯苓12g，浙贝母10g，海螵蛸20h，法半夏10g，炒神曲 12g，厚朴10g，甘草6g。袁红霞17认为临床中治疗RE常见证型有胃虚兼少阳不和型、胃虚兼肝胃郁热型、胃虚兼痰热内扰型、胃虚兼痰痕交阻型、胃虚兼寒热错杂型、胃虚兼胃阴不足型。刘汶18将本病辨证论治如下：肝郁脾虚证，治宜疏肝健脾，和胃降逆，方用逍遥散加减；肝胃不和证，治宜疏肝理气，和胃降逆，方用柴胡疏肝散加减；肝胃郁热证，治宜清肝泻火，和胃降逆，方用左金丸加减；肝胆湿热证，治宜清肝利胆，和胃降逆，方用龙胆泻肝汤加减；湿热中阻证，治宜清热利湿，和胃降逆，方用清中汤加减；痰湿内阻证，治宜化湿祛痰，和胃降逆，方用温胆汤加减；痰气交阻证，治宜理气化痰，和胃降逆，方用旋覆代储汤合半夏厚朴汤加减；脾气虚弱证，治宜健脾益气，和胃降逆，方用四君子汤加减，脾阳不振证，治宜温中健脾，和胃降逆，方用黄茂建中汤加减；气滞血瘀证，治宜活血化瘀，理气化痰，方用丹参饮合失笑散加减；寒热错杂证，治宜辛开苦降，温清并用，方用半夏泻心汤加减。张燕梅19将确诊为RE的患者66例,随机分为实验组与对照组各33例。实验组中医辨证分型气郁痰阻型10例，肝胃郁热型13例，瘀血阻络型10例。赵淑萍等20在临床上辨证论治本病，取得明显疗效，辨证为：（1)吐酸嘈杂：患者反酸心烦口苦，咽燥咽干，脘中饥噪或痛，得食稍安，嗳气臭腐，舌红苔黄腻，脉弦。治则: 平酸健脾和胃汤( 自拟方)（2）胃阴亏虚：胃部隐痛，入食干涩，口燥咽干，大便干结，舌红少苔脉来细数。治则: 滋阴益胃，方药: 一贯煎加减。（3）痰气阻滞: 病久生湿酿痰，痰瘀血阻，患者吞咽费力，胸膈痞闷，口燥咽干，心烦，胸骨后痛难忍，气血瘀阻，不通则痛.治则：通滯化瘀养阴消痰汤( 自拟方)。3、专方治疗许多医家根据自身对RE的认识，结合临床经验，采用专方专药或固定治法，对于治疗RE亦取得了较好效果。刘则鹏等21将60例符合纳入标准的RE患者随机分为2组，治疗组30例，口服加味温胆汤，对照组30例，口服奥美拉唑肠溶片和多潘立酮片，疗程均为8周，观察2组临床综合疗效、胃镜下食管黏膜的变化、评价其复发率。结果：治疗8周后胃镜下治疗组的总有效率96.7%高于对照组的70.0%（P0.05）。其症状改善亦优于对照组（P0.01），治疗组复发率为16.7%，低于对照组的72.2%( P0.01)。侯静霞22将68例RE患者随机分为治疗组48例和对照组20例。治疗组采用半夏泻心汤加味治疗，每天1剂，水煎服。对照组采用奥美拉2Omg和莫沙必利5mg治疗，每天1次,口服。结果：治疗组和对照组治疗RE的近期有效率分别为89.6%和55.0%，两组比较差异有统计学意义(P0.05)；1年远期复发率分别为8.33%和66.7%，两组比较差异有统计学意义(P0.05)。丁邦盛23将126例RE患者随机分为2组，对照组63例予西医常规治疗,治疗组63例在对照组治万基础上加用乌贝散合黄芪建中汤加减治疗，4周为1个疗程,1个疗程后统计疗效,并观察治疗前后胃镜积分、症状积分。结果：治疗组总有效率95.24%,对照组总有效率82.54%,2组比较差异有统计学意义(P0.05),治疗组疗效优于对照组；2组治疗后胃镜积分、症状积分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P0.05),且治疗组治疗后降低优于对照组(P0.05，且无明显不良反应，对肝肾功能无影响，停药后半年内治疗组的复发率明显低于对照组P0.05，治疗组的远期疗效优于对照组。刘红玲25将66例RE患者随机分为治疗组和对照组各33例,治疗组采用柴胡疏肝散加味治疗,对照组采用奥美拉唑治疗。结果总有效率：治疗组为90.9%，高于对照组的57.6%，差异有统计学意义(P0.05)；治疗组未见不良反应,对照组不良反应轻微。许凤莲26将120 例本科室住院的RE患者按1:1的比例随机分为两组，对照组30例给予口服吗丁啉10mg，每日3次，奥美拉唑胶囊 ,20mg，每日2次，治疗组30例给予一贯煎加味治疗，每日1剂，分早晚2次，水煎服，两组均以8周为1个疗程。结果: 治疗组痊愈13例，有效24例，好转19例，无效4例，有效率占93.3%，对照组痊愈8例，有效22例，好转15例，无效15例，有效率75%，两组对比，差别有统计学意义(P0.05)。陈冬梅27将31 例反流性食管炎患者，通过随机方式均分为治疗组和对照组，治疗组以柴胡桂枝干姜汤为基础方口服治疗，对照组予口服吗丁啉治疗，两组疗程均6周。结果: 治疗后，治疗组的有效率为 95%，对照组的有效率为62.5%，两者相比较，治疗组明显高于对照组，两者的差异具有统计学意义(P0.05)，整个治疗过程未出现不良反应。4、中西医结合治疗 近年来，一些医家在西医治疗（抑酸药，黏膜保护剂及胃肠动力药）的基础上，加用中药治疗RE，以加强治疗效果，临床上也取得了比较满意的效果。郭丽颖28使用随机平行对照方法，将80例门诊患者按随机数字表法分为两组。对照组40例奥美拉唑肠溶胶囊20mg/次，2次/d；莫沙比利5mg/次，3次/d。治疗组40例柴胡疏肝散（海螵蛸、代赭石各30g，柴胡、白芍药各15g，旋覆花、川芎、陈皮、白术、枳壳、香附各12g，延胡索、木香、半夏、砂仁、甘草各10g，黄连8g）；1剂/d，水煎400mL，饭前1h或饭后2h服用，早晚口服。西药治疗同对照组。连续治疗56d为1疗程。观测临床症状、胃镜检查、不良反应。连续治疗1疗程，判定疗效。结果显示，临床疗效：治疗组治愈23例，显效11例，有效5例，无效1例，总有效率97.50%。对照组治愈17例，显效8例，有效5例，无效10例，总有效率75.00%。治疗组疗效优于对照组（P0.05）。胃镜疗效：治疗组治愈18例，显效11例，有效8例，无效3例，总有效率92.50%。对照组治愈12例，显效8例，有效8例，无效12例，总有效率70.00%。胃镜疗效治疗组优于对照组（P0.05） 陈剑雄29将140例经确诊的反流性食道炎患者随机分为两组。对照组70例给予西沙比利5mg，香砂养胃丸6g,3次/d，餐前30min口服；治疗组在上述基础上，每天晨服黛力新12片，期间停用一切对胃肠道有影响的药物，4周为一个疗程。结果 治疗结束观察治疗组症状与体征改善总有效率为95.7%，明显高于对照组的82.8%，差异有统计学意义(P0.05)。两组均未见影响治疗的药物副作用发生。夏冬俊30将86例经确诊的反流性食道炎患者随机分为两组，治疗组和对照组各43例，对照组给予泮立苏和新络纳治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加服自拟的抑反汤，疗程为4周，比较治疗前后两组的临床症状，胃镜下食道情况及治疗效果。结果：总有效率治疗组为：95.3%，对照组为：76.7%，两组比较有统计学意义（P0.05）。马丽莉31选取RE患者90例，随机分为治疗组和对照组各45例，初始治疗均采用奥美拉唑肠溶片，枸橼酸莫沙必利分散片，疗程8周。维持治疗：对于有效病例采用奥美拉唑肠溶片间隔疗法，若症状出现反复，应增至足量药物维持，疗程16周。治疗组在初始治疗及维持治疗期间均加用越鞠丸，若肝胃不和证加服荆花胃康胶丸，肝胃郁热证加服达立通颗粒。观察临床症状，采用SF-36量表评价生活质量。结果:总有效率治疗组为97.78%，对照组为84.44%，2组比较，差异有显著性意义(P0.05)。2组治疗后反酸、烧心、胸痛、吞咽困难、胃脘痞胀、上腹疼痛、嗳气评分均较治疗前显著下降(P0.05)，治疗组评分低于对照组(P0.05)。初始治疗结束后(8周)，治疗组总体健康等8个维度评分均明显高于对照组(P0.05)；治疗24周后,治疗组总体健康等8个维度评分呈上升趋势，而对照组呈下降趋势；维持治疗结束后,治疗组总体健康等8个维度评分均明显高于对照组(P0.05)。在维持治疗16周期间，治疗组共有17例出现22人次复发，复发率37.8%；对照组共有25例出现34人次复发，复发率55.6%；治疗组复发率低于对照组(P0.05)。赵晓莉32将62例反流性食管炎患者随机分为治疗组和对照组各31例,对照组采用奥美拉唑联合莫沙必利进行治疗,治疗组则在此基础上加用中药汤剂治疗,统计并对比两组患者的治疗结果。结果治疗组总有效率显著高于对照组(P0.05)。 张友发33将100例RE患者随机分为观察组和对照组，观察组采用电针刺双足三里穴同时口服泮托拉唑，对照组单纯口服泮托拉唑。根据临床症状和内镜积分进行疗效判定。结果：疗程结束时观察组与对照组内镜下的治愈率、总有效率比较差异有统计学意义(P0.01)，而临床症状方面的治愈率、总有效率比较差异无统计学意义(P0.05)；半年复查，两组复发率比较差异有统计学意义(P0.01)。5、问题与展望中医药治疗RE有一定的潜力和优势，展现了中医药在该研究领域具有广阔的前景，为今后进一步开展新药开发、中医药治疗RE发病机制等研究打下了良好的基础34。但针对RE病因病机、辨证分型及治疗原则各家认识不一，尚无统一标准，故需要大样本的临床研究，制定统一的诊疗标准，应用于临床。另外，针对中医药治疗本病的实验研究虽然不少，但是探讨本病机制的不多，中医药治疗RE的机制尚不明确。参考文献1Moayyedi P,Talley NJ.Gastro-oesophageal reflux diseaseJ.Lancet, 2006,367:2086-2100.2黄一鲜，张冬琼，黎琮毅. 反流性食管炎的诊治进展. 内科,2012,7(1):61-63.3陈灏珠.实用内科学M.第12版.北京:人民卫生出版社,2006:1849-1850.4李兆申,徐晓蓉,邹多武,等.胃食管反流病食管外表现的临床研究J.中华内科杂志,2006,45:13-16.5刘同亭,赵立群.辨证治疗老年人RE临床研究J.中国中医药信息杂志,2000,7(2):45-46.6孙永顺.胃食管反流病中医诊疗研究进展J.上海中医药杂志,2004,38(4):64.7杨巧芳，苏和，鄣增元.牛兴东辨证论治返流性食管炎经验J.内蒙古中医药，2010，29（21）：68-69.8王天龙. 胃食管反流病中医临床辩治.中医研究,2009,22(4):48-50.9曾江涛，吴红苗.辛开苦降法治疗气郁痰热型反流性食管炎临床观察J.辽宁中医药大学学报，2009，10，11（10）：110-111.10蓝仕. 左金丸四逆散加减治疗反流性食管炎 86例. 中国民族民间医药,2010,9:131.11樊文欣. 疏降汤治疗反流性食管炎65例. 河南中医,2013,33(7):1094-1095.12刘绍能. 胃食管反流病中医证治探讨. 中医研究,2008,21(7):7-8.13张成元. 胃食管反流病的中医辨治体会. 社区中医药,2013,15(9):220-221.14安永亮.奥美拉唑联合木香顺气丸治疗反流性食管炎疗效观察J.临床合理用药杂志，2009，2（20）：44.15师宁，厅霞，航海燕，等.反流性食管炎中医证候分布特点的文献研究J.中华中医药杂志，2012，27(4):1174-1176.16田同儒，李志中，李柏燕，等. 中医辨证治疗反流性食管炎94例临床观察J.河北中医，2013，35(8):1135-1137.17杜听，史业蓦，仇涓蓉,等.袁红霞辨证分型治疗反流性食管炎86例J.辽宁中医杂志2011，38(1):111-12.18刘汶. 略论胃食管反流病的中医治疗J.中国中医药现代远程教育，2013，11(21):129-132.19张燕梅.中医辨证分型治疗反流性食管炎66例临床疗效观察J.中医中药，2012，9(14):114-115.20赵淑萍, 李立阁. 中西医结合论治疗反流性食管炎J.社区中医药，2013，15(5):209-210.21刘则鹏，张丽娜，廖志峰，等. 加味温胆汤治疗痰热郁阻型反流性食管炎临床观察J. 中国中西医结合消化杂志，2013，21(7):363-365。22侯静霞. 半夏泻心汤加味治疗反流性食管炎48例J. 河南中医，2012，32(8):971-972.23丁邦盛. 乌贝散合黄茂建中汤治疗反流性食管炎63例临床观察J. 河北中医，2013，35(10):1461-1462.24薛心东. 栀子豆豉陷胸汤合栀子厚朴汤治疗反流性食管炎60 例的临床观察J. 中医中药，2013，20(26):128-130. 25刘红玲. 柴胡疏肝散加味治疗反流性食管炎效果观察J. 临床合理用药，2012，5(28):23-24.26许凤莲. 一贯煎加味治疗反流性食管炎60例J. 中医研究，2013，26(3):40-42.27陈冬梅，王新佩. 柴胡桂枝干姜汤治疗反流性食管炎21例J. 河南中医，2013，33(3):335-336.28郭丽颖. 柴胡疏肝散联合西药治疗反流性食管炎随机平行对照研究J. 实用中医内科杂志，2013，27(6):93-94.29陈剑雄,陈冬. 黛力新联合西沙比利与香砂养胃丸治疗反流性食道炎的疗效探讨J.当代医学，2013，19(22):132-133.30夏冬俊，李天望. 中西医结合治疗反流性食管炎43例疗效观察J.湖南中医药，2013，29(7):45-46.31马丽莉，熊元治，马颖才，等. 中西医结合治疗反流性食管炎疗效观察J.新中医，2013，45(10):40-42.32赵晓莉. 中西医结合治疗反流性食管炎的临床疗效研究J.中国现代药物应用，2013，7(20):130-131.33张友发，梁光造，张征. 电针刺双足三里穴联合泮托拉唑治疗反流性食管炎的临床研究J.中国医学创新志，2013，10(7):93-94.34张厂，李军祥，金周汉. 反流性食管炎的中医药治疗近况J.中国医学创新志，2009，5(1):100-101.综述二中医药治疗反流性食管炎实验研究进展反流性食管炎是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管而引起食管粘膜损伤的一种慢性难治性疾病，属于胃食管反流病的范畴。其发病率在世界范围内呈逐年上升的趋势，现代医学对RE主要以抑酸、保护胃粘膜，促胃肠动力等药物治疗，但并不能从根本上解决反流问题，且具有复发率高、副作用大及医疗费高等弊端。近年来，采用中医药治疗RE疗效显著，且具有不易复发、副作用小及价格低廉等优势。为探讨中医药治疗反流性食管炎的作用机理，更好的应用于临床，开展了一系列的实验研究，现综述如下：1、 胃肠激素水平胃肠激素对消化系统的功能具有重要的调节作用，下食管括约肌作为RE发病中的一个关键因素，其受胃肠激素的影响较大。1.1 胃泌素胃泌素（GAS）又称为促胃液素。胃泌素是一种重要的胃肠激素，它主要由G细胞分泌。G细胞是典型的开放型细胞，以胃窦部最多，其次是胃底、十二指肠和空肠等处。人胰岛的D细胞亦能分泌胃泌素。GAS可明显促进食管下括约肌的收缩，促进食管平滑肌推进性蠕动1,起到保护胃肠黏膜，增强胃肠黏膜保护因子和促进胃肠道的分泌功能，同时可提高幽门泵的活动，使幽门扩张，因而对胃排空有重要的促进作用2。査安生3等认为中药健胃合剂有助于调节GAS的分泌，使胃肠道运动功能增强，促进胃肠排空，减少胃内容物反流，也可提高食管下括约肌紧张性，增强廓清功能，从而对RE起到治疗作用。于强等4用旋覆代赭汤治疗2、4、8d后观察各组大鼠胃窦黏膜胃泌素表达的变化，结果显示旋覆代赭汤在治疗酸性反流性食管炎的过程中，能够明显增强胃窦黏膜胃泌素的表达，从而可促进LES功能的恢复，增加LES的压力，防止酸反流，促进疾病的恢复。王学习等5通过实验观察疏肝和胃颗粒对反流性食管炎大鼠食管、胃平滑肌细胞收缩和血浆GAS水平的影响，结果显示疏肝和胃颗粒可升高反流性食管炎大鼠血GAS水平，促进胃肠平滑肌收缩，增加胃肠道的运动。1.2 胃动素胃动素（MTL）是促进胃肠运动和胃排空的主要胃肠激素之一，由22个氨基酸组成的多肽类胃肠激素 ,主要存在于十二指肠和空肠上段,胃底、胃窦及远端小肠黏膜中也有微量存在。MTL能刺激节前纤维促使节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱,乙酰胆碱作用于食管下括约肌（LES）的M2受体,从而诱发LES的相活动。 郭湘丽等6通过观察针刺配合滋阴降气汤对反流性食管炎患者血浆胃动素水平的影响，认为针药综合疗法可显著提高RE患者血浆MTL水平,调节胃-食管运动,增加LESP,防止食物反流。吴晖等7观察疏降饮在治疗肝胃不和型反流性食管炎患者前后血浆中胃动素含量的变化，探讨MTL在RE中的发病机制及疏降饮治疗RE患者的可能作用机理。结果认为肝胃不和型RE患者的发病与血浆MTL含量的降低有关，调节MTL分泌增加，从而促进胃肠运动，收缩食道下括约肌，防止胃、十二指肠内容物反流，可能是疏降饮治疗肝胃不和型RE的作用机制之一。于强等8将60例反流性食管炎患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予西医治疗,治疗组给予中医和胃降逆法治疗,分别观察两组治疗前后血浆胃动素和血清胃泌素的变化情况。结论为和胃降逆法能够通过调节血浆胃动素和血清胃泌素水平的作用达到治疗反流性食管炎目的。卢岱静9认为针药并用可显著提高反流性食管炎患者血浆胃动素水平,调节胃-食管运动,增加下食管括约肌压力,防止食物反流。2、神经递质2.1 血管活性肠肽 血管活性肠肽（VIP）是神经递质的一种，存在于中枢神经和肠神经系统中。食管下括约肌的舒张则是由迷走神经纤维末梢释放的血管活性肠肽介导的，血管活性肠肽又通过促进靶细胞合成NO而使平滑肌舒张。刘小河等10认为黄芩汤方能通过降低VIP水平，提高大鼠抗氧化能力,保护食管黏膜,增加下食管括约肌压力（LESP）制止胃肠内容物反流到食管,具有防治大鼠反流性食管炎的作用。唐艳萍等11通过实验证明复方白及糊可能通过局部黏膜保护，调节多种胃肠道激素（包括VIP）水平，增加下食管括约肌压力，促进胃排空，对反流性食管炎起防治作用的。马淑颖等12用疏肝和胃方治疗后的RE大鼠模型食管组织VIP含量明显减少，与正常组相比无明显差异，现代中药药理研究表明，其组方常用的柴胡、枳壳可促进平滑肌收缩，促进胃肠排空，缓解食管压力。2.2 P物质P物质（SP）是广泛分布于细神经纤维内的一种神经肽。当神经受刺激后，P物质可在中枢端和外周端末梢释放，与NK1受体结合发挥生理作用。是主要兴奋性肽能神经递质,可引起LES收缩13。夏金荣等14认为SP神经元减少或功能降低，导致LES运动功能障碍，LES局部组织的SP含量与RE的严重程度呈显著负相关,表明内源性的SP在RE的发病过程中也起着重要的病理生理学作用。冯云霞等15研究调中颗粒对混合反流性食管炎大鼠食管黏膜SP水平的影响，结果认为调中颗粒可能通过使SP表达增强，从而抑制胃肠内容物的反流和促进黏膜的修复。2.3 NONO为肠神经系统中非肾上腺素能、非胆碱能神经(NANC)的主要抑制性神经递质,由NOS介导生成。而NOS在食管分布于食管上中段横纹肌中,但以环形平滑肌最多见。食管上段横纹肌主要受胆碱能神经支配,而食管下段环形平滑肌主要受NANC支配,现已证实NO作为支配LES神经中抑制性神经肽能神经递质能引起LES松弛16。夏金星等研究认为RE患者LES局部组织内的NO明显高于NE者,提示它们介导了LES运动功能的调节并参与了RE的致病过程17。赵强等18观察旋覆代赭汤及原方倍用甘补组方对反流性食管炎(RE)模型大鼠食管舒缩神经递质活力的影响。原方组、甘补组及西药组大鼠食管组织NOS活力较模型组明显降低,差异有统计学意义(P0.05)。结论:旋覆代赭汤能够通过影响食管组织及血浆舒缩神经递质合成酶活力,改善食管组织的舒缩功能。代二庆等19认为旋覆代赭汤能改善模型大鼠食管黏膜的病理状况,其作用机制可能为：降低模型大鼠食管黏膜NO浓度,减轻炎症反应,减少下食管括约肌松弛。2.4 CHAT 食管的运动主要受兴奋性胆碱能神经和抑制性NANC神经调节20。ACH 是调节食管运动最主要的兴奋性神经递质,CHAT主要在突触前神经末梢，是胆碱能神经细胞内ACH 的合成限速酶，食管肌层组织中CHAT活力则反映食管内源性胆碱能神经活性,CHAT活力下降则 ACH释放减少，平滑肌收缩无力，出现食管动力异常而发生RE18。胆碱能神经元通过介导平滑肌细胞去极化而引起食管收缩21。3、炎症介质及细胞因子PGE2为花生四烯酸代谢产物之一，是重要的致炎因子，具有细胞保护作用22。程艳梅等23通过研究证明了在混合反流性食管炎发病过程中，炎症粘膜PGE2含量升高，而正常粘膜呈生理性水平，从而表明一定量PGE2对食管粘膜可能有保护作用，过量的PGE2可能作为一种炎症介质，参与了食管粘膜的炎症反应，在反流性食管炎发病中有重要作用。内皮素(ET)是一种生物活性短肽,包括ET-1、2、3、4四种亚型,其受体有ET(A)、ET(B)两种，而ET-1能刺激细胞因子的产生、调节黏附分子表达及中性粒细胞的黏附与迁移,在炎症反应过程中发挥重要作用24-27。滕小军等28认为ET-1及ET(A)R在反流性食管炎中表达增加可能与炎症有关,ET-1可能在BE的形成过程中起作用。在RE的炎症过程中,细胞因子被认为具有重要作用,以往研究发现IL-1、TNF-A、IL-12、IL-6、IL-8等在RE的炎症中和病变的维持中发挥了重要的作用29-30。徐中等31 检测反流性食管炎大鼠食管黏膜IL-23p19、IL-17表达水平的变化,探讨IL-23 /IL-17轴在反流性食管炎发病中的作用。结果显示IL-23/IL-17轴是参与反流性食管炎发病的重要的细胞因子,可能参与了反流性食管炎的慢性炎症过程，且认为疏肝和胃降逆汤可能通过非选择性抑制食管组织IL-23p19、IL-17的表达来抑制反流性食管炎大鼠的炎症反应,效果强于奥美拉唑32。4、分子生物学4.1增殖细胞核抗原增殖细胞核抗原(PCNA)是一种核内蛋白质,是反映细胞代谢及增殖状态的良好标志物，PCNA的阳性表达在RE中具有重要的作用。唐丽明33等认为旋覆代赭汤可明显降低PCNA在食管黏膜中的表达,从而抑制食管黏膜上皮的过度增殖,起到治疗RE作用。刘炳辉等34观察六君疏肝汤对反流性食管炎大鼠模型食管增殖细胞核抗原(PCNA)表达，认为六君疏肝汤有助于降低PCNA的高表达,并有抗胃食管反流,减轻食管炎症的疗效。4.2调宁蛋白和钙调蛋白食管运动的基础是食管平滑肌细胞的收缩,平滑肌细胞的收缩和舒张是由其内部的收缩蛋白质体系来实现的,调宁蛋白和钙调蛋白是存在于平滑肌中的重要调节蛋白质35。刘晓霓等36认为半夏泻心汤防治反流性食管炎的机制可能是通过下调调宁蛋白和钙调蛋白结合蛋白基因表达,进而增加食管平滑肌收缩能力实现的。4.3细胞周期蛋白质CyclinD1细胞周期蛋白质与真核细胞的细胞周期呈模同步周期性浓度升降的蛋白质，最先是从海胆胚胎中分离鉴定的，为相对分子质量50000蛋白质的一大家族，包括：周期蛋白质A、B、D、E、G及H，帮助推动和协调细胞周期的进行。 CyclinD1一种在细胞周期中含量呈周期性变化的重要细胞周期调节蛋白，能启动细胞周期并促进细胞DNA的复制过程，有强烈的促细胞增殖作用CyclinD1 从正常食管-Barrett食管-食管腺癌的表达程度逐渐增强37。杨幼新等38通过实验证明旋覆代赭汤可明显降低CyclinD1在食管黏膜中的表达，从而抑制食管黏膜上皮的过度增殖，起到治疗RE预防癌变的作用。综上所述，中医药在治疗RE方面独特的优势引起医者的重视，同时，中医药治疗RE的实验研究也在如火如荼的开展，主要围绕胃肠激素、神经递质、分子生物等方面。越来越多的研究证明中医药有效改善症状的机制可能是促进食管受损黏膜修复，调节LES的功能，促进食管和胃的蠕动，有效减轻炎症反应，降低复发率，但仍有许多机理亟待进一步明确，同时也存在一些问题，如实验模型的可重复性，实验设计的科学合理性有待加强39。我们期望随着中医药对RE临床及实验研究的进一步开展，可以提供更多的治疗RE的思路，更好的指导临床。参考文献1刘玉成，张正，杨丽，等. 五肽胃泌素对胃食管反流者食管运动的影响J. 四川大学学报（医学版），2003，34(3):586-587.2Befheld J F,Friis-hansen L,Goetze J P,etal.The biology of cholecystokinin and gastrin peptides.Curr Top Med Chem,2007，7(12):1154-1165.3査安生，曹静. 健胃冲剂对反流性食管炎模型大鼠血清胃泌素和胃动素分泌的影响J. 中国中西医结合消化杂志，2012，20(10):442-444.4于强，袁红霞，郭世铎，等. 旋覆代赭汤对酸性反流性食管炎模型大鼠胃窦黏膜胃泌素表达的影响J. 天津中医药，2006，23(4):275-278.5王学习，路莉，李少海，等. 疏肝和胃颗粒对反流性食管炎大鼠平滑肌细胞收缩和血浆胃泌素、胃动素等的影响J.中成药，2013，35(2):394-398.6郭湘丽，赵施竹，赵正焱. 针刺配合滋阴降气汤对反流性食管炎患者血浆胃动素水平的影响J. 云南中医中药杂志，2010，31(4):20-21.7吴晖，陈朝元，何顺勇. 疏降饮对肝胃不和型反流性食管炎的血MTL、VUP的影响J. 浙江中医药大学学报，2011，35(4):498-503.8于强，袁红霞，李晓凤. 和胃降逆法对反流性食管炎患者血浆胃动素、血清胃泌素的影响J. 辽宁中医杂志，2009，35(5):749-751.9卢岱静. 针药并用对反流性食管炎患者胃泌素、胃动素的影响J.上海针灸杂志，2010，29(4):218-220.10刘小河，马艳红，傅延龄. 黄芩汤对反流性食管炎模型大鼠氧化应激和胃肠激素的影响J.时珍国医国药，2011，22(7):1778-1780.11唐艳萍，弓艳霞，李淑红，等. 复方白及糊对反流性食管炎模型大鼠食管黏膜的影响J.中医杂志，2011，52(15):1312-1321.12马淑颖，朱生梁，程艳梅，等. 疏肝和胃方对混合反流性食管炎大鼠一氧化氮合酶和血管活性肠肽的影响J. 山西中医，2006，22(1):48-50.13Ny L.Nitricoxide Pathway in cat esopphagus,lacalization of nitricoxide synthase and function effects.Am J Physiol,1995,268(l):59.14夏金荣，张忠兵，汪毅，等. 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