成人维生素B1缺乏症误诊为肺源性心脏病.pdf

临床误诊误治2 0 0 9 年5 月第2 2 卷第5 期!竺型竺竺兰翌竺堡苎竺堡生!亟坠三!竺，翌圣!竺：!=I伤寒并发腰大肌脓肿一例熊鹏程(辽宁中医药大学，沈阳1 1 0 0 3 2)关键词】伤寒；茵血症；腰肌脓肿【中图分类号】R 5 1 6 3 文献标识码】B【文章编号】1 0 0 2 3 4 2 9(2 0 0 9)0 5-0 0 9 1 旬1【病例】男，5 0 岁。因发热、右腰部疼痛2 0 天入院。患者2 0 天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热、畏寒，体温持续在3 8 3 9，伴乏力、厌食、腹胀、便秘，无尿急、尿频。经多家医院诊治无明显疗效，来我院。查体：体温3 9 8。巩膜无黄染，全身无皮疹及出血点。心、肺听诊未见异常，腹部无压痛，肝、脾未触及。右脊柱旁肋下腰大肌区触痛，皮温略高于对侧，叩诊轻度波动，屈膝屈髋不受限。查血白细胞7 4x 1 0 9 L，中性粒细胞0 7 5。彩超检查示：右肾后方、右肾与腰大肌间9 4c m 3 7c m 大小不均质回声肿块，有散在分隔，双肾结构无异常；轻度脂肪肝。C T 检查示：右侧腰大肌病变，考虑腰大肌脓肿，不除外腹膜后纤维化。次日于超声引导下行腰大肌穿刺活检，抽出脓液约4 0m L，行细菌培养加药物敏感性试验，同时取血标本送血培养。脓液与血培养均有伤寒杆菌生长。病理报告：光学显微镜下见大量中性粒细胞，未见恶性细胞。确诊为伤寒并腰大肌脓肿。经术前准备，l 周后在全麻下行手术治疗。取右肾切口经1 2 肋至髂前上棘1 0c m 进入腹腔，术中见腹腔有炎性浸润，小心分离腰大肌内侧缘、右肾下方和下腔静脉有脓苔处，吸引出黄色黏稠脓液2 0 0m L，以庆大霉素、甲硝唑溶液及0 9 氯化钠溶液冲洗脓腔，同时放置带侧孔2 4 F 引流管，T 型管剪侧孔自右髂窝引流。术中取坏死组织送病理检查，报告为右腰大肌脓肿。术后第2 天患者体温降至正常，1 周后行血及引流液细菌培养均无细菌生长，切口一期愈合，出院。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，典型病例以稽留热、全身中毒症状、玫瑰疹、相对缓脉、脾大及白细胞减少为特征，其常见并发症有肠出血、肠穿孔等，伤寒杆菌所致的菌血症并发腰大肌脓肿少有报道。追问病史，本例自诉有口渴、多饮症状多年，未行系统检查，经检查合并有糖尿病，而糖尿病是脓毒血症的原发病之一。在糖尿病的基础上，伤寒杆菌经消化道进入血液循环造成菌血症，于腰大肌区形成脓肿，胸部、腰椎x 线检查未见明确原发灶，但血液及脓液培养均有伤寒杆菌生长，结合临床表现和影像学检查可明确诊断为伤寒合并腰大肌脓肿。本例经手术治疗痊愈出院。参考文献：r 1 李刚伤寒、副伤寒 M 彭文伟传染病学3 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 6：1 3 2(收稿时间：2 0 0 8 1 2 1 8)蘸删。摁熟肠系膜上动脉根部肿瘤一例误诊分析于洪军，谭建平，杨业波(七台河市人民医院，黑龙江七台河1 5 4 6 0 0)【关键词】肠系膜肿瘤；误诊；肠梗阻；肠系膜上动脉综舍征【中图分类号】R 5 4 3 1 6 文献标识码】B【文章编号1 0 0 2 3 4 2 9(2 0 0 9)0 5-0 0 9 1 4)1【病例】男，5 7 岁。因餐后上腹胀痛、膨隆、恶心、呕吐3 个月人院。患者近3 个月渐感餐后上腹胀痛、膨隆，伴恶心、呕吐大量胃内容物及宿食，未经诊治，饮食渐少，体重迅速下降，渐出现头晕、乏力、眼花、心悸、口干，尿少色深，半月前完全不能进食，卧床不起，5 天前在我院行上消化道钡剂造影示十二指肠淤滞，收入院。查体：体型消瘦，皮肤弹性差，上腹膨隆，可见胃型，可触及振水音。C T检查示：胃十二指肠高度扩张，考虑十二指肠水平段梗阻，肠系膜上动脉综合征。经补液、抑制胃酸分泌、促进十二指肠排空治疗，餐后取膝胸位，患者症状缓解，饮食恢复。后转上级医院行腹部C T 血管造影示：肠系膜上动脉根部肿瘤。行肿瘤切除术，术中所见及术后病理证实为肠系膜上动脉根部肿瘤，顺利切除瘤体。术后患者上消化道梗阻症状消失，康复出院，随访1 年无不适。肠系膜上动脉综合征是由于腹主动脉与肠系膜上动脉夹角过小造成十二指肠水平段受压梗阻产生的症状，其X 线钡剂造影特征为十二指肠水平部见钡柱突然垂直中断，受阻近段扩张及逆蠕动，俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失。本例临床表现及上消化道造影符合肠系膜上动脉综合征。故误诊，转上级医院行腹部C T 血管造影诊断为肠系膜上动脉根部肿瘤，手术切除肿瘤，痊愈出院。因此建议对肠系膜上动脉综合征患者术前常规行上腹部C T 血管造影，以免误诊。参考文献：1 汪忠镐，王利营，李震，等肠系膜上动脉综合征引起十二指肠胃食管喉气管反流二例报道 J 临床误诊误治，2 0 0 8，2 1(1 0)：1-4(收稿时间：2 0 0 9 4)2 1 3)成人维生素B 缺乏症误诊为肺源性心脏病郝达军，问延华(宝应县曹甸中心医院江苏宝应2 2 5 8 0 3)【关键词】维生素B 缺乏；误诊；肺心痛；心力衰竭，充血性 中图分类号R 5 9 1 4 2 1 文献标识码B 文章编号 1 0 0 2-3 4 2 9(2 0 0 9)0 5 4)0 9 1 4)2【病例】男，6 6 岁，农民，从事个体手工业。因咳喘2 年，加重7 天入院。主要表现为咳嗽、咳痰、气喘，以咳白色黏痰为主，偶有泡沫痰，伴食欲缺乏，四肢乏力，行动迟缓。病程中间断在村卫生室进行不规则治疗，病情反复，79 1 万方数据2 2 黼5 期C l i n i c a lM i s d i a g n o a i a M i s t h e r a p y,M a y2 0 0 9，V o l2 2，隧夭前静脉滴注地塞米松1 0m g 后出现声音嘶哑、端坐呼吸、不能平卧，急诊入我院。查体：意识清，呼吸急促，面色潮红，颌面部皮肤糠麸样脱皮，口唇发绀，颈软，颈静脉怒张，甲状腺不大，无血管杂音。桶状胸，肋间隙饱满。肺上部叩诊过清音，肺下部呈浊实音，听诊呼吸音减低或消失，心音遥远，心率1 1 8 r a i n，律齐。腹部稍膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下lc m，质软，颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音阳性。双足背、踝部指凹性水肿，四肢肌肉轻度萎缩，肌张力明显减弱，膝腱反射弱阳性病理征未引出，双上肢肌力级，双下肢肌力一级，四肢远端深浅感觉减退。查血白细胞1 1 9 1 0 9 L，中性粒细胞O 9 5，红细胞4 8 2 1 0“L，血小板1 3 2 1 0 9 L；丙氨酸转氨酶7 4 4 2 8U L，H B s A g(一)。白蛋白、总蛋白、电解质、血脂均正常。1 2 导联心电图示：窦性心动过速，肢体导联低电压，部分导联轻度S T-T 改变。X 线胸片示：慢性支气管炎，肺气肿，双侧胸腔积液。B 超检查示：胸、腹腔中等量积液。人院初步诊断：慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病，心功能失代偿。予祛痰、吸氧、解痉平喘、抗感染、强心、利尿治疗无效，人院第3 天行胸膜腔穿刺抽液，单侧1 次抽出淡黄色透明液体约4 5 0m L，行积液常规检查提示为漏出液。患者诉四肢末端麻木、袜套样感觉。追问病史，患者无吸烟、饮酒史，但长期饮食不规律。结合体征无法用肺源性心脏病、心功能失代偿解释。行硫胺素负荷试验：尿硫胺素排出量 6 0p,g。确诊为维生素B。缺乏症，予维生素B 1 0 0m g 肌内注射，次日患者即能平卧，3 天后可下床，l 周后出院。出院前复查x 线胸片提示胸腹腔积液基本消失。出院后辅以多维元素片口服，每日l 片，并嘱患者养成良好的饮食习惯。维生素B。缺乏症又称脚气病，是由于维生素B。摄入不足引起心肌、骨骼肌、神经代谢障碍、变性及周围神经损伤的全身性疾病。发病机制为维生素B。缺乏导致糖类代谢障碍，继而发生多发性周围神经炎嵋1、心脏病、下肢水肿及浆膜腔积液等症状。本病属于营养不良性疾病，一般见于生活水平较差的山区，成人发生维生素B 缺乏症相对少见。本病有干、湿两种类型，以神经系统受损表现为主的为干型，以水肿和心脏表现为主的为湿型。本例干、湿两型症状均有，但以水肿和心脏表现为主，故应归为湿型。分析本例误诊原因为接诊医生对维生素B 缺乏症认识不足，且对患者主诉、病史重视不够，诊断思路狭窄所致。本例在村卫生室应用地塞米松后症状明显加重，未想到糖皮质激素会加重维生素B，缺乏症的病情；出现多浆膜腔积液时亦仅考虑心力衰竭，未查找心力衰竭的原因，加之受x 线检查结果误导，最终导致误诊。由此提示，临床遇到气促、浆膜腔积液、神经系统症状的患者应想到维生素B 缺乏症的可能，重视病史询问和细致查体，及时行相关检查，避免延误诊治。参考文献：1 王卫平维生素B。缺乏症 M 陈灏珠实用内科学1 29 2 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 6：9 2 3-9 2 5 2 粱秀玲多发性神经炎 M 1 1 1 1 I 贺I 龄内科疾病鉴别诊断学3 版北京：人民卫生出版社1 9 9 4：8 3 8 _ 8 3 9(收穑时间：2 0 0 9-0 2 1 3)肉毒素尿道注射治疗脑梗死后尿潴留李暖光，林建，韩真，韩影(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京2 1 0 0 0 8)关t 词脑梗死；尿潴留；治疗；肉毒素类 中图分类号】R 7 4 3 3 3【文献标识码】B【文章编号1 0 0 2-3 4 2 9(2 0 0 9)0 5-0 0 9 2 m 1【病例】女，7 l 岁。因言语不清、右侧肢体无力8 小时入院。查体：意识清。右上肢肌力O 级，右下肢肌力2 级右侧巴宾斯基征(+)。M R I 检查示：左侧脑室旁梗死。给予对症治疗，病情逐步稳定。人院第3 天出现尿潴留，经留置导尿后2 次试图拔除导管未果，转入我科。查体：意识清。留置导尿管在位，引流通畅，右侧中枢性面神经麻痹。右上肢肌力O 级，右下肢4 级；B r u n n s 仃o m 分期：右上肢1 期，右下肢4 期；肌张力测定：右上肢l 级，右下肢1+级。尿动力学检查提示排尿时尿道括约肌肌电活动不减弱。考虑尿潴留与尿道括约肌异常活动有关，故给予肉毒素局部注射。患者取膀胱截石位，暴露会阴，氯己定溶液冲洗阴道前庭5 分钟后，将肉毒素l lu(兰州生物制品有限公司产品)溶于2 3m L0 9 氯化钠溶液中，用5 号球后注射针经阴道口与尿道外口之间倾向尿道部刺人2 7c m，回抽无血无液体后注入肉毒素溶液。注射后7 2小时拔除导尿管，患者分别于拔管后l O、2 0、6 0 分钟出现尿意，并有短暂尿失禁。拔管后第3 天，患者顺利自主排尿，每次约3 0 0m L，无尿失禁现象。复查尿动力学示排尿时尿道括约肌肌电活动下降。随访5 年，排尿功能满意。现代医学研究证明，控制排尿的神经传导柬与支配躯体运动和感觉的神经走行途径几乎相同，所以当脑血管意外致躯体运动、感觉受损，排尿功能亦同时受损，引起尿潴留。尿动力学表现为逼尿肌无力。但本例尿动力学检测显示排尿期逼尿肌有收缩，尿道括约肌肌电活动未减弱，所以造成尿潴留的原因非逼尿肌无力。而是尿道括约肌张力增加所致。A 型肉毒素是最强的嗜神经毒素，能抑制胆碱能神经末梢去极化时乙酰胆碱释放，尿道括约肌部位注射肉毒素可引起神经肌肉传导阻滞，使之处于失神经支配状态，从而缓解尿道括约肌痉挛所引起的膀胱出口梗阻。本例在注射肉毒素7 2 小时后拔管l 小时内即数次出现尿意，并出现排尿前程的尿失禁，可能与膀胱出口梗阻程度下降有关。本例经随访5 年，排尿功能满意。参考文献：1 金锡御，宋波临床尿动力学 M 北京：人民卫生出版杜2 0 0 2：2 8 7(收稿时间：2 0 0 8 1 2 1 3)万方数据成人维生素B1缺乏症误诊为肺源性心脏病成人维生素B1缺乏症误诊为肺源性心脏病作者：郝达军，问延华作者单位：宝应县曹甸中心医院,江苏,宝应,225803刊名：临床误诊误治英文刊名：CLINICAL MISDIAGNOSIS&MISTHERAPY年，卷(期)：2009,22(5)参考文献(2条)参考文献(2条)1.梁秀玲 多发性神经炎 19942.王卫平 维生素B1缺乏症 2006 本文链接：http:/