失眠症的中医诊断_辨证和治疗.pdf

中医药通报 2006年10月 第5卷 第5期10Traditional ChineseMedicine Journal3 作者简介 王翘楚,男,主任医师,教授。全国老中医药专家学术经验继承指导老师,上海市振兴中医药学术委员会委员,上海市中医医院中医失眠症特色专科主任,上海中医药大学老中医工作室主任,上海市中医医院中医睡眠疾病研究所名誉所长。失眠症的中医诊断、辨证和治疗 王翘楚3(上海市中医医院 上海 200071)关键词 失眠症 诊断 辨证 治疗 从肝论治 失眠症,古籍记载为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等。其含义与现代医学“失眠”概念基本一致,但对失眠症的理论认识和诊治方药却有所不同,各有特色。近十几年来,由于社会经济的发展和自然环境的变化,以及人类疾病谱的改变,失眠症的发病率急剧上升。为了适应临床需求,充分发挥中医药诊治失眠症的特色和优势,我们采用中医传统方法和现代科学方法相结合,对中医诊治失眠症的有关辨证标准和理法方药规律进行了探讨。1失眠症的发病因素及诊断111 病因 失眠症的发病因素很复杂,古人对不寐的认识按五脏病原论认为本于心藏神立论。按人体阴阳消长,卫气运行说,乃由于阳气盛,卫气运行不能入于阴,阴气虚,故目不瞑。按正邪斗争趋势说,外感伤寒、温病后,邪气盛,邪正斗争相持不下,致阳气不能入于阴,故目不瞑。古人从大量的临床实践中观察到失眠的发病因素,大体表现在上述3个方面,无疑对当今临床实践仍具有指导意义。但如何根据现代社会和自然科学的发展,在继承前人理论和经验基础上,通过我们的临床实践,再有所新的认识,是十分必要的。根据我们十二年来临床资料的调查,发现当今失眠症主要有五大发病因素,即:体质因素、精神心理因素、疾病因素、环境因素、药物因素。112 诊断标准 按照国际通用的诊断标准结合中国人睡眠生活特点,初步拟定一下诊断标准:(1)睡眠障碍:包括难以入睡,久不能眠,或间断多醒,整夜多梦,似睡非睡或早醒,醒后不能再入睡,或通宵难眠。(2)上述睡眠障碍每周至少发生3次,并持续2周以上。(3)白天出现精神疲乏不振,或头晕头胀、心慌心烦等症状,影响工作、学习和社会活动功能。(4)不是躯体疾病,或其他精神疾病的并发症状。(5)按国际通用的SPIE2GEL量表6项内容(入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉)检测评分 9分、12分为失眠,12中医药通报 名医精华 Traditional ChineseMedicine Journal11中医药通报 2006年10月 第5卷 第5期12Traditional ChineseMedicine Journal等)患者,常因“胃不和则卧不安”或“寐不安则胃不和”;脾虚(慢性肠炎、肠易激综合征等慢性腹泻),常因腹泻早醒,或早醒腹泻,互为因果;心病(冠心病、心肌炎、心律不齐)患者常因情志不悦或精神过劳,或感冒后复发胸闷、心慌、心悸、早搏、心动过速等,并严重失眠。心病与不寐,谁是因?谁是果?往往一时难以分清;肾虚(女性尿道综合征、更年期综合征)患者,腰酸乏力,尿 频,尿 急,或 失 控,尿 常 规(-),或于绝经前后出现时烘热、自汗、心烦易怒,面色少华、眶下灰暗色斑,常并严重失眠;肺病(燥咳)患者,常因感冒后未能适当休息和治疗,再加情志不悦或精神过劳,而致呛咳阵作,并严重失眠,缠绵数月不愈。综合上述临床所见脏腑病变,多与不寐先后同见,且相互影响,互为因果,其证治当分清主次,分别论治。21311 肝病不寐 肝病不寐有两种:(l)肝亢不寐,多为单纯性失眠症。主要因精神心理因素引起,连续二周以上不能自然恢复正常睡眠,临床表现如入睡困难或早醒,或中间间断多醒多梦,甚则通宵难眠等特征,属肝阳偏亢的一种表现。可按从肝论治基本方即桑叶、菊花、天麻、钩藤、柴胡、龙骨、郁金、焦山栀、白芍、丹参、合欢皮等加减应用;或单用落花安神合剂口服。一般轻、中度失眠症可获良效。如属重度单纯性失眠症,可采用上述桑叶、菊花、天麻、钩藤等基本方,再配合应用落花安神合剂口服,可增强疗效,相得益彰。(2)主要由于肝病患者,在患肝病期间精神紧张,情志不畅,多思多虑引起,多见于急慢性肝炎、肝硬化患者,伴有急性肝炎或慢性肝炎、肝硬化的临床症状和体征;肝功能异常或二对半阳性;B超示慢性肝病或肝硬化等。患者在某一阶段常并严重失眠,以失眠为主症前来就诊,按肝病不寐证治。急性肝炎或慢性肝炎活动期,有肝功能异常,GPT增高,胆红素升高者,当以清肝或疏肝利胆,或养肝健脾活血安神为主方治之。常用柴胡、牡蛎、龙骨、天麻、钩藤、郁金、菖蒲、赤白芍、丹参、合欢皮等为基本方酌情加减。清肝利胆可选垂盆草、白花蛇舌草、蒲公英、焦山栀、茵陈等。疏肝和胃可选旋复花、代赭石、延胡索、金铃子、苏梗、八月扎、青陈皮等。养肝健脾可选制首乌、山萸肉、枸杞子、女贞子、黄芪、党参、白术、茯苓等。21312 脾虚不寐 主要由于脾胃虚弱,长期患慢性结肠炎或肠易激综合征,反复不愈,常因精神过劳或情志不悦,而同时并严重失眠。临床表现以慢性腹泻为特征,一日二到三次,或四至五次不等,便时有腹痛,或无腹痛,大便稀薄,或呈不消化状,无脓血。病情时好时差,反 复 发 作 不 愈,大 便 化 验(-),直肠镜检查:慢性结肠炎。失眠症状表现夜眠不安,多梦易醒或早醒,醒后不能再入睡,一夜睡23小时,甚则通宵难寐。此按脾虚不寐论治,常以从肝论治基本方加川连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草。如瘀热较重者,则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等。属虚寒者,则用干姜、厚朴等。21313 胃病不寐 主要是患胃病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球炎或胃下垂等),常因情志不悦或精神紧张、过劳而引起失眠,以致胃病复发,又加重失眠,互相影响而发病。临床上表现严重失眠、精神抑郁或焦虑,同时并胃脘胀闷不适,或胀痛、或嘈杂、泛酸、或嗳气频作。常用平肝或疏肝和胃之剂。脘胀不适,以从肝论治基本方加党参、苍白术、枳壳或八月扎。嗳气频作则加旋复花、代赭石、苏梗、佛手等。胃嘈杂或泛酸,改加煅瓦楞子、乌贼骨等。苔黄腻,则加蒲公英、白花蛇舌草、川连等。脘痛则改加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类。大便溏薄,加木香、焦山楂,纳呆加生麦芽。21314 肾虚不寐 主要由于肾气不足,肾气亏虚,三焦气化失司,膀胱通调水道不利,而致尿频、尿急或失控,同时并严重失眠,心烦不安等。多见于40岁以上妇女,再加情志不悦而诱发。西医诊断女性尿道综合征,病因尚未清楚。临床主要表现则见尿频、尿急不爽,甚则失禁。一夜34次,或78次,白天亦多次,常不敢外出,有时半途尿急、尿频、失控、遗尿。小便色淡黄,尿常规(-)。腰酸乏力,或并脚跟痛,睡不安寐,中间间断多醒,一夜睡23小时。常并心烦不安,情绪抑郁。采用平肝解郁补肾安神法,以从肝论治基中医药通报 名医精华 Traditional ChineseMedicine Journal13本方加黄芪、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类。绝经前后,月经紊乱,量少,或经停数月不至,时烘热升火,自汗,而眶下灰暗色斑,心烦易怒,或紧张不安等,并严重失眠者,则以上述基本方加仙灵脾、地骨皮、山萸肉、当归、生熟地、知母等。21315 肺病不寐 多见于春秋二季,素禀肝木偏旺之体,屡因感冒以后,未能及时调治和休息,或因情志不悦、精神过劳,而致肝阳上亢,或肝郁化火,木旺侮金,肺失肃降,耗伤肺阴,致呛咳无痰,夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作,时而升火,辄夜为甚。重则咳嗽而引激胸闷胀痛,心烦不安,急躁易怒,口干咽燥,大便偏干或便秘,数日一行。常并彻夜难寐,或仅睡23小时。听诊:心肺无特殊,肺部透视(-)。证属肝郁化火,耗伤肺阴。以从肝论治基本方加银花、连翘、焦山栀、麦冬、北沙参、生地、知母等。并胸闷胀痛改加旋复花、代赭石,或延胡索、金铃子之类。呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等。虚热甚加地骨皮。21316 心病不寐 多见于冠心病、心肌炎、心动过速或频发早搏患者,常并严重失眠。主要由于肝郁犯心、心血瘀阻或心气不足引起。临床表现常有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史,近因感冒后,或因情志不悦,精神过劳而病情复发,且并严重失眠,一夜睡23小时,甚则通宵不眠,白天胸闷心悸或隐痛不适,心烦不安,急躁易怒,口干苦,苔黄少津,舌质暗红,脉细弦或数,有结代。辨证多属肝郁瘀阻,心气不足,治以平肝或疏肝解郁、益气活血安神,以从肝论治基本方加减,即淮小麦、甘草、苦参、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、桃仁、红花、远志、灯芯等。参考文献1 山东省中医药研究所研究班编M.黄帝内经素问白话解.北京:人民卫生出版社,1958.24.2 陈壁琉,郑卓人编M.北京:人民卫生出版社,1962.192.3 伊藤真次.人体昼夜节律(日)M.重庆:重庆出版社,1983.43.4 上海市中医医院.上海市中医失眠症特色专科诊疗方案.2003.(上接第15页)朱为色”当在“炼蜜丸”之下。6 乌头煎见 腹满寒疝宿病脉证并治第十:寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉见紧者,大乌头煎主之。病属阳虚寒凝,腹痛绕脐,手足厥冷,脉紧,皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”,历来有许多不同说法,以我的经验,无非是因疼痛剧而大汗出。李某,与我素相识,一日,在县医院不远遇见,弯着腰,坐在门坎上,唇色惨白,口吐白沫,浑身冷湿。我问他哪里不舒服,李某说早晨来赶场,还好好的,一下子肚子疼痛厉害,县医院医生说是阑尾炎,要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧,手足冰凉,腹痛正好在脐周,口吐白沫,舌淡苔白。我说这是寒疝,即肠痉挛,李某点头说,类似这样的发作一年有两三次。于是我用川乌头15克,蜂蜜三勺,老姜一块,煮四十分钟,顿服。李取药后即在亲戚家煎药,一服而痛止汗收。7 赤小豆当归散见 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六:下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。此肠风、痔瘘、肛裂之出血,药用赤豆、当归,清热利湿,活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验,与黄土汤不可同日而语,可见同是仲景之方,也有有效无效,不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会,用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、银花、大 黄当有效。(全文完)