颅底术后骨质缺损的钛网重建.pdf

作者单位:100053 北京,首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科(刘海生现在清华大学第二附属医院神经外科,邮政编码:100039)通讯作者:倪志立,Email:nzl55 sina?com?临床研究?颅底术后骨质缺损的钛网重建倪志立?刘海生?曲秋懿?吕海丽?严波?张秋航?摘要!?目的?探讨钛网在颅底重建中的可行性和外科技术。方法?回顾性分析 2002 年 11 月至 2004 年 11月采用钛网修复的 11 例颅底缺损患者的临床资料及随访结果。结果?11 例患者中颅底肿瘤 6 例,颅底骨纤维异常增生症 3 例,脑膜脑膨出 2 例。手术入路:经颅面联合入路手术 7 例,经额入路及扩大经额入路 3 例,经面中部掀翻入路 1 例。修补中、侧颅底 2 例,前、中颅底及蝶鞍 6 例,前颅底及眶板 3 例。术后短期内 3 例患者有少量无症状性颅内积气,未经治疗而自愈;1 例患者发生短暂性脑脊液鼻漏,局部明胶海绵填塞及碘纺纱条压迫后自愈。术后平均随访 14?4 个月,无钛网移位和颅内感染等并发症。结论?钛网用于颅底大型骨质缺损修复是安全的、可行的。关键词!?钛,骨代用品;?颅底;?耳鼻喉外科手术Using of titanium mesh for the reconstruction of skull base defect?NI Zhi?li,LI U H ai?sheng,QUQiu?yi,L?H ai?li,YAN Bo,ZH A NG Qiu?hang?Department of Otorhinolaryngology H ead andNeck Surgery,Xuanwu H ospital,Cap ital University of Medical Science,Beij ing100053,ChinaCorresponding author:N I Zhi?li,Email:nz l55 sina?com Abstract!?Objective?The purpose of this study is to evaluate the possibility and surgicalprinciple of titanium mesh used for the reconstruction of skull base bone defect?Methods?The clinicaldata of 11 patients with defect of skull base bone repaired with titanium mesh were retrospectivelyanalysed?Results Among 11 patients,there were 6 patients with skull base tumor,3 patients withfibrosishyperplasia,2 patientswithencephalomeningocele?T hesurgicalapproachincludedcraniofacial approach in 7 patients,transfrontal and extended transfrontal approach in 3 patients,trans?midface approach in 1 patient?The anterior and lateral skull base was repaired in 2 patients,anterior and middle skull base and sellar repaired in 6 patients,anterior skull base and orbital floorrepaired in 3 patients?In earlypostoperative period,there were 3 patients with intracranialpneumatosis,but without symptom,and 1 patient with transient cerebrospinal leakage?Following?upfor average 14?4 months,there was no titanium mesh displacement and intracranial infection in allpatients?Conclusions?The titanium mesh used for the repair of skull base bone defect was bothpossible and safe?Key words!?Titanium,bone substitutes;?Skull base;?Otorhinolaryngologic surgical procedures?近年来,影像诊断、颅底外科技术与手术器械的进步与发展,推动了颅底外科技术的飞速发展。随着手术范围的扩大,一期进行颅底重建,对于减少术后脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏、张力性气颅的发生有重要意义。现将我院 2002 年 11 月至 2004 年 11 月间采用钛网进行颅底重建的病例报告如下。对象和方法?一、临床资料11 例患者中男 7 例,女 4 例;年龄 13 58 岁,平均 34 岁。颅底肿瘤切除术 7 例,其中鼻内翻性乳头状瘤恶变侵犯前颅底 1例,筛窦癌 2 例,听神经纤维瘤病 型、嗅沟脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤、前颅底骨巨细胞瘤各 1例;颅底骨纤维异常增生症 3例;经蝶脑膜脑膨出 1例。修补中颅底 2 例,修补前、中颅底及蝶鞍 6 例,修补前颅底及眶板 3 例。术后患者复查 CT 了解有无颅内并发症及钛网有无移位;同时经鼻腔手术者,定期用鼻内镜检查并清理鼻腔内的结痂。二、手术方法经颅面联合入路手术 7 例,经额入路及扩大经额入路 3 例、面中部掀翻入路 1 例。经颅面联合入路、经额入路及扩大经额入路的钛网置放方法基本一致:在切除肿瘤或者颅底病变后,将钛网按照颅底走行塑形后,用带蒂颅骨外膜将其包裹后铺于前颅底,然后用钛钉将钛网固定;3 例患者直接将钛网置?351?中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 5 月第41 卷第 5 期?Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,May 2006,Vol 41,No.5于修补硬膜外,一侧对向鼻腔侧,周围用明胶海绵覆盖后鼻腔填塞碘纺纱条支撑置入的钛网。先天性颅底骨质缺损导致脑膜脑膨出的病例在分离暴露颅底骨质缺损部位后,还纳膨出于中颅底外的硬脑膜,将钛网按前颅底、蝶骨大翼及侧颅底塑形后置入,用钛钉固定;面中部掀翻入路是在切除筛骨水平板和蝶鞍部广泛受骨纤维增生影响的骨质后,将钛网塑形后置入,周围覆盖明胶海绵后填塞碘纺纱条支撑。术后 5 d 撤出鼻腔填塞的碘纺纱条。结果?11 例患者术后随访 6 个月至 2 年,平均随访14?4 个月。术前、术后所有患者均行 CT 检查。术后有 3 例患者有少量无症状性颅内积气,未经治疗而自愈。1例患者术后发生短暂性脑脊液鼻漏,经内镜检查发现有一硬脑膜小瘘口,经局部用明胶海绵填塞及碘纺纱条压迫后脑脊液鼻漏自愈。钛网直接裸露于鼻腔面者,内镜检查中发现,鼻腔黏膜很快将钛网覆盖,并与其上方软组织融合。无术后颅内感染者。典型病例?例 1?男,20 岁。因 双眼视 力进行 性下 降5个月,失明 3 周入院。查体:双侧嗅觉正常,双眼无光感,双侧视乳头水肿,双侧眼睑无下垂,眼球各方向运动正常。余神经系统检查未见异常。头部CT 见斜坡骨质破坏,等密度肿物向蝶窦腔内突出(图 1);MRI 见斜坡区肿物,呈等 T 1、等 T 2 异常信号,肿物向前侵犯蝶窦腔,向上侵犯蝶鞍,压迫视交叉,向后压迫桥脑(图 2)。在全身麻醉下经颅面联合入路行颅底肿瘤切除术。肿瘤广泛侵犯前颅底、斜坡骨质,切除肿瘤及受累骨质后,前颅底及斜坡区留有 8 cm#2 cm 大小骨质缺损,将钛网塑形后将其用钛钉固定于前颅底周缘骨质。术后病理报告为骨巨细胞瘤。术后半年复查患者双眼视力未恢复,MRI 显示钛网位置良好(图 3)。例 2?男,20 岁。因右眼渐进性突出伴视力下降 6个月入院。查体:右侧眼球较对侧突出 5 mm,右眼视力 0?5,左眼为 1?0,右侧视乳头未见明显水肿,双眼运动正常。余神经系统检查正常。头部MRI 见右侧眶内等 T 1、略长 T2 异常信号影,压迫眶骨膜,眼球突出(图 4)。在全身麻醉下经额入路行肿物切除术,术中见右侧眶纸板部分破坏,完整切除肿物后在前颅底留有约 4 cm#6 cm 大小骨质缺损,钛网塑形后修补(图 5)。病理报告为神经纤维瘤。术后患者眼球回缩至正常位置,视力恢复到1?0,复查 CT 显示钛网位置良好(图 6)。例 3?女,64 岁。因左侧鼻腔内翻性乳头状瘤术后 10 年,左侧面部疼痛 3 个月入院。查体:左侧中鼻甲缺如,左侧鼻腔外上方可见色苍白、质韧肿物。双眼视力 0?8,眼球运动正常。头部 MRI 见左侧前颅底、筛窦、上颌窦肿物,侵入眶内(图 7)。经颅面联合入路切除肿瘤。切除前颅底肿瘤后局部有6 cm#6 cm 大小骨质缺损,钛网塑形后修补。病理报告为内翻性乳头状瘤恶变。术后 CT 及 MRI 见肿物全部切除,钛网位置良好(图 8)。讨论?近年来,随着外科技术的进步与发展,各种复杂的颅底手术已经用于颅底外伤、先天性畸形、肿瘤的治疗中。在处理病变之后,留有较大的颅底缺损,明显增加了术后脑脊液鼻漏、复发性及致命性脑膜炎的发生率;颅底重建将明显减少上述情况的发生 1,2。同时坚固的颅底骨质重建对减少术后颅底缺损处的脑膜膨出,甚至脑膜脑膨出有重要的作用。许多种材料被用于颅底骨质缺损的重建。Goel等 3采用裂层的带蒂额骨瓣修补嗅沟脑膜瘤切除后约 4 cm#4 cm 大小的前颅底骨质缺损,术后移植骨生长良好,未见颅内感染及脑膜膨出等情况。该项技术的优点在于取材方便,自体骨组织相容性好、无排斥反应。但有取材骨质量少,且不易塑形的缺点。随着用于人体修复材料的发展,钛网作为新开发的一种新型材料,由于其良好的组织相容性及不影响术后 CT、MRI 等影像学检查而在颅骨修补、颌骨缺损的修复等方面逐渐广泛应用。但目前临床上使用的钛网主要为国外进口产品,价格昂贵是其缺点。随着国产钛网的研制,价格的下降,必将在临床上广泛使用。Badie 等 4治疗了 13 例因创伤或肿瘤而造成的前颅底、筛板、眶板及蝶骨体的缺损,采用在带蒂颅骨外膜间置入钛网,做坚固的颅底重建,术后随访8 39个月,除 15%的病例有脑脊液鼻漏外无颅内出血、脑膜炎者。但对于前颅底是否需要坚固的重建,仍然是有争议的。Shah 等 5采用颅面联合入路治疗 115 例前颅底肿瘤,术毕采用带蒂颅骨外膜重建前颅底,在长期随访中未见缺损处有脑膜膨出者。多数学者认为前颅底骨质重建应考虑骨质缺损的大小和部位。眶纸板骨质缺损大于 3 cm#3 cm 者,为?352?中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 5 月第 41 卷第 5 期?Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,May 2006,Vol 41,No.5图 1?例 1 术前水平位 CT 影像。示斜坡骨质破坏,等密度肿物向前突入蝶窦腔()?图 2?例 1 术前矢状位 M RI 影像。示斜坡呈膨胀性破坏,肿物呈等 T 1、等 T2 信号,明显不均一强化,肿物侵犯蝶窦、蝶鞍,压迫桥脑()?图 3?例 1 术后矢状位 MRI 影像。示肿物完全切除,可见重建前颅底及斜坡的钛网影()?图 4?例 2 术前冠状位 MRI 影像。示右侧眶内肿物,呈等 T1、略长 T2 信号,肿物压迫眶骨膜,眼球向前突出?图 5?例2 术中所见。切除肿物后,用钛网重建前颅底及眶纸板骨质缺损?图6?例 2 术后冠状位 CT 影像。示肿物完全切除,钛网位置良好()?图 7?例 3 术前冠状位M RI 影像。示前颅底肿瘤,呈等 T 1、等 T 2 信号,明显强化,肿瘤侵犯筛窦、眼眶及上颌窦()?图 8?例3 术后冠状位 CT 影像。示肿瘤全部切除,钛网位置良好()预防搏动性眼球突出等情况,应进行颅底和眶纸板重建,而单纯筛板骨质缺损可不行骨质重建,本组3例 患者进行了眶纸板和前颅底骨质重建,随访观察未见脑膜脑膨出等情况。在前颅底重建中,对于钛网重建的方法,很多学者非常强调带血运的组织将置入的钛网完全覆盖。Sinha 等 6采用将钛网放在两层带蒂颅骨外膜之间形成三层的前颅底重建方法治疗 20 例患者,结果未发现有局部感染、颅内血肿者,仅有轻微的颅内积气。但是本组病例由于各种原因,不得已将钛网鼻腔一侧裸露,但随访中见钛网逐渐被周围黏膜所覆盖、包裹,并与颅内面硬脑膜相连,上述过程完全覆盖需要 3 6 个月,未见有局部感染等情况。但由于本组病例数较少,该方法的长期效果还值得进一步探讨。采用这种方法重建颅底,应重视内镜鼻腔检查、换药,及时清理钛网表面的结痂,防止形成痂下积脓而引起颅内感染。我们对术后患者每 2 4 周行鼻内镜下检查一次,直至钛网被正常黏膜完全覆盖。对于侧颅底及后侧颅底的骨质缺损,近年来也开始采用钛网修补。Zimmerman 等 7采用钛网修补岩骨肿瘤术后的后侧颅底缺损,治疗 10 例患者,钛网修补缺损骨质,用钛钉固定,在钛网与相邻组织间置入脂肪充填空隙,局部塑形良好,患者外形良好。在本组涉及侧颅底骨质重建的病例中,没有强调使用在钛网和相邻颅内组织间置入脂肪的方法,也未见局部形成脑脊液积液及感染等情况。钛网重建颅底骨质缺损术后常见的并发症为颅内积气和脑脊液鼻漏。颅内积气多为非症状性,在短时间内均可消失,但应引起临床重视,避免形成张力性气颅。本组 3 例患者术后出现无症状性颅内积气,随访 1 2 周积气消失。脑脊液鼻漏与硬脑膜修补不严密及置入钛网时对硬脑膜所造成的小损伤有关。因此,应注意严密的硬脑膜缝合及置入钛网时精细操作,避免损伤硬脑膜;一旦出现脑脊液鼻漏,可给予保守治疗;同时在鼻内镜下检查,确认漏口部位,局部用明胶海绵覆盖,外面用碘仿填塞压迫 57 d即可治愈,本组 1 例患者术后脑脊液鼻漏即采用上述方法治愈。对于长期不愈的脑脊液鼻漏,应使用自体脂肪或肌肉修补漏口,同时注意患者是否存在高颅压和脑积水等阻止漏口愈合的因素。总之,颅底手术后骨质缺损的重建对于减少术后并发症,提高手术效果有重要意义。存在大型颅底骨质缺损时,应考虑坚固的颅底重建,而钛网是一种安全、有效的颅底局部坚固重建的材料。随着计算机辅助设计和辅助塑形技术的开展,钛网的塑形将会更加适应颅底骨质复杂的外形 8。?353?中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 5 月第41 卷第 5 期?Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,May 2006,Vol 41,No.5参考文献1 刘海生,张秋航,杨占泉?颅底缺损的修复?临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18:755?757?2 Dusick JR,Esposito F,Kelly DF,et al?T he extended directendonasaltranssphenoidalapproachfornonadenomatoussuprasellar tumors?J Neurosurg,2005,102:832?841?3GoelA?Vascularizedboneflap foranteriorskull basereconstruction?Acta Neurochir(Wien),1994,128:166?168?4 Badie B,Prestron JK,Hartig G?Use of titanium mesh forreconstructionoflargeanteriorcranialbasedefects?JNeurosurg,2000,93:711?714?5 Shah JP,Kraus DH,Bilsky MH,et al?Craniofacial resectionfor malignant tumors involving the anterior skull base?ArchOtolaryngol Head Neck Surg,1997,123:1312?1317?6 Sinha UK,Johnson TE,Crocketto S,etal?Three?layerreconstruction forlargedefectsafteranteriorskullbase?Laryngology,2002,112:424?427?7 Zimmerman M,Seifert V?Aantomic reconstruction of theposterolateral cranial base with titanium micromesh for combinedtranspetrosal approach:technical note?Neurosurgery,1997,41:983?986?8 SchipperJ,RidderGJ,SpetzgerU,etal?Individualprefabricated titanium implants and titanium mesh in skull basereconstructivesurg ery?Areportofcases?EurArchOtorhinolaryngol,2004,261:282?290?(收稿日期:2005?12?21)(本文编辑:魏均民)图 1?鼻窦CT 影像。显示条状不规则异物()。a:冠状位;b:矢状位作者单位:550004 贵阳医学院附属医院耳鼻咽喉科教研室通讯作者:喻国东,Email:gmcyuguodong ?经验与教训?经鼻内镜左筛窦眶内金属异物取出一例喻国东?周定刚?何承诚?患者男,42岁。因外伤致左眼视力急剧下降伴疼痛15 h于 2005 年 8 月 15 日急送入院。眼科检查示:左眼视力仅有光感,定位不准确,左眼睑充血水肿明显,以下睑为重,角膜清,前房中深,晶体稍浊,玻璃体及视网膜前可见积血,瞳孔欠圆,呈外伤性散大,直径约 5 mm,对光反射迟钝。检眼镜检查:视网膜大片出血、水肿,黄斑区出血水肿。左眼睁眼及眼球运动受限,鼻中隔左偏,左眼内眦至左鼻背上1/3皮肤裂伤已在外院缝合,左面部肿胀明显。鼻窦冠状位 CT 示:左侧鼻窦及眼眶内高密度异物,异物呈不规则状,切入眶内并伤及视神经(图 1)。左眼 B 超示左眼玻璃体混浊,无视网膜脱落征象。手术方法:患者取仰卧位,全身麻醉,1%1000 的肾上腺素盐水棉片收缩鼻黏膜,行常规鼻中隔矫正术,去除偏曲的四方软骨,部分筛骨垂直板、梨骨、上颌骨腭部等,检查双侧黏软骨膜和黏骨膜完整。0&鼻内镜下探查左侧鼻腔,见上颌骨额突、鼻腔外侧壁有不规则破损,窦口鼻道复合体结构不清,清除局部残破组织,见有一宽面黑褐色铁器物向外上斜插入左眶内,由于异物为不规则形状,巨大,仔细探查其周围结构并阅片后,顺异物切入反方向缓慢从筛泡区向内向下往外移出,最终将 5.0 cm#2.5 cm 大小的异物完整地从筛泡区取出,未见眶脂肪脱出,清理筛泡区,换 30&鼻内镜探查伤道,未见异物残片,生理盐水冲洗伤道及术腔,吸收性明胶海绵填塞伤道,吸除中鼻道及创口内积血,以碘仿纱条填塞术腔,术毕。术中出血少,术后静脉给予抗感染、神经营养及糖皮质激素治疗 10 d,患者视力恢复到眼前指数,眼球各方向运动基本正常,术后随访 1 个月,左眼视力 0.1,眼球运动正常。讨论?鼻内镜下经筛窦、上颌窦取出视神经内下方异物是目前较安全的微创手术,尤其适合于贴近眶内壁和底壁的异物 1。本例存在鼻中隔偏曲,行矫正术后再经筛窦区成功地将眶下壁巨大异物取出,术前冠状、水平及矢状位 CT 定位异物准确位置,判断异物大小、形状及切入的方向和与周围组织结构的关系是手术成功的关键。本例术前 CT 影像提示条状异物位于眶内视神经内上方,邻近筛窦区,异物巨大,术中矫正中隔才得以取出,说明在掌握了手术适应证同时,还应考虑内镜下异物取出时所需要的操作空间,尤其是?巨大异物。经鼻内镜眶内异物取出术具有出血少、手术时间短、视野清晰、面部不留瘢痕和损伤小等优点 2。参考文献1 许庚,李源,谢民强,等.经鼻内镜筛窦纸样板进路眶内手术.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:360?3622 庄惠文,史剑波,许庚.鼻内镜下右眶内异物取出一例.中华耳鼻咽喉头颈外科 杂志,2005,40:652.(收稿日期:2005?10?15)(本文编辑:魏均民)?354?中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006 年 5 月第 41 卷第 5 期?Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,May 2006,Vol 41,No.5