胃疾病的形态学诊断与病理.pdf

第一节正常胃及胃黏膜胃镜检查时胃镜通过齿状线即进入胃底贲门部。贲门部胃底侧是指齿状线下方23cm的胃底部分。胃镜进入胃腔后，周围的空腔部分称胃底，胃底的上方至胃角为胃体的小弯侧，黏膜相对光滑、平坦，胃体的大弯侧可见十几条纵行弯曲的黏膜皱襞向胃窦延伸，胃角至幽门为胃窦的小弯侧，环幽门胃窦侧 23cm为幽门前区。胃底腺主要分布在胃底与胃体，幽门腺主要分布在胃窦，胃角有两种腺体混合分布，称交界区或移行部，胃腔充分扩张时，有时可见明显的橘红色胃体与橘黄色胃窦的分界。正常注气时，胃黏膜及其皱襞呈现光滑、柔软而有光泽。正常胃及胃黏膜的形态学与病理表现如图 3-13-17所示。第3章胃疾病的形态学诊断与病理图3-1将胃镜前端U形反转观察胃底贲门，见贲门口圆滑，稍比胃镜宽松，黏膜柔软呈橘红色图3-2此图右下角可见胃底黏液池中存储着清亮的胃液图 3-3胃底腔充气不足时，黏膜皱襞如脑回状图3-4胃底腔大量充气后黏膜皱襞展平、光滑，可见树枝状血管网及胃壁外脏器的暗影，贲门口略显松弛。胃底腔黏膜表面散在附着少量黏液图3-5此图右上角1点-2点处为胃底后壁向胃体转弯的嵴，是胃底后壁与胃体后壁的分界标志，胃体黏膜皱襞纵行弯曲向下延伸，如同油炸方便面图 3-6随着胃镜向胃腔内充分送气后，胃体大弯纵行弯曲的黏膜皱襞逐渐伸展开来，至胃窦逐渐变细消失，最后呈平坦状图3-7胃体黏膜由胃底腺组成，色泽橘红;胃窦黏膜由幽门腺组成，色泽橘黄。胃腔扩张充分时，胃大弯侧的体、窦交界区可看出明显的色泽变化图 3-8胃腔充分充气时，胃小弯侧的体、窦交界处呈锐角翻折，胃镜下如墙状，称其为“胃角”图3-9胃腔充气不足时，胃角呈同轴向心性环状收缩，黏膜皱襞呈同轴同心圆皱缩起来图 3-10胃的蠕动从胃角发起，向胃窦、至幽门传导涌动过去图 3-11胃窦的蠕动波呈环状，从胃角向胃窦、幽门涌动图3-12蠕动波涌动至幽门前区呈菊花团状图 3-13蠕动波尚未全部展开、呈星状收缩闭合状态的幽门。黏膜橘红，周围有少许白色泡沫图 3-14蠕动波终结之后，扩展开来的胃窦及张开的幽门图3-15此图为正常胃底腺的病理表现(HE，100)图3-16此图为正常胃体与胃窦腺体的病理表现(HE，40)图3-17此图为近幽门处正常腺体的病理表现(HE，40)第二节胃平坦型病变一、胃良性平坦型充血性病变1 胃黏膜局部充血性病变胃黏膜局部炎症在胃镜下经常能见到孤立性小片状充血红斑，多发生于胃窦与胃体，取活检病理组织学报告虽多为浅表性炎症性表现，但须警惕微小黏膜内癌。其形态学与病理型改变如图 3-183-24所示。图3-18胃角中心可见直径0.2cm 0.3cm的平坦充血小红斑，似有微浅凹陷，表面无苔图3-19胃窦后壁可见直径0.2cm0.3cm的平坦充血小红斑图 3-20胃角中心可见直径1cm的较大片蝴蝶状充血红斑，局部微浅凹陷图3-12蠕动波涌动至幽门前区呈菊花团状图 3-13蠕动波尚未全部展开、呈星状收缩闭合状态的幽门。黏膜橘红，周围有少许白色泡沫图 3-14蠕动波终结之后，扩展开来的胃窦及张开的幽门图3-15此图为正常胃底腺的病理表现(HE，100)图3-16此图为正常胃体与胃窦腺体的病理表现(HE，40)图3-17此图为近幽门处正常腺体的病理表现(HE，40)第二节胃平坦型病变一、胃良性平坦型充血性病变1 胃黏膜局部充血性病变胃黏膜局部炎症在胃镜下经常能见到孤立性小片状充血红斑，多发生于胃窦与胃体，取活检病理组织学报告虽多为浅表性炎症性表现，但须警惕微小黏膜内癌。其形态学与病理型改变如图 3-183-24所示。图3-18胃角中心可见直径0.2cm 0.3cm的平坦充血小红斑，似有微浅凹陷，表面无苔图3-19胃窦后壁可见直径0.2cm0.3cm的平坦充血小红斑图 3-20胃角中心可见直径1cm的较大片蝴蝶状充血红斑，局部微浅凹陷图3-21以上病变表现取活检做病理组织学检查，显微镜下可见:胃黏膜固有层充血明显，大量炎细胞浸润(HE，100)图3-22病理组织学报告也可以是:胃黏膜局部间质扩张充血(HE，40)图3-23此图为左图高倍(HE，100)图 3-24此图为左图高倍(HE，200)2 胃黏膜弥漫性充血性病变在胃黏膜表面可见大片的充血红斑或纵行、放射状、条索状充血痕或鲜红色、暗红色、咖啡色出血斑点，在浅表性胃炎病例中最为常见，亦可见于出血性胃炎、急性应激性胃黏膜病变、萎缩性胃炎合并急性炎症期、肝硬化门静脉高压性胃黏膜病变、多浆膜腔结核等疾病。（1）胃黏膜弥漫性炎症性充血:其形态学与病理改变如图 3-253-34所示。图3-25胃体黏膜皱襞顶端散布较多量、略显稀疏的鲜红色出血斑点图3-26这就是所谓的“西瓜皮胃”:胃体大弯黏膜可见色泽较为鲜红的纵行、条索状充血痕，散在零星鲜红的出血点图3-27胃体黏膜皱襞隆起顶端散布片状浅凹陷陈旧出血斑，周边水肿图3-28此患者进食麻辣烫食物及冰啤酒后剧烈胃痛，胃镜下见胃窦黏膜有地图斑驳状大片及小片黑褐色出血斑，散布不均匀薄白苔图3-29以幽门为圆心可见较多量、较密集出血点，小弯侧形成纵行、放射状、条索状痕迹图 3-30胃窦黏膜可见纵行、放射状、条索状、较鲜红的充血痕图 3-31以幽门为圆心，胃窦黏膜可见纵行、放射状、条索状、鲜红色充血痕，呈西瓜皮样条索状分布图3-32胃窦黏膜弥漫性散布多个小片微浅凹陷的充血红斑，波及胃角图3-33此图为左图胃角近观:胃角黏膜弥漫性散布多个小片微浅凹陷的充血红斑图 3-34以上病变如果取活检，病理组织学大都报告为:胃黏膜固有层内大量中性白细胞等炎性细胞浸润(HE，200)（2）肝硬化门静脉高压性胃黏膜病变:如图 3-35，图 3-36 所示。图3-35全胃黏膜呈鲜红色不均匀充血，胃底可见三腔管及胃镜图3-36门脉高压性胃黏膜病变:胃黏膜呈龟裂状、不均匀暗红色淤血斑块（3）多浆膜腔结核:其形态与病理改变如图 3-37，图 3-38 所示。图3-37多浆膜腔结核病变患者的胃底黏膜可见较多量密集鲜红色出血斑点图3-38多浆膜腔结核病变患者的胃体黏膜可见较多量密集鲜红色出血斑点（4）过敏性紫癜:其形态学与病理改变如图 3-393-43所示。图3-41过敏性紫癜患者的小腿皮肤可见暗紫色出血斑点(此图是用胃镜拍照的)图 3-40过敏性紫癜患者的十二指肠球部黏膜可见较大片暗紫色出血、渗血红斑图3-39过敏性紫癜患者的胃体黏膜散布暗紫色小出血斑点二、胃恶性平坦型充血性病变早期胃癌胃黏膜恶性局部充血性病变多见于早期胃癌。早期胃癌的内镜分型目前多采用日本内镜学会分类法。型:隆起型，局部病变在胃腔内隆起高度5mm。型:平坦型，又分 3个亚型。a型:浅表隆起型，局部病变隆起高度1cm，表面黏膜颜色略显暗切勿误认成肿物取病理！图3-197布查综合征导致门静脉高压，胃底静脉呈团块状样变，形成静脉瘤3 布查综合征肝静脉血栓阻塞引起肝淤血继而形成被动性门脉高压症的一系列临床征象，如肝大，腹水和食管胃底静脉曲张出血等。早期报道多与口服避孕药有关。目前其含义已扩大，泛指由于下腔静脉先天性发育不良导致肝静脉和(或)其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变引起的门静脉高压症。其形态学改变如图 3-1983-203所示。图3-198胃底重度静脉曲张，黏膜弥漫性充血图3-199胃底、贲门口周围重度静脉曲张图3-200肝硬化门静脉高压时，全胃底小静脉及毛细血管均呈轻度曲张状态，呈青紫色。不能取活检！图3-201胃底、胃体散布静脉曲张图3-202蛇形静脉曲张波及至胃体图3-203串珠状静脉曲张波及至胃窦4毛细血管网显露其形态学改变如图 3-204 所示。5局部毛细血管扩张症其形态学改变如图 3-205 所示。图 3-204胃底局部区域毛细血管显露。在灰白色处取活检，病理组织学报告:萎缩性胃炎图3-205胃角局部黏膜可见直径 0.3cm的圆盘状充血、水肿，毛细血管网状扩张。有反复黑便史二、胃恶性隆起型病变（一）进展期胃癌恶性隆起型胃病变最常见于进展期胃癌，胃镜下不易疏漏。隆起型进展期胃癌按Borrmann分型，隆起型为型，溃疡型为型，溃疡浸润型为型，弥漫浸润型为型。本节撰述Borrmann与Borrmann型隆起型进展期胃癌。其形态学与病理改变如图3-2063-217所示。图 3-206胃底贲门下方 Borrmann型胃癌:直径2cm的半圆形球状隆起，表面糜烂，质硬。活检病理报告:黏液腺癌图3-207胃体前壁Borrmann型胃癌:尽管此圆形广基息肉状隆起肿物表面尚光滑，但是其活检病理报告为腺癌图3-208胃体后壁Borrmann型胃癌:直径 1.5cm的菜花样隆起，胃腔内可见血凝块。活检病理报告:腺癌图3-209环幽门口隆起型肿物，黏膜僵硬图3-210活检病理组织学报告:胃低分化腺癌(HE，100)图3-211胃窦幽门旁黏膜脑回状肥厚隆起，压迫幽门，活检病理报告为腺癌图3-212活检病理组织学报告:胃黏膜重度不典型增生，局部癌变(HE，100)图3-213“皮革胃”:胃底黏膜皱襞肥厚、僵硬，充气难以扩张图3-214“皮革胃”:与左图为同一患者。胃体黏膜皱襞肥厚、僵硬，充气难以扩张图3-215Borrmann 型全胃癌:即所谓的“皮革胃”，全胃黏膜肥厚、僵硬，充气难以扩张图3-216病理组织学:胃黏膜重度不典型增生(HE，100)图3-217病理组织学:胃黏膜重度不典型增生(HE，100)需要说明的是:Borrmann型胃癌，由于癌细胞是在胃黏膜下层以下的胃壁内广泛弥漫性浸润，所以给胃黏膜组织活检带来一定难度，必须打孔性深部取材，方有可能取到癌变组织，否则，活检病理组织学报告往往会是阴性结果。胃癌的特殊情况:胃镜下通过活检对胃癌的确诊率约为 90%。部分胃癌，尤其是Borrmann型胃癌，有时由于肿瘤细胞在黏膜层以下弥漫性浸润，活检漏诊率较高。下图（图3-2183-222）的患者全胃黏膜肥厚、僵硬，充气难以扩张胃腔，胃窦大弯后壁可见不规则黏膜皱襞充血、水肿、隆起，第一次常规活检，病理报告未见肿瘤细胞。第二次行胃镜下大块活检，病理报告仍未见肿瘤细胞。胃镜医师根据检查所见，高度可疑为胃癌，虽未能得到病理证实，CT 也仅报告胃壁黏膜增厚，仍力劝患者接受外科手术治疗。结果，术后大体标本病理证实:胃低分化腺癌。图3-218此患者首次胃镜检查:胃窦后壁可见黏膜不规则充血、水肿、肥厚、隆起，尚柔软，幽门口变形图3-219此图为左图同一患者：通过胃镜往胃窦内大量充气后，隆起的黏膜皱襞仍不能变平坦。行常规活检。病理组织学报告：未见肿瘤组织图3-2201周后做第二次胃镜检查，行圈套电切大块活检。病理组织学报告：胃黏膜部分间质水肿明显，局部小凹腺体单纯性增生，未见肿瘤细图3-221又做超声胃镜检查:见胃窦的黏膜皱襞变形，充血、水肿、糜烂。此次活检病理组织学报告:胃黏膜内癌图3-222超声胃镜:黏膜层不规则隆起，侵及黏膜肌层（二）胃恶性淋巴瘤1993年，Isaacson提出MALT淋巴瘤这一概念，与幽门螺杆菌感染有关。胃镜下根据肉眼形态，按照日本佐野分类法，将胃恶性淋巴瘤分为:表层型;溃疡型;隆起型;弥漫浸润型;巨大皱襞型。以表层型最为多见。病变在胃镜下界限不清，黏膜可凹凸不平，颗粒状，或不规整糜烂、浅溃疡，病变常有多发倾向。胃恶性淋巴瘤的形态学与病理改变如图 3-2233-230所示。（三）胃平滑肌肉瘤胃的平滑肌肉瘤较少见，多由于肿瘤长大压迫引起梗阻后，出现各种胃不适的症状而就诊;或因肿瘤组织溃烂破溃出血而就诊。胃镜下肉眼观其多呈Borrmann I型。胃平滑肌肉瘤的形态学与病理改变如图3-2313-235所示。图3-223胃窦、胃体交界处，黏膜表面有不规则小结节、小颗粒样改变，掺杂浅糜烂及浅溃疡，自发性渗血图3-224胃窦大弯黏膜呈绛红色充血、水肿、僵硬、不规则溃疡，分泌物黏稠图3-225胃底、体黏膜皱襞粗大、僵硬、不规则充血、水肿、隆起，表面覆盖薄厚不均匀的黄白苔图3-226胃窦黏膜重度充血、水肿、不规则隆起，易出血，黏膜尚柔软图 3-227胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌图 3-228胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌图 3-229胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌图 3-230病理组织学:胃黏膜淋巴瘤，不除外低分化腺癌图3-231远观胃窦见巨大肿物堵塞幽门，挤压胃角图3-232左图近距离观察:肿物表面有不均匀充血斑点及薄膜状黄白苔，取活检时感到其质地较硬。活检病理证实:胃平滑肌肉瘤图 3-233胃底BorrmannI型半球形亚蒂息肉样肿物，表面不均匀污秽灰黄苔，取活检时感到其质地较硬。活检病理证实:胃平滑肌肉瘤图 3-234胃底大弯Borr-mann 型肿物，呈红色真菌增生样。活检病理证实:胃平滑肌肉瘤图3-235活检病理组织学报告:胃平滑肌肉瘤(HE，200)（四）胃恶性间质瘤胃恶性间质瘤占胃肿瘤的 2.47%，占胃恶性肿瘤的0.5%5.7%，占胃肉瘤的 10%20%。发病年龄比胃癌早，男女发病率相仿。临床缺乏特异性症状。以上腹部不适、食欲缺乏最常见。辅助检验常见贫血、血沉增快、大便隐血阳性等。胃镜下表现:多位于胃体上部，瘤体一般较大，多数直径5cm，可向胃腔内突起，形成肿块，也可呈球形或结节形，基底宽大，有的其外缘可见桥形黏膜皱襞形成。肿瘤质地较软，边缘清晰，顶部可有糜烂或溃疡，也可因缺血、坏死而发生穿孔或瘘管。因其生长方式为黏膜下层，活检应尽量打洞样深取，否则难以穿透黏膜层而取不到病变组织。诊断主要依据胃镜下观察与活检病理组织学检查，如图 3-2363-239 所示。胃镜下分 4型:腔内、腔外、壁内、混合 4型。图3-236胃底、胃体交界大弯可见巨大类圆形黏膜下隆起，表面有鲜红色不均匀出血斑点及暗红色不均匀淤血斑点，顶端中心凹陷，有糜烂。活检病理证实是:胃间质瘤图3-237胃体大弯可见扁圆形隆起，顶端中心有浅溃疡。活检病理证实是:胃间质瘤图3-238胃体后壁见碗状隆起。活检病理证实是:胃间质瘤（五）胃黏膜下恶性隆起胃黏膜下恶性隆起可由恶性肿瘤转移灶或邻近脏器癌肿侵犯胃壁引起。胃镜下可见到凸出于胃腔之内的明显的包块状隆起，其黏膜表面可以是光滑的，与周边黏膜色泽可无区别，也可有龟裂样纹或不均匀淤血斑点，波及周边黏膜，顶部也可有充血、水肿、糜烂、溃疡等（如图 3-240，图3-241 所示），用活检钳触之感觉包块较硬，黏膜亦可在隆起的肿物表面略滑动。胃镜下活检可能难以穿透黏膜取到病变组织。B超，CT、MR可以帮助检查出原发病灶的性质。图3-239活检病理组织学报告:低度恶性胃间质细胞瘤(HE，200)图3-240此患者有进展期食管癌病史。胃镜检查时，胃窦可见凸出于胃腔之内的半球形隆起，表面黏膜呈暗红充血龟裂纹，波及周围黏膜，质地坚硬。活检病理组织学证实是:食管癌胃窦黏膜下转移灶图3-241胃窦可见凸出于胃腔之内的半球形隆起，表面黏膜有不均匀暗红色淤血斑点，波及周围黏膜。B超，CT、MR检查证实是:胰体癌侵犯胃窦第五节其他胃病变（一）胸腔胃胸腔胃即食管-贲门裂孔疝疝囊里的胃底部分。食管-贲门裂孔疝又称“短食管”，部分胃底位于膈肌孔上方的胸腔之内，胃镜下胃底腔内可见膈肌孔引起的裂孔环，如图 3-242，图 2-243 所示。图3-242从食管侧观察胸腔胃壁外的膈肌裂孔环:食管较短，贲门齿状线距门齿30cm，膈肌裂孔环距门齿38cm，两者之间为部分胃底腔，即所谓的“胸腔胃”图3-243将胃镜在胃底U形翻转，能看到膈肌裂孔在胃底腔外形成的环，呈扩张松弛状态，不能紧密包裹胃镜镜身（二）胆汁反流由于幽门的收缩、扩张功能及胃蠕动功能的紊乱与异常，使大量黏稠的胆汁随着十二指肠液反流入胃，胆汁中可混有胰液，因此，反流的十二指肠液中含有胆汁酸、胰淀粉酶、胰蛋白酶，能直接破坏胃黏膜屏障，继而损伤胃黏膜。胃镜下见黏液池中的黏液被胆汁黄染，胃黏膜表面有胆汁黏附，如图 3-244，图 3-245 所示。图3-244胃底黏液池中的胃液被胆汁黄染图 3-245幽门口呈持续扩张状态，胃窦黏膜表面有较多量的、薄厚不均匀的胆汁黏附（三）胃憩室胃憩室是指胃壁全层向胃腔外局限性袋状扩张或囊样突出，多为先天形成。真性憩室多发生于胃底，常为单发，亦可见于胃窦与胃体。胃憩室的发生率较消化系统其他器官少见。胃镜下见胃壁局部呈洞穴样外凸，憩室内为光滑的正常胃黏膜，与周围的正常胃黏膜有连续的袋状凹陷，开口为圆形，如图3-2463-248所示。憩室内可有食物潴留，亦可发生憩室内溃疡，未见恶变报道。假性憩室多发生在幽门前区，憩室壁内缺乏固有肌层，其形成属于后天病理性，继发于肿瘤、溃疡或炎症等。胃溃疡修复时，由于黏膜皱襞牵拉造成，或者是由于手术后胃腔的变形造成。其发生与胃壁先天性解剖薄弱、胃内压增高、邻近病变的牵拉等因素有关。多数病人无症状及体征。若憩室内潴留食物腐败，可导致上腹不适、胃灼热（烧心）、疼痛等。钡餐、胃镜检查可以明确诊断。需与食管-贲门裂孔疝、穿透性胃溃疡及胃癌鉴别。一般无需治疗，症状严重或憩室内发生溃疡、出血者，可内科非手术治疗或外科手术治疗。图3-246右上是胃底贲门，左下是胃底憩室图3-247幽门管溃疡及球溃疡导致球部变形，充血、水肿黏膜上涌堵塞幽门，牵拉左侧胃窦部黏膜形成假性憩室图3-248残胃吻合口形成假性憩室（四）胃内异位胰腺生长在胃黏膜内的胰腺组织称胃内异位胰腺。随着胃镜的普及，发现率有增高的趋势，以中年男性多见，多无典型的上消化道症状，偶有胃灼热（烧心）等不适症状。异位胰腺好发于胃窦及幽门前区，其次是胃体，胃底罕见。异位胰腺组织多位于黏膜下层，胃镜下见局部黏膜呈 13cm的圆形隆起，中心凹陷内可见腺管开口，如果开口恰巧位于胃小凹处则肉眼无法辨识。有的在凹陷处可伴有溃疡。若注射促胰液素，则在腺管开口处可有胰液流出，此处取活检偶可引起大出血。病理组织学有时可见胰腺组织。偶有学者报道有恶变倾向。对其可施行胃镜下高频电切除术或行外科手术治疗。胃内异位胰腺的形态与病理改变如图3-2493-257所示。图3-249胃窦大弯井台状圆形隆起，中心凹陷处取活检见有胰腺组织图3-250胃窦大弯异位胰腺，顶部有明显腺管开口图3-251此图为左图近距离观察图3-252胃窦大弯前壁见坡状隆起，顶部有凹陷，有腺管开口，凹陷处取活检见有胰腺组织图 3-253胃窦前壁可见盘状隆起，盘底未见腺管开口，但凹陷处取活检见有胰腺组织图3-254胃窦大弯见盘状隆起，中心凹陷处取活检见有胰腺组织图3-255病理组织学:胃黏膜下见异位胰腺组织(HE，40)图3-256病理组织学:胃黏膜下见异位胰腺组织(HE，100)图3-257此图为左图高倍(HE，200)（五）胃黏膜皱襞痉挛性绞索胃扭转或胃痉挛时，可见到胃角或胃窦的黏膜皱襞呈麻花状扭曲绞索状态，蠕动消失或缓慢，蠕动过后也不能扩展平坦。（1）胃角绞索:其形态学改变如图 3-258所示。（2）胃窦小弯黏膜皱襞绞索:其形态学改变如图 3-259所示。图3-258胃角黏膜皱襞呈麻花状扭曲绞索图3-259胃窦小弯黏膜皱襞呈麻花状扭曲绞索（六）胃黏膜皱襞脱垂胃黏膜皱襞脱垂常见于胃炎患者，幽门前区小弯侧可见 1或 2条充血、水肿、粗大的黏膜皱襞坠入幽门，严重者甚至堵塞幽门而出现幽门梗阻症状，如图 3-260，图 3-261所示。胃黏膜皱襞脱垂过去也有人曾称其为“胃黏膜流入”。图3-260一条粗大、充血、水肿黏膜皱襞坠入幽门口图3-261粗大、充血、水肿黏膜皱襞堵塞幽门，周围的胃窦黏膜呈不均匀充血（七）胃潴留糖尿病导致胃轻瘫的患者，或者由于其他原因发生胃运动功能障碍的患者，由于胃排空迟缓甚至停滞，虽已禁食812h，但是在进行胃镜检查时，仍见胃底体腔内有大量食物残渣潴留，胃窦蠕动消失，胃、幽门、十二指肠不一定有溃疡性病变或肿瘤性病变，如图3-262，图3-263所示。图3-262胃底见有大量块状食物残渣潴留图3-263胃底见大量半流性食物残渣潴留（八）胃结石胃结石多因大量进食柿子、黑枣、生山楂等水果而形成。由于结石的压迫与摩擦，刺激胃酸大量分泌，常伴有胃溃疡（如图 3-264，图3-265所示），因此，患者可有上腹痛久治不愈的症状。取出结石后，溃疡很容易治愈。可用圈套器将结石勒成 2cm左右的小块后，服 5%碳酸氢钠将结石软化继而排出。坚硬的结石可用激光、硝酸甘油爆炸等方法进行治疗。图3-264胃底巨大赭石色结石，胃角继发溃疡，伴出血图3-265胃底黄色柿石，胃角继发溃疡伴出血（九）胃内异物胃内异物多由误吞食后从咽部滑入食管，又滑入胃腔，大于2cm的异物难于通过幽门进入小肠、大肠再自行排出，须经胃镜用异物钳、圈套器、网篮等取出。义齿是老年人胃内常见的异物，硬币是幼儿胃内常见的异物。取异物时应注意保护上消化道黏膜，特别是咽部、贲门、食管狭窄处等，必要时应在麻醉下进行。取尖锐或有刀锋的异物可用软塑保护套防止划伤黏膜。图3-2663-276所示为多种金属异物及其拔除方法。图3-2664岁女童胃内的1元钱硬币，左侧是取异物网篮图3-267沉积在胃体的单颗圆形不锈钢义齿图3-2684颗成型义齿嵌顿在胃窦，两头钢丝钩刺入胃壁图 3-269胃底见蓝色打火机，左下是圈套器钢丝圈图3-270胃角海带条图 3-271胃窦前壁见点状金属异物图 3-272用活检钳拔出时发现为一长约 5cm的金属丝。图示从胃窦前壁拔出金属丝图 3-273胃底腔内见多根金属异物，被食物及钡剂包裹图 3-274胃镜下用异物钳一根根地抓住，随胃镜退出图 3-275胃镜下用圈套器套住较粗大的一根，随胃镜退出图 3-276此患者胃中共取出6件金属异物（十）残胃胃大部切除后的残胃与空肠断端吻合，分毕罗式及式。I式是残胃下端直接与十二指肠吻合，式是残胃与空肠上段侧吻合，十二指肠段游离。残胃吻合口常见溃疡、缝线性溃疡、胆汁反流等，肿瘤患者要警惕复发病灶。如图 3-2773-282 所示。图3-277残胃吻合口，毕罗式。吻合口远端是环状空肠黏膜图3-278残胃吻合口，毕罗式。吻合口黏膜稍充血，远端肠黏膜呈粉红色图3-279残胃吻合口，毕罗式，吻合口远端上为输入襻，下为输出襻。图 3-280沿残胃吻合口圆周可见多处黑色缝线（十一）贫血胃黏膜贫血患者不仅面色苍白，胃黏膜的色泽也苍白，如图 3-283，图3-284所示。如果胃镜下未找到溃疡、肿瘤等出血性病灶，应取活检做病理组织学检查，排除内因子缺乏、萎缩性胃炎等疾病。图3-281此图中的隆起是残胃折叠缝合后呈现的隆起，并非肿物，其表面黏膜光滑，不均匀充血图3-282此图中的隆起是残胃折叠缝合后呈现的隆起，并非肿物，其表面黏膜略欠光滑，不均匀充血图 3-283胃窦黏膜弥漫性苍白，未见出血灶，黏膜光滑，大弯侧的纵行充血痕呈橙黄色图 3-284胃体黏膜弥漫性苍白，可见散在陈旧出血点（十二）胃底黏液绿染胃底黏液绿染如图 3-285所示。（十三）胃底黏膜翻卷出贲门胃底黏膜翻卷出贲门如图 3-286 所示。图3-285此患者进食海苔菜后感胃部不适，胃镜检查时发现:胃底黏液被染成绿色（十四）过度吸引造成胃黏膜局部损伤图3-287 9点处可见小圆形充血性微隆起红斑，外缘有少许渗血，属胃镜检查医师操作不当、过度吸引后造成的局部胃黏膜损伤，应该避免发生此类情况。图3-286胃镜检查过程中，将胃镜U形翻转观察胃底贲门时，如果诱发患者恶心，可见到胃底黏膜翻卷出贲门入食管的征象（图3-237，3-238由北京军医总医院胃镜室提供;图3-2563-258由北京市第六医院胃镜室及病理科提供;本节其余图片均由袁群提供）(袁群)图3-287参 考 文 献李益农，陆星华消化内镜学第2 版北京:科学出版社，1996许国铭，李兆申消化内镜培训教程第 1版上海:上海科技教育出版社，2000周殿元，张亚力胃肠疾病内镜、病理与超声内镜诊断彩色对照图谱第 1版北京:军事医学科学出版社，2000陈灏珠实用内科学第 11版北京:人民卫生出版社，2001 日芳野纯治，浜田勉内镜诊断与鉴别诊断图谱孙明军，译第 1版辽宁:辽宁科学技术出版社，2003