透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床评价.pdf

111 一般资料 将本组患者为A组和B组,A组28例(28足),男18例,女10例,年龄4783岁,平均64142岁,病程218年,平均病程9125年,均为 型糖尿病。B组20例(20足),男15例,女5例,年龄5378岁,平均63156岁,病程216年,平均9165年,均为 型糖尿病。112 治疗方法 两组病人均常规围手术期皮下注射胰岛素控制血糖,检测空腹和3餐后2 h血糖水平,在3餐后2 h血糖控制在8 mmol/L以下手术,常规手术前后抗感染治疗和局部换药处理。A组病人按预估计的截肢平面作常规膝下截肢;B组病人在手术前5 d开始,每天在拟截肢平面上3 cm的小腿内外侧肌群肌注bFGF 1500 U碱性成纤维细胞生长因子(北京白鹭园生物制药有限公司生产)生理盐水5 ml,其他治疗与A组同。113 观察指标 观察截肢后残端伤口愈合情况分为:甲,伤口愈合优良,无不良反应;乙,愈合处有炎症反应,愈合后伤口;丙,切口感染溃烂,需换药、植皮处理;丁,需要再次大腿截肢。按伤口疼痛情况分为:无痛1分;轻微疼痛2分;中度疼痛3分;剧烈疼痛4分。114 统计学方法 采用SPSS 1310的软件进行统计学分析,选用计数资料的2检验,P 0105,有显著意义。2 结 果A组28例伤口愈合情况:甲12例,乙6例,丙6例,丁4例。伤口疼痛情况:1分4例,2分12例,3分8例,4分4例。B组20例伤口愈合情况:甲12例,乙6例,丙2例。伤口疼痛情况:1分6例,2分10例,3分4例。经2检验,B组明显优于A组(P 0105)。3 讨 论糖尿 病 发 病 率 逐 年 增 高,患 病 率 由0167%增 加 至4127%1。虽然糖尿病不能预防和根治,但由于医疗技术的进步,糖尿病人不再过早死于感染、酸中毒、心血管并发症,因而增加了病程,糖尿病足的发病比例明显增高。糖尿病足的基本病因是周围神经病变而感觉减退和肢体血管病变而缺血加上局部感染。糖尿病足出现比较严重的溃疡、感染和坏疽,截肢成为不可避免,但由于糖尿病人肢体的血管和神经病变以及抗感染能力差,截肢后发生皮肤坏死、感染坏疽是临床上比较棘手的问题,有些病人还要再次截肢。bFGF能刺激和调节血管内皮细胞、上皮细胞、成肌细胞、成骨细胞和神经胶质细胞等多种起源于中胚层、神经外胚层的细胞分化增殖,在刺激血管内皮再生、新生血管的形成,促进周围神经再生,神经肢芽生长和软组织愈合中起重要作用24。bFGF不仅在血管再生和神经再生方面发挥重要作用,在组织愈合过程中也起着重要作用。组织修复的过程包括炎症反应、肉芽组织生长和瘢痕形成和改建等阶段。肉芽组织由损伤组织周围结缔组织衍生而来,包括血管、炎症细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞等,其中成纤维细胞起关键作用,而bFGF对组织愈合的各组分都有明显的刺激作用,所以,bFGF能有效的促进糖尿病足截肢后残端的愈合。并且对残端肿胀的消除、疼痛的缓解、感觉的恢复都有极好的疗效,特别是能减少甚至消除近期再次截肢的危险。参考文献1 王玉珍,许樟荣.第五届国际血管外科暨第一届国际糖尿病血管疾病会议(糖尿病足部分)纪要.中华糖尿病杂志,2005,13(2):1522Grothe C,Meisinger C,Hertenstein A,et al.Expression of fibroblastgrowth factor-2 and fibroblast growth factor receptor-1mRNAs inspinal ganglial and sciatic nerve:regulation after peripheral lession.Neurosci,1997,76:1233 付小兵,孙同柱,王亚平 等.表皮细胞生长因子与碱性成纤维细胞生长因子促进创面修复效应的比较性研究.中国修复重建外科杂志,1999,13:2784 贾伟,崔赓,胡蕴玉 等.以纤维蛋白胶为载体的注射型骨修复材料对兔桡骨骨缺损修复的实验研究.骨与关节损伤杂志,2004,19(11):752(收稿:20070613)短篇论著透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床评价陈汝岭 李谦 侯仲军 徐富河摘要 目的 探讨膝骨性关节炎的发病率、病因和发病机制及透明质酸钠(HA)在关节内的作用机制和疗效。方法 对1276例膝骨性关节炎经3种不同的HA进行治疗。结果 3种透明质酸钠制剂的总体疗效分别为HA1(328例)92%;HA2(384例)71%;HA3(564例)54%。结论 HA治疗骨性关节炎是病因治疗,能有效的治愈和遏制骨性关节炎的进展。HA的分子量、浓度、纯度,合成来源直接影响早期骨性关节炎的效果。进口类产品优于国产类产品。关键词 透明质酸钠;骨关节炎;膝;治疗257CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol1221NO191Sep12007 天津市津南区咸水沽医院骨科 300350 骨性关节炎(OA)是中老年人常见的关节疾病,而膝关节是最容易受累的关节之一。透明质酸钠(HA)为关节滑液的主要成分。在关节腔内起润滑作用,扩散屏障,缓解应力,清除自由基的作用,已广泛用于治疗OA。笔者自1997年3月2006年4月,用HA治疗膝OA 1276例,其中用HA1(加拿大生产的Suplasyn)治疗328例,HA2(日本生产的Artz)治疗384例,HA3(中国生产的sofast)治疗564例,现将3种不同品牌的HA治疗膝OA的临床效果进行比较。1 临床资料111 一般资料 本组1276例,男性554例,女性722例;年龄1792岁。40岁以下134例(1015%),4049岁218例(1711%),5059岁352例(2716%),60岁以上572例(4418%)。根据1995美国风湿病协会修订的膝OA的诊断分类标准1,及X线片膝OA评分标准,将骨关节炎分为早期,中期,晚期。本组1276例早中晚期膝OA分别采用HA1、HA2、HA3治疗,其比例见表1。112 治疗方法 本组均为双膝关节发病,治疗前1、2周,每周每关节用曲安奈德注射液40 mg+2%的利多卡因2 ml+生理盐水1 ml+VitB12500g局部关节囊痛点注射(即膝内侧痛点及膑上囊痛点),也可对将要用HA治疗的关节或特别是中晚期的病人,同时关节腔内注射妥布霉素2 ml+2%的利多卡因015 ml作预防感染治疗。第3、4、5周,其中一侧关节腔每周用安慰剂(妥布霉素2 ml+生理盐水1 ml+2%的利多卡因1 ml)注射治疗作为对照组(事先与病人有约定)。另一侧每周用HA 2 ml+2%的利多卡因1 ml+生理盐水1 ml在关节的不同部位注射到关节腔内,注意抽吸有无回血及回液,注射HA的关节应无红肿、无积液。关节腔的注射部位取屈膝45 时在膝膑下韧带内外侧缘处进针。关节功能的测定均采用Lyshoml评分标准评分2。2 结 果本组治疗时出现的副作用见表2,其治疗后膝痛复发率见表3,总体疗效见表4。表1 三种HA治疗膝OA的例数及比例(%)分期例数HA1HA2HA3早期25565(511)77(610)113(819)中期638164(1218)192(1510)282(2211)晚期38399(717)115(910)169(1312)表2 三种HA治疗膝OA的副作用情况药物种类例数注射后立位疼痛反应性积液肿胀局部过敏反应HA1328000HA238412236HA3564364711表3 三种HA治疗早、中期膝OA膝痛复发情况(例)药物种类分期例数8周12周24周HA1早65001中164269HA2早775914中192162848HA3早113113739中2824294121表4 三种HA治疗膝OA总体疗效的比较药物种类例数第1疗程后评分总体疗效(%)HA13288741292HA2384671231471HA35645841354 注:第1疗程:从第1次用HA治疗膝OA的单次疗程,一般为35周。总体疗效:该治疗组第1疗程后312周期间的总体有效率。3 讨 论311 骨性关节炎的流行病学 Felson于2002年报道,70岁以下和80岁以上人群的膝OA患病率分别为710%和1112%,在影像学上可证实的膝OA则分别为2714%和4317%。汕头大学医学院于2007年统计551例骨性关节炎患病率为:40岁以下、4049岁、5059岁、和60岁以上则分别占1212%、1714%、2611%和4413%。本组1276例膝OA的患病率为:40岁以下、4049岁、5059岁、60岁以上分别为1015%、1711%、2716%、4418%。可见60岁以上人群OA患病率明显增高。312HA治疗膝OA的机制 HA治疗OA是病因治疗,其作用有:HA可分布在关节软骨表面起润滑作用,减少软骨摩擦。又可作为关节负重时的弹性体,在关节间隙中充当缓冲垫,减轻关节承受的压力,对关节软骨发挥保护作用。外源HA增加关节腔内的HA含量,占据一定的间隙,在关节内形成大分子网状结构,可调节水分子物质的扩散,对关节软骨的营养和代谢起重要的作用,还可对细菌、毒素及免疫复合物等起屏障作用3。HA在关节内代谢可能有清除细胞碎片的作用,有利于关节肿胀的消退4。HA还可屏蔽神经细胞的痛觉受体,缓解关节疼痛。笔者通过本组的治疗,体会到HA除有以上功能外,还能有清除关节内氧自由基的作用,增加软骨细胞的有氧呼吸,逐渐启动及恢复自身软骨细胞的HA分泌功能,恢复关节腔内环境平衡。而且这种作用于外源性HA的合成来源、浓度、纯度有密切相关。关节腔内注入高分子量、高浓度、高粘弹性的HA,能够改善滑液组织的炎症反应,缓解疼痛,增加关节活动度5。观察发现,HA1和HA2作用效果均优于HA3,治疗期短、远期疗效长、副作用少与其合成来源有关。无副作用的HA1优于HA2的治疗效果,其原因可能与HA1合成为非动357中国骨与关节损伤杂志2007年9月第22卷第9期物源性、纯度高、弹黏性适度、分子量适中有关。总之HA不失为一种治疗膝OA的首选制剂,被越来越多的临床专家所认可。参考文献1 施桂英 主编.关节炎概要.北京:中国医药科技出版社,2000.202Mininder S,Kocher J,Richard Steadman,et al.Reliability,validity,and responsivenessof the lysholm knee scale for various chondral disor2ders of the Knee.J Bone Joint Surg(Am),2004,86:11393McDonald JN,Levick JR.Effect of intra-articular hyaluronan onpressure-flow relation across synovium in anaesthetized rabbits.JPhysiol,1995,485:1794Laurent TC,Laurent UB,Fraser JR.Functions of hyaluronan.AnnRheum Dis,1995,54(5):4295 何伟华,黄昌林.透明质酸钠预防跟腱断裂术后粘连的疗效观察.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):134(收稿:20070301)短篇论著关节镜技术在膝关节纤维性僵直中的应用马丽艳 陈德生 张庆恩摘要 目的 探讨关节镜技术在膝关节纤维性僵直应用中的疗效和应用价值。方法 应用关节镜技术进行关节内粘连松解,必要时结合小切口改良股四头肌成形和髌内外支持带松解,术中达到满意的被动活动度为止。结果 本组119例,术后平均随访18个月(842个月),平均膝关节屈曲度由术前的45(0 80)增至术后的110(90 130),较术前平均增加80(60 120),无关节不稳,感染,皮肤坏死及神经麻痹和血管损伤等并发症。结论 关节镜技术在治疗创伤后膝关节僵直上是一种创伤小,适应证广,安全有效,与传统手术相比具有很大优越性的治疗方法。关键词 关节镜;膝关节;活动范围;手术治疗 自1998年10月2005年12月,笔者应用关节镜微创技术对119例创伤后及骨与关节感染等因素所致的膝关节僵直进行治疗,取得满意效果。1 临床资料111 一般资料 本组119例,男79例,女40例;年龄1261岁,平均3315岁。关节僵直原因:股骨粗隆骨折3例,股骨干骨折22例,股骨髁上骨折15例,胫骨平台骨折26例,胫腓骨骨折9例,髌骨骨折18例,膝关节韧带及其他软组织损伤17例,骨髓炎和化脓性关节炎7例,人工全膝置换术后2例。关节僵直时间(受伤首次手术或疾患到松解手术时间)为212个月,平均813个月,术前关节活动范围:屈膝挛缩0 40,平均15;屈曲0 80,平均30。112 手术方法 采用腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉仰卧位,患肢大腿根部绑气囊止血带。早期患者,全部充气止血;单纯关节内手术,则止血带不充气,笔者应用射频止血或在灌注盐水加入去甲肾上腺素止血,这样可以使关节镜视野清晰,而且可以减轻术后血肿。利用原手术入路,再据情况辅助标准关节镜前内或前外,髌骨内上或外上入路进行操作。根据关节活动度的情况采用两种手术方法:关节活动度大于40 的患者,关节有一定的残留腔室,首先直接戳穿,灌注盐水并置入关节镜观察,评估关节的粘连及病变状况,用钝锥和刨削器依次进行粘连带松解和切除,在镜下扩大腔室后,依次对髌上囊,两侧沟,股骨髁间窝进行松解或扩大成形,然后切除髌下挛缩脂肪垫,再结合手法松动,直至达到满意的关节活动度。对于髌骨活动度差尤其是粘连后继发低髌的,用钩刀或射频松解髌内外侧支持带,而且可以在镜下切断股中间肌挛缩的瘢痕条索,这样可以改善髌骨的活动度。如果经过上述处理,仍达不到理想的活动范围应考虑到关节外粘连的因素,可辅助小切口进行股四头肌成形术及骨折部位的粘连松解。关节活动度小于40 的患者,首先应创造出关节镜下操作空间,一般选择髌上内外入路,先将钝锥送入关节内,分离两侧髁及髌上囊,增加髌骨活动度,并创造出关节镜移动的空间,然后再在关节镜直视下将粘连带切断及清理,其余方法和步骤如前所述。同样对于镜下关节内粘连已充分松解而术中推拿仍达不到满意度数的病例,考虑关节外粘连的因素,可以在股骨骨折部位辅助小切口进行瘢痕切除及粘连松解或在髌外上作45 cm切口进行股四头肌成形术,切除瘢痕化的股中间肌。113 术后处理 常规预防感染及镇痛治疗,术后24 h利用CPM机被动功能锻炼,72 h内或引流量小于50 ml/d,拔除引流管,CPM机运动的幅度逐渐加大,术后1周达90 以上,再由康复医师进行最大活动度及肌力恢复的训练,康复时活动量以次日晨起关节酸疼基本消失,肌肉软且有弹性为度,而且应注意每次训练后均应作冰敷。对于术前有屈膝挛缩的病例,应注意在手术后进行牵引或沙袋压膝训练。457CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol1221NO191Sep12007 河北省唐山市第二医院关节病科 063000