特殊类型腹膜炎诊断与治疗原则.pdf

中国实用外科杂志 2009 年6 月 第 29 卷 第 6 期2.2.2.5医源性原因胃镜、灌肠、肠穿刺等医疗操作过程中出现的意外，或有术后吻合口漏，液体漏入腹膜腔内引起炎症改变。CT表现为腹腔或盆腔异常液体积聚，邻近肠管或系膜、网膜的脂肪模糊。2.2.2.6急性梗阻性尿外渗临床少见,尿液在肾窦内通过肾盂、肾盏与肾实质间的腔隙以及扩张的肾盂、输尿管壁外渗到肾外。外渗尿液在腹膜后可形成尿性囊肿。大量的外渗尿液通过腹膜渗入腹腔造成尿性腹水，发生弥漫性腹膜炎,严重者甚至导致败血症、肾功能衰竭。引起弥漫性腹膜炎后，腹膜的刺激可引起肠麻痹、腹胀呕吐肠梗阻等急腹症表现，而掩盖了原发病的症状和体征。3鉴别诊断3.1良性腹水包括肝硬化性腹水、充血性心衰引起的腹水等，肝硬化腹水一般为漏出液,其腹水含蛋白比较少,所以CT 值近似于水,30Hu。3.2腹膜假黏液瘤腹膜假黏液瘤常并发于腹盆部黏液性肿瘤术前或术中破裂时其囊液外溢，溢出的瘤细胞在腹膜广泛种植生长，是一种良性肿瘤不发生浸润和远处转移。产生的黏液可压迫腹腔脏器和引起肠梗阻，手术清除后容易反复发作，应及早彻底清除。CT表现为低密度的肿块（20Hu），肝脾受压周围出现扇贝征，病灶内的星点状钙化以及伴存的阑尾、卵巢肿瘤常提示诊断。3.3腹腔积血多见于外伤后，其CT值为3040 Hu，血栓形成后CT值约为60 Hu。3.4硬化性腹膜炎又称为腹茧症，硬化包裹性腹膜炎（sclerosing encapsulating peritonitis，SEP）是导致肠梗阻的一个不常见因素，其特点是一层较厚的蚕茧样纤维包膜将小肠部分或全部包裹，同时这层纤维包膜可继续向周围或远处蔓延，将腹腔内其他脏器包裹，如结肠、肝脏和胃等9,12。可以引起急性、亚急性、慢性肠梗阻。影像学可表现小肠聚集成团，其周围见低密度的纤维包膜，呈茧样或新月形；增强扫描可显示强化，此征象是SEP 最具特征性的表现。3.5腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤常发生于壁层、脏层腹膜，最常侵及消化道，瘤组织包绕肠袢形成一个整体的巨块，但很少向深部浸润累及黏膜面，所以肿瘤主要位于消化道以外，推挤压迫肠曲。X线钡餐可见多发间接征象包括肠曲分布异常、受压移位改变,肠袢扭曲变形，间距增宽，外形不整；外压性不完全肠梗阻。晚期聚集的肠曲可发生粘连固定，而黏膜皱襞却完好无损。CT可直观发现腹膜、大网膜、肠系膜呈不规则纸样、结节状增厚，常伴钙化；腹水是最常见的表现；常沿浆膜蔓延或直接侵犯邻近的结肠或肝脏。参 考 文 献1 Federle MP，Jeffrey RB，Desser TS，Diagnostic imaging abdomenM.USA:AMIRSYS,2004:10-13.2 Gore RM,Miller FH,Pereles FS,et al.Helical CT in evaluationof the acute abdomen J.AJR,2000,175（2）:363-370.3 Maniatis V,Chryssikopoulos H,Roussa KA,et al.Perforationof the alimentary tract:evaluation with computed tomographyJ.Abdom Imaging,2000,25（4）：373-379.4 吴在德,吴肇汉.外科学 M.7版.北京：人民卫生出版社,2008：413.5 卢春燕,闵鹏秋.继发性腹膜炎常见病因的CT表现 J.中国医学影像学杂志,2004,12（1）：60-62.6 Ongolo ZP,Borson O,Garcia P,et al.Acute gastroduodenalpepticulcer perforation:contrast enhanced and thin section spi-ral CT findings in 10 patients J.Abdom Imaging,1999,24（4）:329-332.7 McDowell RK,Dawson SL.Evaluation of the abdomen in sepsisof unknown originJ.Radiol Clin North Am,1996，34(1)177-190.8 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andtreatment of special peritonitis have many commonness withgeneral acute peritonitis.Most cases of special peritonitis needsurgical treatment，but they also need to be combined with thecharacteristics of their own to develop individualized treatmentprograms.The paper mainly discusses the diagnosis andtreatment principles of special peritonitis.Keywordsperitonitis；special type特殊类型腹膜炎目前尚无明确的定义，一般是指临床表现不典型及致病菌种类的特殊性而在临床病理变化过程和临床表现上不同于一般的急性腹膜炎，如老年、小儿、妊娠、粪性腹膜炎、淋菌性腹膜炎等。此类腹膜炎在诊断和治疗上往往不同于一般类型腹膜炎，在诊断和治疗时常感困难。本文主要讨论特殊类型继发性腹膜炎的诊断与治疗原则。1特殊类型腹膜炎的特点特殊性腹膜炎多属于继发性腹膜炎的范畴，故具有一般急性继发性腹膜炎的共同特征，即起病急、腹部疼痛、固定性压痛、程度不同的腹肌紧张和反跳痛。同时亦有不同于一般急性腹膜炎的临床特征。老年腹膜炎病人就诊时常有以下特点：叙述病史时往往含糊不清，可靠性差；且对急性腹膜炎反应较差，腹痛程度与腹膜炎的严重性不成比例，导致就诊较迟，极易误诊；加之腹壁松弛，老年人就诊时腹部体征不典型但实际病理变化往往比临床表现严重，即使腹膜炎已相当严重，但其体温有时可不升高，严重者白细胞计数反可不升高。而就诊较晚者因其病情复杂性增加，更不易作出正确诊断1。小儿腹膜炎病人因其大网膜发育不全、回盲部位置尚不固定、腹膜炎易于弥漫；另一方面患儿病史采集较困难，体检时常不合作，因而增加了诊断难度。妊娠期是一个免疫耐受过程，加上妊娠易合并贫血、营养不良等，孕妇的免疫力较正常未孕时有所下降，体内原有潜在感染不易局限且症状不典型，体内条件致病菌加速繁殖而发生腹膜炎。妊娠中晚期盆腔充血，有利于炎症发展扩散。妊娠期腹膜炎最常见的病因是妊娠合并急性阑尾炎2。随着妊娠子宫增大，盲肠和阑尾的解剖部位不断向上、向后推移。因此，传统的麦氏点压痛缺乏典型的临床诊断意义，从而增加了诊断和治疗的难度。粪性腹膜炎的临床特点不明显，主要表现为肛门停止排气、排便,腹痛、腹胀进行性加剧，且往往腹痛不严重、不典型，伴随的消化道症状较轻3，这都是导致粪性腹膜炎病人就诊较迟的主要原因。又因粪性腹膜炎病人有时为医源性结肠损伤所致，粪性腹膜炎病人往往以老年人居多，使其兼有老年腹膜炎病人的特点，更增加了诊断和治疗的难度。急性淋菌性腹膜炎是一种性传播性疾病，属原发性腹膜炎。女性在不洁性接触后感染了淋病双球菌，通过子宫腔、输卵管上行扩散至腹盆腔而引起的急性化脓性感染4。由于女性盆腔具有通过输卵管、子宫腔、阴道与外界相通的解剖生理特点，故急性淋菌性腹膜炎只限女性。对腹痛、尤其是下腹痛伴有轻度腹膜刺激征的病人由于习惯的定势思维，临床上易犯先入为主的错误，易将之误诊为阑尾穿孔并发的腹膜炎，忽略女性病人的解剖生理特点，不重视月经史，甚至忽视询问性生活史，使得本病易于误诊。2特殊类型腹膜炎的诊断原则特殊类型腹膜炎的诊断一般根据病史、症状及体征、相应的辅助检查结果来进行诊断。明确发病原因是诊断特殊类型腹膜炎的重要环节。特殊性继发性腹膜炎的病因很多，此时需仔细询问病史并结合临床症状、体征和血常规、血液生化、立位腹部平片检查、腹部B超等各项检查结果进行综合分析才能作出正确诊断。首先是准确的采集病史，但面对老年和小儿病人时应注意耐心反复询问病史，尽可能详细记录病史。特殊类型腹膜炎早期临床表现主要为腹膜刺激症状（如腹痛、固定性压痛、腹肌紧张和反跳痛等）；后期由于感染和毒素吸收则表现为弥漫性腹膜炎和全身感染中毒症状3。特殊类型腹膜炎腹肌的紧张程度并不一定反应腹内病变的严重性。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年明显5；故不能单凭某一项重要体征的有无草率下结论。特别注意在诊断时应常规作肛门指检，必要时请妇产科会诊作相应检查以确定或排除妇科情况。需要时作诊断性腹腔和女性后穹窿穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色，气味、性质及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等判定病因。同时也可做细菌培养和药敏，确定致病菌有利于诊断和治疗。急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味之脓液，而绞窄性肠梗阻肠坏死致粪性腹膜炎时，可抽出血性异臭的混浊液体。站立位腹部平片与腹部B超检查有时对诊断特殊型腹膜炎具有重要的诊断价值。对于淋菌性腹膜炎病人如果有不洁性接触史、宫颈抬举痛、附件挤压痛、阴道分泌物培养有淋球菌生长、涂片革兰染色有阴性双球菌，可明确诊断6。对实在难以确定病因而又有明确手术适应证的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时处理原发病灶，而不应延误手术治疗时机。3特殊类型腹膜炎的治疗原则除原发性腹膜炎如淋菌性腹膜炎可采用非手术治疗之外，其余各类继发性腹膜炎，包括特殊类型腹膜炎均需积467中国实用外科杂志 2009 年6 月 第 29 卷 第 6 期极采取手术治疗。特殊类型腹膜炎的治疗原则基本与一般急性化脓性腹膜炎相同，即切除或处理原发病灶、清理腹腔和引流腹腔。为了达到上述目的，要根据不同病因，不同病变阶段，不同病人的具体情况实施个体化治疗。在临床实践中，对于特殊类型腹膜炎病人的手术适应证和手术处理应正确把握手术时机。老年人因器官功能不同程度退化，抗病能力降低，一旦发生继发性腹膜炎必须及时手术治疗才能挽救生命。但考虑到老年人的病理生理特点，故术前必须充分考虑到病人手术的潜在危险性。应积极而充分地做好术前准备、积极有效纠正水电解质失衡和酸中毒、应用抗菌药物。对伴有休克的老年急性腹膜炎病人，原则上应尽快纠正休克后再行手术，但对难以纠正的休克应边抗休克边手术，只有去除病因才能得到真正有效治疗。老年人急腹症剖腹探查术应力求简捷、安全、有效7，力求做到“有理、有利、有节”。由于老年人并存病多，直接影响手术的耐受性和术后恢复，因此必须重视重要器官功能的保护，严密监测重要脏器功能变化。术后应密切注意动态监测酸碱、电解质及血糖变化，给予抗生素控制感染，以利术后恢复。小儿继发性腹膜炎多为急性阑尾炎导致，原则上均应手术切除阑尾。若儿童有高热，术前应尽可能降温。抗生素的选择和剂量随着儿童年龄及体重而作相应调整。插入鼻导管和导尿管并记录24h出入水量，通过静脉输液保证水电解质平衡。术后治疗应包括强有力的抗生素应用、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。妊娠腹膜炎病人最常见的病因为妊娠合并急性阑尾炎，有学者认为一旦明确诊断妊娠期急性阑尾炎,应及时手术,无论在妊娠早、中、晚期,手术利大于弊。我们认为早期妊娠合并单纯性阑尾炎时应保守治疗，以大剂量应用抗生素为主，选择对胎儿发育影响较小的青霉素类为宜。如已有阑尾炎穿孔则应急诊手术，以免延误诊治和丧失手术机会，同时应尽可能保胎。如果手术前孕妇服用过影响胎儿发育的药物，应与病人本人及其家属沟通，征得妇产科医师意见后可考虑终止妊娠。鉴于中期妊娠合并腹膜炎时因腹膜位置高，症状往往不典型，如不注意则有可能发展成弥漫性腹膜炎和脓毒症等而危及孕妇生命。一旦确诊，应立即手术探查切除阑尾。晚期妊娠合并腹膜炎，若胎儿已足月同时并发阑尾炎穿孔，则应立即请妇产科医师联合会诊共同处理。手术切除原发病灶并同时行剖腹产术终止妊娠；若胎儿尚未足月或合并单纯性阑尾炎则尽量保守治疗，待胎儿足月后行剖腹产术8。由于粪性腹膜炎病人结肠肠壁薄、血液供应较差、愈合力低，而且结肠内储积了含有大量细菌、毒素和有害物质的粪便，容易发生严重感染和中毒9，导致一系列并发症，病死率高。因此，粪性腹膜炎病人不论大肠自发性穿孔、医源性或创伤性穿孔，均应尽快手术治疗。切不可因腹膜炎症状较轻或似乎体征局限而延误手术抢救时机。尤其是老年人感觉迟钝、应激功能差。结肠手术对病人全身、局部情况和手术者的要求都较高。在急诊手术时如病情不好，不允许做彻底手术则应遵循简单有效、救命为主的分期手术原则。对回盲部、肝曲部的病灶如病情许可，可行右半结肠切除、一期吻合。但对左半结肠肿瘤穿孔，原则上应作分期手术以策安全。能切除病灶者应争取切除，另作结肠造口较为稳妥10。待病人全身情况改善后，一般在3个月后再行二期手术。此时若勉强施行一期手术，其结果只会增加术后并发症和肠漏等的发生率，而增加病死率。淋菌性腹膜炎一般以非手术治疗为主。若出现中毒性休克，腹腔脓肿非手术治疗无效者可考虑手术治疗。总之，特殊类型腹膜炎具有一般腹膜炎的共同特征，同时又具有其自身的特点。因此，我们在诊断与治疗特殊类型腹膜炎时，需要在掌握一般腹膜炎的诊断与治疗原则的基础上再结合特殊类型腹膜炎病人临床病理变化过程和临床表现的特点进行正确诊断，实施具有针对性的个体化治疗。参 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