重症肌无力中医治疗进展.pdf

2 010 皋第2 4 卷第4 期实用中医内科杂志J O U R N A LO FP R A C T I C A LT R A D I T I O N A LC H I N E S EI N T E R N A LM E D I C I N E。19 重症肌无力中医治疗进展王翔(南京中医药大学，江苏南京指导：顾锡镇2 1 0 0 2 9)摘要：从病因病机(经络论证、脏腑论证)、治疗(汤剂、固定组方、针灸)论述中医治疗重症肌无力。认为，应规范临床科研优选最佳科研方案，建立统一的疗效评定标准。关键词：重症肌无力；中医；治疗进展；综述中图分类号：R 5 9 3 2 文献标识码：Ad o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 7 8 1 3 2 0 1 0 0 4 0 9T C MT r e a t m e n to fM y a s t h e n i aG r a v i sW A N GX i a n g，A d v i s o r：G UX i z h e n(N 肌j i n gU n i v e r s i t yo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e，N a n j i n g2 1 0 0 2 9，J i a n g s u，C h i n a)A b s t r a c t：F r o mt h ee t i o l o g ya n dp a t h o g e n e s i s(m e r i d i a na r g u e st h a to r g a n sa r g u m e n t)，t r e a t m e n t(d e e o c d o n，f i x e ds e to fs q u a r e，a c u p u n c t u r e)d e a l sw i t hC h i n e s em e d i c i n et r e a t m e n to fm y a s t h e n i ag r a v i s T h a ti ts h o u l db es t a n d a r d i z e dc l i n i c a lr e s e a r c hp r e f e r r e dt h eb e s ts c i e n t i f i cr e s e f l x c hp r o g r a m s，t oe s t a b l i s hau n i f i e da s s e s s m e n to ft h ee f f i c a c yo ft h es t a n d a r d K e yW o r d s：m y a s t h e n i ag r a v i s；t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e；t r e a t m e n tp r o g r e s s；r e v i e w重症肌无力(M y a s t h e n i ag r a v i s，M G)主要是由乙酰胆碱受体抗体(A c h R A b)介导的，针对神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(A c h R)的自身免疫性疾病。祖国医学对M G 虽无较完备的论述，但经过前人及当今医家的探索，在治疗此病上有着巨大的优势。本文将对祖国医学对重症肌无力的临床治疗进行探讨。l病因病机传统中医理论中对M G 没有对应的病名，依据本病之症状表现，可将其归入祖国医学中“睑废痿证”“虚劳”范畴。其病因也都以脾胃虚弱为主，难经十六难载：“怠惰、嗜卧，四肢不收，有是者脾病也。”辨证奇闻云：“脾胃居中而运化精微以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之气也，倘脾胃一伤，则四肢无所取资，脾胃病而五脏俱病矣。”灵枢-本神篇日：“脾气虚则四肢不用。”但随着现代医学的发展，现代各医家对此也有了许多不同的见解。1 1经络论证陈金亮等认为，本病发病机制为奇阳虚损，鼓动无力，血行障碍。经络阻滞。奇经八脉，纵横交叉于十二经脉之中，通行上下，总督诸阴诸阳，渗灌三阴三阳，与五脏六腑及体表器官关系密切。奇阳虚损，不能约束十二经脉，血液运行散乱，经络瘀滞，则肌肉失去濡养，而致肌肉颓废无力。1 2脏腑论证I 2 1脾胃论杨俊红【2 1 等认为，此病主要在脾胃，认为中气下陷，则气短不足以息。中医治疗素有“治痿独取阳明”之说，然以脾肾而言，乃由脾气虚弱，累计于肾所致。肾为全身阴阳之根本，精气之所在，与脾生理上相互资助，在病理上亦互为因果。脾气虚则无力运动，肾气虚则精虚不能灌溉。所谓“脾阳根于肾阳”肾中精气亦有赖于水谷精微之充养。若一方阳气虚损，必及另一方，致使脾肾两虚，气血不足，肌肉失养，肌痿无力。1 2 2肝肾论恩师顾锡镇多年临床则认为，此病虽多属脾胃亏虚为主，但肝肾亏虚在本病起的重要作用。肝主筋，肾主骨，正如金匮要略中风历节病脉证并治中所言：“咸则伤骨，骨伤则痿”，“肝主身之筋膜，”而筋膜附着于骨而聚于关节，直接联结关节、肌肉，影响着肌肉的收缩弛张、关节的屈伸转侧。伤寒-沦)3 9 3 条又有“大病瘥后，劳复者”之言，还特别在六经病后。专设辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇，可见病后预防复发的重要性。基于手诊形体色泽的潜、前信息符号对亚健康未病态、前病未病态、传变未病态、康复未病态的识别有重要作用【4J，笔者将其用于“治未病”中病愈防复发阶段，根据掌纹变化，时刻提醒重视预防和保健，防患于未然。由此可见，将手诊融入“治未病”对付“亚健康”不仅直观、简单、实用、方便、经济、预测性强，诊病准确率高，而且能够作为现代医学检查的辅助参考，对提供早期保护性预防医疗措施有着十分重要的意义。参考文献 1 刘剑峰手诊 M 北京：华龄出版社，1 9 9 5：5 0 2 郑筱萸中药新药l 临床研究指导原则(试行)M 北京：中国医药科技出版社，2 0 0 2：2 4 1 3 王晨霞王晨霞掌纹诊病治病 M 北京：北京文艺出版社，2 0 0 8：1 2 4 祝恒琛，谢成掌握健康 M 北京：华夏出版社，2 0 0 8：1(收稿日期：2 0 0 9 1 2 1 8)万方数据实用中医内科杂志2 0。J O U R N A LO FP R A C T I C A L T R A D I T I O N A LC H I N E S EI N T E R N A LM E D I C I N EA p t 2010V 0 1 2 4N o 4因此，肝之血液充盈，筋得其养，则筋强而能主其用，肌健而运动有力；如果肝之气血衰少，筋膜失于濡养，则筋软失用而肌痿无力矣。从肝论治，亦可以解释重症肌无力病人中的抑郁和焦虑状况以及复视斜视的问题。同时，肝主疏泄，对脾胃之升清降浊也起着协调平衡作用，如果肝之疏泄功能正常，则脾气得以升举，而肌肉亦有所主；若肝之疏泄功能异常，则可使脾的升清功能受到影响，从而出现胞睑下垂等现象。1 2 3肺肾论金元时期的刘完素提出燥邪伤肺，津液枯涸是导致痿病的主要原因之一，并治疗上提出“宜开通道路，养阴退阳，凉药润之”的治疗方法。现代医家孙慎初【4 认为，此证多发于痿证后期，本病根本在脾气亏虚，中气不足，除中气不足外尚有肺、肾虚损，肺脏虚损可分为肺气和(或)肺阴不足，肾虚当包括肾之阴和(或)阳虚损。1 2 4内风论证周仲瑛H 认为，痿证以虚为主，但并非无风象，痿证患者的“肌肉动”一症，实即阴虚风动之象。诸病源候论风身体手足不随候中指出：“脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所宗受，而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足不随也。”由此可见，风邪除可致“痉痹”外，亦可致“痿”。2 治疗方法2 1汤剂2 1 1石卫东将此病分为脾气虚弱证(型)以眼睑下垂或视物重影为主症，同时伴有困倦乏力、食欲减退、声低气微、舌体胖、苔白、脉弱等。治宜补中益气健脾，方用补中益气汤加山药、云苓、灵芝、白扁豆、薏苡仁等。脾肾气阴两虚证(型)：以四肢无力、酸软、眼睑下垂，或呛咳为主症，同时伴有饮食减少、咽干燥、舌嫩红、脉细弱等。治宜益气滋阴，方用左归丸加首鸟、黄精、五味子、麦冬、阿胶、紫河车等。脾肾阳虚证(型)：以四肢无力、腰膝酸软为主症，或伴畏寒肢冷、舌淡苔滑、脉沉细等。治宜益气温阳，方用右归饮加淫羊藿、补骨脂、桑寄生等。在I 临床治疗上取得了良好效果。2 1 2孙慎初1 将此病分为眼肌型和全身型两类前者主要是中气不足，较少累及他脏，亦有少数兼夹风、寒、湿、热之邪。孙慎初认为，治疗以补中益气为主，再分别依兼夹邪气的不同予以治疗。后者除中气不足外尚有肺、肾虚损，肺脏虚损可分为肺气和(或)肺阴不足，肾虚当包括肾之阴和(或)阳虚损。临床除大剂使用补中益气外，兼有肺肾阴虚者酌加熟地黄、山茱萸、百合、枸杞子、龟板、鳖甲等药；兼有肺气不足及肾阳虚者应加紫河车、蛤蚧、太子参、山药等。2 1 3段竹联、周增荣o 等认为，补益脾肾是治疗本病的关键重症肌无力均以脾肾阳虚、气虚为主症。段竹联应用补中益气汤合金匮。肾气汤加减治疗重症肌1 2 例，治疗时间最长者一年，最短者四个月。治愈l O 例。其总结除脾肾阳虚、气虚型，有兼肝肾阴虚者多梦、咽干、耳鸣，舌质红，脉细数无力。兼补益肝肾，滋阴清热；主方加龟板、鳖甲各1 5 9，五味子1 5 9，熟地l O g。兼血虚者久病缠绵伤阴血，面色萎黄，唇色淡，舌淡苔白，脉细弱无力。兼血虚者补气养血，主方加当归1 0 9，枸杞子1 5 9，大枣l O 枚。兼脾胃虚弱者食少、腹胀，舌质淡苔白厚，脉沉细。兼行气健胃主方加麦芽1 0 9，厚朴1 0 9，砂仁1 0 9，陈皮1 0 9。2 1 4杨俊红【副通过对5 6 例随机分为两组对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上运用补中益气汤加减，每日1 剂，水煎2 次，取汁5 0 0 m L，分2 次温服，坚持服药3 个月以上。其应用补中益气汤加减，药用黄芪6 0 1 2 0 9，党参3 0 9，白术2 4 9，陈皮3 0 9，升麻、柴胡、当归各1 0 9，甘草5 9。中气不足型白术、升麻加量；脾肾气阴两虚型加女贞子、黄精；脾肾阳虚型加杜仲、仙灵脾；气血亏虚型当归加量。结果：治疗组总有效率9 2 9 优于对照组的6 4 3(P 0 0 5)。2 1 5顾锡镇教授认为，此病责在脾、肝、肾肝主筋，肾主骨，重症肌无力不仅有脾虚，肾虚亦常见。正如金匮要略中风历节病脉证并治中所言：“咸则伤骨，骨伤则痿。”脾胃论中所云：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无穷。”故治疗重症肌无力时，在健脾益气升清的基础上，要重视应用仙灵脾、杜仲、巴戟天、川断、熟地及鹿角胶、锁阳、菟丝子、桑寄生等补肾温肾之品。此病虽以虚为主，但并非无风象，诸病源候论风身体手足不随候中指出：“脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。故主张在治疗痿证时要适当配用蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、煅龙骨、煅牡蛎等熄风药，以提高治疗效果。”2 1 6况时祥运用麻黄附子细辛汤治疗属阳气不足、邪毒外犯型重症肌无力，均取得良好效果况时祥认为，麻黄附子细辛汤有增强机体机能、改善临床症状之功，但临证必须与其他类药物配伍，才能充分发挥其临床效用。如脾虚症状明显者当合用补脾益气之剂如补中益气汤，伴肾阳不足之征者配以补肾温阳之品如菟丝子、仙灵脾、仙茅根、巴戟天之属；有复视配制首乌、山茱萸；头颈无力及四肢乏力较重加用黄茂、人参(剂量增大)，同时配服马钱子胶囊；声音嘶哑、进食呛咳配用竣剂黄芪、党参、菟丝-T-、淫羊藿；汗多配龙骨、牡蛎；便搪或腹泻者配芡实、莲子肉、山药；肌无力危象者另以吉林参或高丽参1 5 2 0 9 研成散剂后频频嚼服，或合用竣剂黄芪、山茱萸、人参、蛤蚧等，同时还应积极配合现代医学方法救治。2 2固定组方2 2 1瘫痿胶囊琚国胜，刘福友【8 等认为，脾肾亏虚是引起M G 的主要原因，病机以脾肾气血两虚为主，兼有血瘀，瘫痿胶囊，全方调补脾肾、气血，兼活血通络，使气血两旺、肾精充足、脉络通畅、肌有所养，则重症肌无力症状改善。刘福友等治疗M G 2 0 例得出结果：M G 在泼尼松治疗的基础上加用瘫痿胶囊是可以提高疗效，减少复发，缩短疗效并减轻泼尼松的不良反应。2 2 2重肌灵冲剂陈金亮 1 驯等以重肌灵冲剂治疗M G 患者4 0 例得到显著效果。方中鹿茸为君药，入奇经督脉，温奇阳扶元阳；臣药人参大补真元之气，荣养气络；淫羊藿扶肾阳；佐药菟丝子补阳益阳，温润填精；枳实理气行滞；马钱子辛香走窜，流气畅络；使万方数据2010 生第2 4 卷第4 期实用中医内科杂志J O u R N A LO FP F I A C T I c A LT R A D I T I O N A LC H I N E S EI N T E R N A LM E D I C I N E2 1 药麻黄善走经络，引领诸药，通畅络气，对神经一肌肉接头的传递功能有促进作用，有益于M G 的恢复。同对照药物强的松相比，疗效无显著差异，同时无激素副作用，值得推广应用。2 2 3参芪扶正注射液参芪扶正注射液采用我国传统医学中的补益药物黄芪、党参为主要原料组成。方中的黄芪能健脾益气、升阳举陷，党参能益气生津调节脾胃”，现代医学研究认为，党参能促进网状内皮系统的吞噬活性及机体细胞免疫、体液免疫功能，增强抗病能力。乞国艳训对1 2 0 例重症肌无力患者随机：g s-为三组治疗，得出结论，中西医结合治疗组，见效快、缓解完全、疗效稳定、不易复发，明显优于激素组和中医组；中医组虽见效慢，但远期疗效优于激素组；激素组在近期缓解症状快，但远期疗效较差。2 2 4强肌健力口服液刘小斌采用强肌健力口服液治疗脾胃气虚型患者1 0 6 例，6 0 天后进行随访，随访结果：1 个月病情稳定9 5 例，占8 7 1；3 个月内病情稳定8 8 例，占8 0 7；6 个月内病情稳定7 6例，占6 9 7；2 4 例患者进行3 年追踪，病情稳定，且停用一切治疗重症肌无力药物。2 2 5复肌宁胶囊由尚尔寿教授刈研制的复肌宁胶囊(胆南星、石菖蒲、麦冬、伸筋草、牡蛎、珍珠母、僵蚕、牛膝、佛手、黄芪、党参、桃仁、钩藤、姜半夏、陈皮、杜仲炭、焦三仙、焦白术等)主要治疗肝肾阴虚，水不涵木、肝风内动，风阳灼津为痰，肝风挟痰阻滞经络，气血痹阻证型。治疗重症肌无力 7 0 例，1 2个疗程后，完全缓解2 1 例，基本缓解6 例，显效2 0例，好转6 例，无效7 例，总有效率9 0 0。2 3针灸总结针灸治疗重症肌无力近5 年的论文报告，从选穴分析，攒竹、丝竹空、阳白、鱼腰、足三里、三阴交应用频次较高，临床选穴偏重局部取穴和远道取穴。眼针疗法，取患侧脾区、肾区、上焦区，不用手法，留针2 0 m i n；针后加灸5 m i n，左右交替；穴位注射取攒竹、阳白透鱼腰、丝竹空，用维生素B。：注射液0 2 5 m g，分别注于2 对穴位，隔日1 次。眼针有健脾益气，调肝补肾的作用，穴位注射即有调节经气，又有滋养神经的作用。也有报告用眼针疗法，取患侧脾区、肾区、上焦区，不用手法，留针2 0 m i n；针后加灸5 m i n，左右交替“。2 4穴位注射陈健文列等取穴：脾俞、肾俞、足三里、三阴交、每次取黄芪注射液、柴胡注射液各1 支，分注于2 对穴位，与用泼尼松片口服治疗对照观察，显示了穴位注射良好疗效。李雪红 1 4 1 等取穴，肩髂、曲池、手三里、外关、脾关、足三里、阳陵泉。操作方法：取两三个穴位常规消毒后，用5 m L 注射器吸取维生素B。l O m g，维生素B。：0 1 i n g 作穴位注射，每穴注入0 5 1 0 m L，1 次天，1 5 天为1 个疗程，休息4、5 天接受下1 个疗程治疗。治疗1 2 例M G 患者经2 5 个疗程，平均5 个疗程治疗，治愈8 例，显效2 例，好转1例，无效1 例。3问题与展望3 1规范l 临床科研优选最佳科研方案从众多报道看，许多关于重症肌无力中医药治疗的科研设计方案尚不够严密。建议今后的临床研究，既突出中医特色，做到理法方药完整统一；又要严格科研试验，遵循随机化原则，临床观察要采用盲法，设立公认的西药对照组，来确认中医药治疗本病的优势及特色所在。3 2中医辨证分型标准有待统一本病目前尚没有一个统一的分型标准对本病的临床治疗加以规范，各医家均有自己的独特见解，虽多认为脾胃虚弱是本病的主要病机，但各医家在兼症上又有分歧，如能统一分型标准，将会在本病治疗上更加规范。3 3建立统一的疗效评定标准目前，关于重症肌无力的疗效评定标准尚未统一，各家文献报道都采取不同的疗效评定标准，有些为自拟标准，这就影响了疗效评定的真实性、客观性和科学性，因此，有待建立统一的疗效评定标准。3 4西医分型与中医辨证的统一部分医家提出了将此病中医按西医标准大致分为眼肌型及全身性，但中医在辨证分型上却仍没与西医分型相联系，如能建立起西医分型及中医辨证分型的统一，将会更好运用中西医结合的手段治疗此病。参考文献 1 陈金亮，许凤全从奇经论治重症肌无力1 2 0 例临床报告 J 光明中医，2 0 0 0，1 5(4)：4 4 4 5 2 杨俊红健脾益气法治疗重症肌无力临床观察 J 中西医结合心脑血管病杂志，2 0 0 8，6(1 0)：1 2 4 2 3 周仲瑛，陈四清健脾益肾、熄风通络法治疗重症肌无力 J 江苏中医，2 0 0 6，2 (1 2)：4 0-4 1 4 郑开梅孙慎初治疗重症肌无力的经验 J 上海中医药杂志，2 0 0 5，3 9(7)：1 9 2 0r s 石卫东中医辨证治疗重症肌无力2 0 例 J 光明中医，2 0 0 8，2 3(1 0)：1 4 8 4 6 段竹联，周增荣补中益气汤合金匮肾气汤加减治疗重症肌无力之体会 J 现代中医药，2 0 0 3，(6)：4 8 4 9 7 况时祥运用麻黄附子细辛汤治疗重症肌无力之探讨 J 上海中医药杂志，2 0 0 8，4 2(1)：3 7 3 8 8 琚国胜，熊绍权，刘福友瘫痿胶囊及泼尼松联合治疗重症肌无力2 0 例 J 中国中西医结合杂志，2 0 0 4，2 4(1 0)：9 3 6 9 许凤全，陈金亮。平阳，等重肌灵片治疗I I A 型重症肌无力的临床研究 J 北京中医药大学学报(中医临床版)，2 0 0 4，1 1(4)：4 8 1 0 乞国艳，李晓玲中西医结合治疗重症肌无力的临床观察 J 中国临床医生杂志，2 0 0 7，3 5(5)：5 7 6 0 1 1 刘少云尚尔寿教授诊治重症肌无力经验摭拾 J 中医药学刊，2 0 0 1，1 9(4)：3 0 6 1 2 赫群，丁新艳眼肌型重症肌无力的中医治疗 J 中国中医眼科杂志，2 0 0 2，1 2(1)：5 9 6 0 1 3 陈健文穴位注射治疗重症肌无力眼肌型5 8 例 J 南京中医学院学报，1 9 9 5，l l(1)：4 0 1 4 李雪红针灸加穴位注射治疗眼肌型重症肌无力1 2 例体会 J 中国l 临床康复，2 0 0 4。1 9(8)：3 8 6 8 1 5 张德基，张隽眼针结合穴位注射治疗重症眼肌无力1 2 例 J 上海针灸杂志，1 9 9 6，1 5(1)：9 1 6 蒋家东中西医结合治疗型重症肌无力3 3 例临床研究 J 北京中医药大学学报，2 0 0 3，1 0(3)：2 3 2 5(收稿日期：2 0 0 9 一1 1 1 6)万方数据