类风湿关节炎诊治指南草案.pdf

诊治指南 类风湿关节炎诊治指南（草案）中华医学会风湿病学分会1概述类风湿关节炎（r h e u m a t o i da r t h r i t i s，R A）是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.3 2%0.3 6%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。2临 床 表 现2.1症状和体征：病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。2.2实验检查：多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白I g G、I g M、I g A可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，6 0%8 0%患者有高水平类风湿因子（R F），但R F阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（A K A）、抗核周因子（A P F）和抗环瓜氨酸多肽（C C P）等自身抗体对R A的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在3 0%左右。2.3 X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。R A的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为4期，见表1。3诊 断 要 点3.1诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改 变。典 型 的 病 例 按1 9 8 7年 美 国 风 湿 病 学 学通信作者：唐福林，1 0 0 7 3 0中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫科会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显像（M R I），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。表1 R AX线进展的分期期（早期）1*X线检查无破坏性改变2可见骨质疏松期（中期）1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2*可见关节活动受限，但无关节畸形3邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎期（严重期）1*骨质疏松加软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎V期（末期）1*纤维性或骨性强直2期标准内各条注：*为病期分类的必备条件3.2活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。3.3缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有：晨僵时间低于1 5m i n；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性3 0m m1 h，男性2 0个预后差；持续高滴度R F阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至1 0m gd以下者预后差。（收稿日期：2 0 0 2-1 2-0 6）（本文编辑：臧长海）452中华风湿病学杂志2 0 0 3年4月第7卷第4期C h i nJR h e u m a t o l，A p r i l 2 0 0 3，V o l 7，N o.4