宣通胃阳正治.pdf

2 0 0 6年第2 1卷第4期 中华中医药杂志(原中国医药学报)叶桂“宣通 胃阳”说与胃肠病证治水 茅 晓(上海中医药大学基础医学院，上海 2 0 1 2 0 3)论著 摘要：叶桂虽以养胃阴之识见称誉医林，然而遍阅叶氏医案，在胃肠病证治中其宣通胃阳的学术思想 更为突出。其学说以“胃阳不旺，浊阴易聚”为理论依据，具体应用则有“通补阳明，肝胃同治”、“宣通 胃阳与温脾、温肾、通络结合”特点。适时选用宣通胃阳法，尤多裨益于胃肠病证治。关键词：叶桂；宣通胃阳；胃肠病 Di ffu s i n g a n d Ob s t r u c t i o n-r e mo v i n g Ga s t r i c Ya n g Th e o r y o f Ye Gl l i a n d Tr e a t me n t o f Ga s t r o e n t e r o p a t h y Ba s e d o n S y n d r o me Di ffe r e n t i a t i o n Mn o Xi a o (P r e c l i n i c al Me d i c i n e C o l l e g e，S h a n g h a i U n i v e r s i t y o f T C M。S h a n g h a i 2 0 1 2 0 3)Ab s t r a c t：Y e G u i w a s p r a i s e d i n me d i c a l f a c u l t y f o r h i s k n o w l e d g e a n d e x p e ri e n c e o f n o u ri s h i n g fl u i d i n s t o ma c h，h o w e v e r a f t e r r e a d i n g h i s me d i c a l r e c o r d a l l o v e r，Ye Gu i a c a d e mi c i d e a o f d i f f u s i n g a n d o b s t r u c t i o n-r e mo-v i n g g a s t r i c y a n g i n t r e a t i n g g a s t r o e n t e r o p a t h y b a s e d o n s y n d r o me d i f f e r e n t i a t i o n w a s mo r e o u t s t a n d i n g T h e t h e o r y wa s b a s e d o n“n o v i g o r o u s g a s t ri c y a n g i n s u l t e d e a s i l y g a t h e r e d t u r b i d y i n”Th e c o n c r e t e a p p l i c a t i o n f e a t u r e s we r e i n t e r ms o f“o b s t ruc t i o n-r e mo v i n g a n d t o n i f y i n g y a n g mi n g me r i d i a n s a n d t o g e t h e r t r e a t i n g l i v e r a n d s t o ma c h”“c o mb i n a t i o n o f d i f f u s i n g a n d o b s t ruc t i o n-r e mo v i n g g a s t ri c y a n g，w a r mi n g s p l e e n a n d r e mo v i n g o b s t ruc t i o n i n c o l l a t e r a l s e t a l”a n d S O o n Ad o p t i n g t h e me t h o d o f d i ffu s i n g a n d o b s t ru c t i o n r e mo v i n g g a s t ric y a n g a t t h e ri g h t mo me n t e s p e c i a l l y b e n e fi t e d t h e t r e a t me n t o f g a s t roe n t e r o p a t h y b a s e d o n s y n d r o me d i f f e r e n t i a t i o n Ke y wo r d s：Ye Gu i；d i f f u s i n g a n d o b s t ru c t i o n-r e mo v i n g g a s t ri c y a n g；g a s t roe n t e r o p a t h y 脾胃分论、育养胃阴，一直被认为是叶桂对东 垣脾胃学说的发展。以叶氏临证医案言，宣通胃阳 法治疗胃肠病更为突出。叶氏认为：脾为阴土，胃 为阳土，脾主运化，胃主受纳；胃纳失常则纳减不 能食，食后胃中嘈杂，脾运无力则食后作胀，饮食 不为肌肉。叶氏深感“胃阳不 旺，浊 阴易聚，医 者知腑阳易通，自有效验”。叶案中如食欲不 振、食谷不化、口淡无味、便秘以致肿胀、积聚、痞满、噎嗝反胃、噫嗳、呕吐、泄泻、疟痢等症，多有因胃阳不足、胃阳大伤所致者，故常用高良 姜、草果、红豆蔻、厚朴、生香附、乌药等组合为 温运胃腑阳气之方。本文试就其理论与临床的结合 予以探讨。胃阳不旺。浊阴易聚 这是叶氏实施“宣通 胃阳”法的理论依据。上海市教委社科基金资助课题(编号：0 3 C S 3 1)运化水湿浊邪是脾 阳的功能，脾 阳亏虚运化失职，可导致饮食不化、脘腹胀满、大便溏泄或水湿停 滞、四肢浮肿等病症。其实，胃之阳气的充盛和畅 达，亦与水湿浊阴的正常化解相关。故叶桂认为，胃之阳气不旺，同样可致湿浊凝聚为患，饮食不 化、胃脘胀痛、呕吐清涎、噎嗳反 胃等症候往往因 胃阳虚寒、降纳失职所致。脾属脏阴宜藏，所谓藏 而不泻者也；胃属腑阳宜通，所谓泻而不藏者也，因此“治腑 以通为补，与治脏补法迥异”，“通阳 则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”，“通补为宜，守补则谬”_】J 5。用药不宜选黄芪、白术、山药、甘草等甘守入脾之品，而当用枳实、半夏、厚朴、橘红、茯苓等流动通阳之品。所谓“枳半通阳明 之滞”、“厚朴通阳明”、“橘红宜通缓痛”、“茯苓 通胃阳”_ l J 2“等，皆叶氏用药的切身体验。故 临 维普资讯 http:/ 1 9 6 中华中医药杂志(原中国医药学报)2 0 0 6 年第2 l 卷第4期 证指南医案 脾 胃确立了“胃阳不旺”，“胃宜 通补”的治疗观。如治高某“脉软小带弦，知饥 不欲食，晨起吐痰。是 胃阳不足，宜用外台茯苓 饮”；“脉濡自汗，口淡无味，胃阳惫矣。”遣以人 参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣为治。脘 中胀 痛，呕涌清涎则用人参、半夏、茯苓、生益智仁、生姜汁、淡干姜等组方；积聚患者“暮夜痛发，阳微，阴浊乃踞”则 以人参、吴萸、半夏、姜汁 茯苓、炒 白芍“温通 阳明”_ l _ 2 阳。治某“老人积 劳 久虚，因渴饮冷，再伤胃阳，洞泄复加呕吐”以 人参、半夏、川连、淡干姜之配伍 ；姚某“腑 阳不通降，浊壅为反 胃”则以人参、附子、干姜、公丁香、姜汁和丸与服。叶氏谓“胃虚益气用人 参”，“人参辅胃开痞，扶胃有益”，“少少用附子 以理胃阳”_ l _ l，因此在类似噎嗝、嗳气、呕吐、反胃等胃腑阳气不足而上逆之症，多用“通补 胃 腑、辛热开浊”之法。金代李东垣大升阳气，其 治在脾；而叶天土宣通阳气，其治在胃。前者升发 脾阳，后者通胃腑之阳，互有亮点。在消化内科极 其多见的慢性胃炎，由于病症迁延反复，不少患者 在舌象上有微腻、薄白腻、厚白腻、薄黄腻、厚黄 腻及垢腻等差异，腻苔实质是升降失司，湿浊阻 滞，若其人暖气、嘈杂、纳食欠馨、食后微胀、面 色少华、神疲乏力而舌淡脉细，大多属胃阳亏损不 旺而兼湿阻，适当考虑叶氏通补胃阳法及其用药，妥恰地运用人参、茯苓、半夏、淡附子、高良姜、草果、厚朴、枳实等药味合理配伍，往往收效 明显。药理研究发现，人参、附子能改善免疫，促进 物质代谢，兴奋神经和双相调节人体机能；干姜能 轻度刺激消化系统，使肠张力、节律及蠕动增加；枳壳对实验家兔胃 肠平滑肌有先抑制后兴奋的协调 作用，能推进胃肠道运动；半夏显著抑制小鼠的胃 液分泌，降低胃液酸度，抑制应激性 胃溃疡产生，促进肠蠕动；草果抗炎抗菌、镇痛解痉，能抑制胃 肠过度运动；高良姜则有抗溃疡、抗腹泻、抗血栓 和镇痛作用；香附对幽门螺杆菌、金葡菌、痢疾杆 菌等有抑制作用，并对肠道和气管平滑肌起保护作 用；公丁香所含丁香油可抑制胃肠道异常发酵，排 除肠内积气，缓解胀气，促进 胃肠蠕动及 胃液分 泌，增强消化，减轻恶心呕吐，并有广泛抑菌作 用i吴茱萸镇痛、镇吐、降压、抑菌、抗溃疡和双 向调节肠管；此外，茯苓能改善免疫、降低平滑肌 收缩、镇痛利尿抑菌；苍术则灭菌、抗溃疡、降血 糖；荜茇能抑菌、降胆 固醇等。上述相关药物 的有机配伍，常常不知不觉间体现 了一种优势 互补。通补阳明。肝胃同治 叶氏“胃以通为补”的思想与 黄帝内经 “六腑以通为用”说其意相通。胃的受纳和通降功 能与肝尤为密切。所谓肝主疏泄，是指主持全身气 机的疏通、畅达、升发、和降，包括胃的正常功能 也依赖肝气 的正常疏泄以平衡协调。肝气升发太 过，下降不及，就会引发肝气上逆的病理变化并带 来其他脏腑功能的失调。叶氏谓“肝气一逆，诸 气皆逆”。15 5 9。叶案中肝气犯胃引发的病症尤多，故宣通胃阳常常与治肝泄肝相伍。临证指南医案 木乘土门，其治一人“肝犯 胃阳虚”呕吐涎 沫，不思纳谷，胃脘胰胀，周身寒凛，四肢微冷，以人参、吴茱萸、干姜、附子、川连、茯苓疏肝温 通胃阳。某人“瘕逆，脘胸悉胀，当和肝 胃”以 桂枝、干姜、橘红、青皮、吴茱萸、川楝子、炒半 夏组方与之。一人因情怀不畅以致肠鸣腹胀、纳食 几废、便难尿少者，辨属“肝木侵侮胃土，腑阳 窒塞”作“肝郁犯胃兼湿”治 。肝胃同病，温胃阳用人参、茯苓、干姜，疏肝 平肝则用吴茱萸、炒白芍等几成定律。如治江某“晨起腹痛，食谷微满”伴不思饮食，“培土必先 制木”，以人参、淡吴萸、淡干姜、炒白芍、茯苓 煎汤与之_ l ll。周某多郁易膜，酒热湿痰，因清气 少旋，遂致结秘，饮食减少，“议从肝 胃主治”，半夏、川连、枳实配人参、茯苓、姜汁。程某因操 家烦动嗔怒，干呕味酸，系“木犯胃土”，人参、茯苓、煨姜配木瓜、生益智、半夏。而王氏不思谷 食，心中疼热，证因“寡居多郁，宿病在肝”仍 是肝 胃本症，断以人参、川连、半夏、姜汁、枳 实、牡蛎组方泄肝开痞，并谓“人参辅 胃开痞，扶胃有益”，药后患者“开胃思食”，继 以人参、金石斛、半夏、枳实、茯苓、橘红煎汤与服枷。顾某“久有聚气，纳食酿积于 胃脘之 中两三 日，呕噫吞酸，积物上涌吐出”，责其“肝木犯胃，胃 中阳伤，不能传及小肠所致”，乃以淡附子、淡干 姜、姜汁、生 白芍、淡吴萸、白粳米等组方“温 胃阳，制肝逆”。就总体而言“肝用宣泄，胃 腑宜通，为定例矣”。此外肿胀之症因阳明通降不顺而“胃逆，厥 阴来犯”者，议以陈无择 三因方之温胆汤加 黄连与之 ；“脘痹腹胀二便皆秘”当兼进丹溪 维普资讯 http:/ 2 0 0 6 年第2 1 卷第4 期 中华中医药杂志(原中国医药学报)小温中丸方(苍术、香附、川 I 芎、神曲、针砂)“泄肝平胃”；“脘痛贯胁，继则腹大高突，纳 食减少难运，二便艰涩不爽”则用 局方禹余 粮丸 2 1 9；郑氏“痛胀、烦渴、不欲纳谷”议用 河间甘露饮意。虽前贤成法，但用之细腻熨贴，可 谓同功异曲。宣通胃阳与温脾、温肾、通络相结合“太阴湿土，得 阳始运；阳明阳土，得阴 自 安”，叶氏这一名论分别脾胃各自特性，强调湿土 宜燥、燥土宜润，脾得阳和温运之品其气升运，胃 得阴柔凉润之剂其气通降，脾宜升则健，胃宜降则 和，似乎脾宜阳药，胃宜阴药。其实不然。在具体 临床上，确有沙参、麦冬、玉竹、冬桑之柔养 胃 腑，但案中更多见人参、茯苓、于姜、橘红等温扶 胃阳。宣通胃阳常常又与温运脾 阳相合。如 临 证指南医案 脾 胃门治王氏案云：“素有痰饮，阳气已微，再加抑郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致 食下不化，食已欲泻”，脾主运，胃主纳，显属“脾胃阳虚”，以人参、白术、羌活、防风、生益 智、广皮、炙草、木瓜合方主之 。周氏“脘中 痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微”，人参、半夏、茯 苓、生益智、生姜汁、淡干姜和半硫丸主之。也有 单用温运脾阳的治法，多因脾 阳式微不能运布气 机，非温运焉能宣达。如治某人“胀满不运，便 泄不爽，当温运脾阳，草果仁、茯苓皮、大腹皮、广皮、青皮、厚朴、木猪苓、椒 目”。l2。治杨某“饮酒聚湿，太阴脾阳受伤单单腹胀”，以生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜茇、猪苓组 方。此外，食下膜胀“当治脾阳”，“攻痞变成单 腹胀，脾阳伤极”。钱某“食入腹胀五十日，且痛必有形攻动”兼头 中微 痛者，皆选用熟附子、桂枝、淡干姜、生白术、干姜、厚朴、椒目、益智 仁等组方治之。其次，肾胃阳虚、脾肾阳虚等多种证型皆有记 述，如治陈姓老人“食纳不适，肠鸣膜胀，时 泄”，遣用人参、淡 附子、淡干姜、茯苓、炒菟 丝、胡芦巴之组方，并明确指 出“此治 阳明之 阳，若参入白术、甘草则走太阴矣”，此即叶氏的 “肾胃阳虚”证。脾胃肾阳虚则用人参、白术、茯 苓配附子、益智仁、菟丝子等。对久病顽症叶氏常 将温胃法结合通络逐瘀，如 临证指南医案 胃 脘痛门所载阳微 胃痛，如属经年宿疾，则常常 病及血络，当在用人参、茯苓、甘草、枳实的同 时，加上桃仁、当归、郁金、琥珀、蒲黄、五灵 脂、苏木、茺蔚子、蜣螂虫、地鳖虫等通络逐瘀之 品，随证出入，优化组合，自不复赘述。温通脾胃阳气以安五脏 脾胃学说是中医理论的重要组成部分，调治脾 胃是中医I晦床的重要治法。宋代将“脾胃”设为 专科，金代李杲撰著 脾 胃论倡言升发脾阳学 说，脾胃论治日益引起临床重视，但对胃阳论述者 不多。在叶桂之前，有明代周慎斋氏在阐发脾胃关 系时论及胃之阳气，“胃气为中土之阳，脾气为中 土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之 阴则无转运”j。强调脾之运化功能离不开胃阳。其实，脾胃正常健运必依赖于阴阳升降，即叶氏所 谓“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾阳与胃阳、脾 阴与胃阴、脾阳与脾阴、胃阳与胃阴都有着各 自 互 相扶助的密切关系。就临床而言，所谓的脾胃 病或 现代所称的胃肠病实际上包括了 口、咽、食管、胃、小肠、大肠和肛门的种种病症，几乎与所有消 化系统病症相关。因此细化脾胃阴阳升降的辨证和 方药选配，相当重要。不仅如此，脾胃还为后天之 本，张景岳所谓“治脾胃而使食进胃强即所以安 五脏”【，黄帝内经所谓“五脏六腑皆禀气于 胃”，朱丹溪所谓“脾具坤静之体，而有乾健之 运，能使天地之阳降，肝肾之阴升，而成天地之交 泰矣”_ 5 J。人体的脏腑功能、生命活动须臾离不开 气机升降，这种升降的枢纽位于中焦的脾 胃。因 此，脾胃阳气的充盛与否无论在生理或病理上都有 不可替代的重要意义。医者若能细心体认，明晰辨 证，孰轻孰重，择善而从，定能左右逢源，各见 其妙。参考文献 1 叶 桂临 证 指 南 医 案 卜海：上 海 人 民 出 版 社 1 9 5 9 2 翁维 良临床 中药 学郑 州：河 南科技 出版社，1 9 9 8：1 5 3 曹炳章中国医药大成(工)北京：中国中医药 出版社，1 9 9 7：3 8 5 4 张介 宾景 岳全 5 I 二 海：上 海 科技 出版 社，1 9 5 9：3 1 8 5 朱 震 亨格 致 余论南 京：江苏 科 技 出 版社，1 9 8 3：3 6 (收稿 R期 2 0 0 5年 3月 1 1日)维普资讯 http:/