翼状胬肉术后巩膜溶解的临床观察.pdf

中国眼耳鼻喉科杂志 年 月第 卷第 期临床研究翼状胬肉术后巩膜溶解的临床观察梁婧李芙蓉黄艳明【摘要】目的探讨翼状胬肉术后巩膜溶解的原因、预防及治疗。方法对本院住院翼状胬肉手术后巩膜溶解 例（眼）患者进行追踪观察，并通过局部药物进行治疗。结果所有患者病变位于原翼状胬肉切除部位，且局部表现为巩膜组织缺血、变薄，部分患者病变区域可透见棕色色素膜组织。通过药物治疗，所有患者病情得到控制，且在随访期间无复发。结论任何翼状胬肉手术方式都有可能导致巩膜溶解严重的并发症，过分烧灼巩膜面及术后长时间使用糖皮质激素滴眼液为常见原因。一旦发生巩膜溶解，要立即停用糖皮质激素滴眼液，加强营养类药物，多数患者通过药物治疗能够治愈。（中国眼耳鼻喉科杂志，：，）【关键词】翼状胬肉；眼外科手术；巩膜溶解 ，：，：【】，（），（，：，）【】；作者单位：第三军医大学新桥医院眼科重庆 通讯作者：梁婧（：）翼状胬肉是眼科常见病及多发病，其基本治疗方式为手术治疗。由于其单纯切除手术复发率高，据统计可高达 。国内外不少眼科学者不断改进手术方式以减少其复发率，如结膜瓣移植、羊膜移植、术中及术后抗代谢药物的使用等。近年来，有不少术中使用抗代谢药物而发生巩膜溶解的报道，而术中未使用抗代谢药物发生巩膜溶解比较少见。笔者在本科 年月 年月收治的翼状胬肉患者中，术中及术后未使用抗代谢药物的情况下，共发生 例（眼）角巩膜溶解，现报告如下。?资料与方法 资料总结本院 年 月 年 月住院患者翼状胬肉手术后巩膜溶解 例（眼），其中男性 例（眼）、女性 例（眼），眼为复发性胬肉；年龄 岁，平均（）岁。所有患者均收入院，行血常规、类风湿因子、血沉、免疫球蛋白、结核菌素试验、性病实验室检查、抗核抗体、肝功能、肾功能、胸部 线片等全身检查。除 例（眼）患者胸部 线片及病史提示有陈旧性肺结核外，其余患者检查均为阴性。于巩膜溶解边缘刮片行细菌、真菌病原学检查结果均为阴性。方法例单眼患者均在显微镜下行胬肉切除联合游离结膜瓣移植术。先行常规胬肉切除，在颞上方取一与结膜缺损区相应大小的球结膜植片，将植片平铺于缺损区，上皮面朝上，植片结膜边缘与胬肉切除术角膜缘重合。用 尼龙线先将植片的四角与相对应的结膜缺损区缝合，再间断缝合于浅层巩膜上。颞上方取材伤口处无需处理。另 例（眼）患者一眼因胬肉较大，行胬肉切除联合新鲜羊膜移植术。常规胬肉切除术后，取相应大小羊膜覆盖巩膜暴露区，上皮面朝上，尼龙线间断缝合梯形四角，缝线固定于浅层巩膜上。先将远离角膜边缘的残留结膜与羊膜组织间断缝合，然后将羊膜移植片的上下缘与结膜创缘作间断缝合，羊膜的近角膜缘离开角膜缘 间断缝合固定于浅层巩膜上。另一眼因胬肉较小，行单纯胬万方数据 ，肉切除术。术毕患眼行抗生素眼膏加压包盖。术后第天检查角膜上皮愈合良好，移植羊膜及结膜对合良好，未见缝线松脱及羊膜、结膜溶解。嘱患者用妥布霉素地塞米松滴眼液及重组牛碱成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼 次 ，术后 周、周、个月门诊复查。?结果例（眼）分别于术后 周出现不同程度疼痛、畏光、流泪。眼部检查：角膜鼻侧水肿混浊，部分患者角膜鼻侧上皮甚至达基质深层缺损，手术区移植结膜及羊膜溶解，巩膜裸露，发白变薄形成凹陷（图 ），例双眼患者 眼巩膜变薄可透见棕色色素膜组织（图）。例（眼）患者均收入院，停用妥布霉素地塞米松滴眼液，给予加替沙星滴眼液、重组牛碱成纤维细胞生长因子滴眼液、氧氟沙星眼膏点眼，口服维生素 、维生素 。所有患者均治愈，病程最长为 个月后治愈。在局部巩膜组织愈合、血供恢复后随访 个月、个月，患者在随访期间均未发生原病变区域再次巩膜溶解及血供不良等并发症视为临床治愈。图 翼状胬肉术后 左眼巩膜区变薄形成凹陷，巩膜创面扩大，边界清晰图 翼状胬肉术后 右眼羊膜溶解，巩膜溶解变薄，可透见色素膜组织?讨论翼状胬肉是以纤维血管组织异常增生为特征的眼表疾病。病理检查结果显示胬肉的形成及复发是由于组织中大量细胞生长因子的高表达，并直接刺激胬肉组织中多种细胞增生，如成纤维细胞、上皮细胞和血管细胞等。术中虽能切除胬肉组织但不能完全清除增殖细胞 。采用自体球结膜移植，为病变区的结膜和巩膜提供正常的上皮细胞，从而阻断结膜上皮的迁移和新生血管的长入，以达到防止胬肉复发的目的 。新鲜羊膜的有效活性成分可抑制纤维组织增生和新生血管形成 ，有效减轻角膜炎症反应，已被证实能很好降低胬肉术后的复发率。但无论何种手术方式都有可能导致巩膜溶解严重的并发症。既往文献 报道翼状胬肉术后发生巩膜溶解的患者均无全身系统性免疫性疾病病史，而仅少数患者伴 升高、血浆尿酸盐浓度升高等，但亦无全身系统性免疫性疾病的典型临床表现。本文中 例患者除 例有陈旧性肺结核病史外，其余患者各项检查均正常。而局部组织刮片行细菌及真菌检查结果均为阴性。这似乎说明翼状胬肉切除术后发生巩膜溶解与免疫性疾病及感染无明显相关性。分析原因可能有两点：过分烧灼巩膜面。巩膜面本身血管很少，仅分布于巩膜外层组织中，巩膜基质层基本不含血管。因此术区巩膜烧灼止血要适中，防止过分破坏巩膜浅层血管。术后长时间使用糖皮质激素滴眼液。由于糖皮质激素可抑制血管生长，有效减少胬肉术后复发率，但同时也影响巩膜修复，术后应谨慎使用糖皮质激素滴眼液，且使用时间宜短 。此组 例（眼）患者发生巩膜溶解前均一直使用糖皮质激素滴眼液，最长 个月。笔者认为使用糖皮质激素滴眼液最长时间不宜超过半个月，且要密切随访患者眼压及角巩膜创面愈合情况。例（眼）患者经过停用糖皮质激素滴眼液，加强抗炎、营养角膜药物等，病情均得到了缓解。值得一提的是，有 例（眼）胬肉患者，一眼行胬肉切除联合羊膜移植术，另一眼行单纯胬肉切除术，术后均发生巩膜溶解且病情最严重，可能与患者年龄大、存在不同程度的血管硬化致巩膜营养不良、组织增生能力差及组织修复功能不足有关。综上所述，任何翼状胬肉手术方式都有可能导致巩膜溶解严重的并发症，过分烧灼巩膜面及术后长时间使用糖皮质激素滴眼液为常见原因，年龄较大，全身营养不良患者为高危人群。所以翼状胬肉术后要加强随访，一旦发生巩膜溶解，要立即停用糖皮质激素滴眼（下转第 页）万方数据中国眼耳鼻喉科杂志 年 月第 卷第 期上，但是病理性的形态学观察尚未能证实。检测技术的问世，提供了活体类病理切片的检查手段，能够显现视网膜、层及脉络膜形态学改变，使人们对 的发病机制有了更进一步的认识。已有较多文献报道，频域 能清晰显示急性 患者的细微病理结构改变。等 研究显示，频域 是一种有效的、非侵袭性评价 患者患侧眼及对侧眼视网膜形态改变的检查。但目前关于频域 比较单眼发病 患者对侧眼显像结构变化的相关文献报道较少。本研究通过比较分析单眼发病的 患侧眼与对侧眼频域 图像特征，显示对侧眼黄斑中心凹外核层厚度与患者眼大致相当，对侧眼中 层厚度均匀一致伴内外节缺损、不均、凸起增厚者占 ，患侧眼占 ，对侧眼中 层异常占 ，患侧眼占 ；虽然对侧眼中 层不规则百分比、层异常百分比与患侧眼比较差异有统计学意义，但是这在一定程度上说明单眼发病的 患者对侧眼也存在 图像类病理结构异常。目前关于 对侧眼视网膜形态和功能研究显示，是一种累及双眼的视网膜病变。董枫等 利用多焦视网膜电图对 例（眼）患侧眼及对侧眼视网膜功能评价，显示患侧眼和对侧眼均存在、波的振幅较正常眼低。等 利用 和吲哚青绿血管造影对 例 研究显示，患者患侧眼和对侧眼均存在视网膜厚度改变，提示 是一种累及双眼病变的眼部疾病。等 利用 和多焦视网膜电图对 例单眼发病 患者双眼随访研究显示，其中 例 患者对侧眼的视网膜厚度和视网膜电图与正常组比较存在异常。陈桂芬等 利用彩色多普勒超声对 例 患者患侧眼、对侧眼及正常眼眼球后血流动力学研究显示，对侧眼与患侧眼球后血流参数与正常眼比较均下降，提示 是与全身相关的双眼疾病。可见，是一种累及双眼的黄斑区视网膜病变观点已被大多数学者接受。本研究利用频域 比较分析单眼发病的 患侧眼与对侧眼图像特征，结果显示 患者不仅表现在患侧眼的 层异常、层不规则，而且对侧眼存在相应的病变。该结果在一定程度上支持 是一种累及双眼的黄斑区视网膜病变，与上述研究结果基本相符。总之，是一种累及双眼的黄斑区视网膜病变，频域 能清晰显示急性 患者的细微病理结构改变。单眼发病 患者中一部分对侧眼存在 层和视网膜色素上皮异常，但其发生率较 患侧眼低。对于临床上单眼诊断为 的患者，要密切随访对侧眼视网膜变化，其中频域 是一种无创、直观形象的检查方法，能较好用于检测 患侧眼及对侧眼视网膜的形态变化。参 考 文 献 ，（）：，（）：董枫，郑海华，李瑾 中心性浆液性视网膜脉络膜病变的患眼及对侧眼的多焦视网膜电图改变 中华眼底病杂志，（）：，（），（）：，（）：陈桂芬，马景学，张彤迪，等 中心性浆液性视网膜脉络膜病变荧光素和吲哚青绿血管造影及眼球后血流动力学分析 中华眼科杂志，（）：（收稿日期 ）（本文编辑诸静英）（上接第 页）液，加强营养类药物，多数患者通过药物治疗能够治愈。参 考 文 献 李 凤 鸣 中华 眼 科 学 版 北 京：人 民 卫 生 出 版 社，：马翔 翼状胬肉术后角巩膜溶解 眼 国际眼科杂志，（）：吴庆利 翼状胬肉切除联合自体球结膜移植术的疗效观察 中国当代医药，（）：，（）：周宏健，林赛萍，何光辉，等 低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察 中国实用眼科杂志，（）：，（）：陆为民，杨庆 翼状胬肉术后发生巩膜溶解分析 国际眼科杂志，（）：（收稿日期 ）（本文编辑诸静英）万方数据