心血管疾病患者伴有焦虑或抑郁时的诊断与治疗.pdf

述评心血管疾病患者伴有焦虑或抑郁时的诊断与治疗杨菊贤作者简介杨菊贤男,汉族。?!年毕业于上海第二医学院医疗 系,现为上海第二医科大学附属第九人民医院心内科教授,中华医学会行为医学分会主任委员,中国行为医学科学杂志 总编辑。国务院特殊津贴获得者。从事心血管病的临床研究,主要为型行为与心血 管疾病的相关研究#心脏病和高血压病人的心理障碍以及生物反馈治疗内科疾病的临床研究。曾获全国“吴孟超杯突出贡献奖”和第八届国际东方医学“杰出医学成就金奖”,并多次 出国讲学或参加学术会议。中图分类号%&?文献标识码文章编号?一?()+一,!一&国内外的研究结果显示,现代社会中符合健康标准 的人群约占总数的?,已被确诊患病的人群也占?,!的人群是属 于第三状态亚健康。亚健康人群是指具有一项以上疾病危险因素的人群,主要指高龄、高体重、高血压、高血脂、高血粘度、高血糖和高负荷)体力和 心理+,在快节奏与竞争激烈的现代社会 中,高心理负荷的 主要表现为过分紧张、焦虑不安以及心情忧郁、闷闷不乐等心理障碍。?心理障碍的发生和分布?年前,我国社区人群心理障碍的发生率为?,现上海市区已达&,已接近?!年美国社区人群心理障碍&.?发生率。据统计,?年代在上海市综合性医院中,心理障碍的发生率为门诊病人?一,住院病人 一,其中心血管&一。常见心理障碍的分布抑郁症?(.!,焦 虑 症?,强 迫症?,恐怖症(,神衰.?,疑病&,痣症?,&/。心理障碍对心血管疾病的影响在有抑郁和 焦虑障碍 的人群 中,高血 压 的 发生率增加倍,中风、心绞痛和 心梗的危 险增加,倍,死亡率增加倍以上。01 234 5发现在冠心病患者中,约有?(发生重度抑郁,而重度抑郁病人有?,一 发生 急性心梗#在作冠脉造影 和电生理检查 时 出现躁狂和抑郁)躁狂性抑郁症+的病人中,?年内发生 急性心梗或死亡 的危险增加倍。澳大利亚学者发现,每年找医生 巧次以上的患者,有 焦虑障碍,在主诉心慌 的患者中(有焦虑和惊恐发作#在应激促发的惊恐发作时,心脏性碎死 的发生率比对照组增加 倍。/心理障碍的识别与躯体症状据对上海市某区中心 医院内科门诊连续就诊年的?,!/例患者调查结果显示,按67 8的诊断标准,在 这 些 患者中,心理障碍 的发生率为?.!,就诊的理由?.?是各种躯体症状,而 不是以心理障碍作为主诉,以致 内科医师对这些心理障碍的识别率仅为巧.?,有(&.?的患者被诊断为内科躯体疾病,而漏诊了心 理障碍,其主要原因是患者以躯体症状作为主诉,而内科医师未经专业 的心理训练,识别能力有限所致。&心血管疾病患者心理改变的特点9 1 3:;1 2?一4测定了正常人群 中血小板聚集度平均为,.,冠心病患者平均为?.,躁狂性抑郁症患者平均为?.一./,而冠心病患者并发 躁狂性抑郁症时,血浆 中血 小板因子一&)一&+增高?倍,俘一血球蛋白)俘一+增高&倍,提示某种心理障碍可以激活 血小板,使某些活性物质释放人 血。因此,心理障碍时表 现 的生物 学特性是交感张力增高,血小板被激活,血小板聚集度增加,全血粘度增高,这 也是抑郁和焦虑障碍 的患者急 性心梗发生率高的原因。,心理障碍患者表现为躯体症状的特点躯体症 状 的表现可涉及多 种 系统、器官和部位。特点为)?+躯体症状可以持久出现,也可间歇反复出现,症状的轻重 程度不一,呈波动性 改变,变化多端。)+长期检查和观察未发现有器质性病变,并可排除躯体的器质性病变。)/+躯体症状常累及自主神经系统支配的器官和 组织,如心率、呼 吸、血 压、体温、出汗、括 约肌等。)&+有“三好病员”的名声,即多次“到好医院,找好大夫,要好药”。!焦虑和抑郁表现为躯体症状的类型!.?胸痛美国4 等 发现焦 虑可促 发心绞痛,将?,例踏车运动试验阳性的冠心病患者分成两组,以休息时皮肤热痛阀值&?者为第一组,+&?者为第二组,结果 运动后,第一 组比第二 组患者更易促发心绞痛)尸.&+,第一 组患者的血浆内滕肤浓度明 显第二组,可能是 由于 焦虑使内排肤 的分泌增 加,因此促发 心 绞痛。日本的7111等报 道二 尖瓣脱垂 症)+患者常有胸痛与惊恐发作。1 =42认为只要存在焦 虑和惊恐障碍,均常可发 生胸痛和心动过速,其发生机制与心脏自主神经 调节不 良,以及冠脉痉挛有关。澳大利亚13 2等指出,焦虑症患者发生惊恐障碍 时,常有心绞痛样发作,其中多数的心电 图未发现缺血性改变,仅有/例患者在胸痛发作时有心肌缺血,例发展至心肌梗死,对这/例患者进行冠脉造影检查,结果并未 发现明显的斑块狭窄,其心肌缺血以及梗死 的 原 因是冠 脉痉挛所致。1 41;等发现冠心病患者伴有抑郁症时,应用抗心肌缺血药物的疗效不佳,胸痛未获显著缓解,工作能力显著下降,只有采取有效的抗抑郁治疗后,胸痛才能得到缓解。!.高血压德国的 =等发现具有 焦 虑与愤怒人格特征的人容易发 生高血 压,并常表现 为盐敏感性。他对?,例 盐敏感者在给予一定量的情绪应激后,患者均表现有 显著的情绪激惹、焦虑和愤怒,收缩压和舒张压均明显上升#而对照组在给予同样的情绪应激后,不 出现显著的激惹和愤怒,血压 上升 也不明显)尸.?+。美国 的?等在观察黑人女 性护理 员中发 现,白天 的动态血 压与情绪关系密切,小 怒时舒张压上升,大怒时收缩 压和舒张压均上升。俄罗斯的 1 2等对?!(例原发性高血 压患者进行&动态血 压监测的结果发现在夜间睡眠不佳的患者中,夜间血压无明显下降#有焦虑的患者头晕头痛的症状显著,运动耐量下降,血 压 的上升也 明显。韩 国的等 报道心情紧张、抑郁、愤怒和敌意情绪与淋巴细 胞肾上腺受体密度)1+密切相关,9:1 与焦虑、抑郁等情绪呈负相关#焦虑和抑郁增加时,1下调 明显,表现为心率增快,血压上升#对/?例原发性高血压患者的测定结果也证实了上述改变显著,而对照组无 明显 改变。1 2;还发现在发怒后如强行抑制情绪的 发泄,可使血 压的上升明显高于得到适当发泄的 患者,血 压 上升持续也较久。!./类似左心衰美国的1 2;5等 对?&例以气急为主诉的心血管病患者随访了,个月,结果发现(&反复主诉气急和心慌的 患者均有明显的焦虑症状,夜间阵发性呼吸 困难和惊恐发作的发生率高,并常伴心动过速、出 汗、收缩压 上升、希望开窗或吸氧,经动态 心 电图检测,除窦性心动过速外,未发现其他心律失常和缺血性改变,抗焦虑治疗有效,临床医生 易误 诊为 急性左心衰 竭。加 拿大 的 22?等在检测 心脏科门诊就诊的患者 中,发 现有?.的心血管病患者夜间 有惊恐发作,病人的主诉较严重,气急、心慌、胸闷,夜间有阵发性 呼吸困难而不能平卧,但客观检查结果提示心 脏病并不严重,心功能尚佳,都不 足以发生急性左心衰竭,应用 心衰的标准治疗不一定奏效,但抗焦虑治疗效佳。因此,心内科医师应提高识别能力。!.&心律失常美国的2?413等指出心率变异性)7%+可用于检测自主神经对心率的控制,7%的下降表明自主神经 的控制能力 降低,在 焦 虑与惊恐发作时,心 电极不稳定,易发生严重的心律失常,是发生心源性碎死 的危险因素。;42对?!例有惊恐发作,并有7%降低的患者,应 用1 2 4?34:,服用&周,患者的7%平均值均见上升,惊恐发作减少 以上#因 此,抗焦 虑治疗使7%上升后,可以增加 自主神经 的稳定性,减少 严 重心律失常 的 发 生。德国 的7 1 33等【&发现 焦 虑和惊恐发作可 引起致死性心律失常。他们报道对/例有严重室性心律失常的患者植人心脏除颤复 律器)0,=131=4012?424 24?2?=1 2+后,观察情绪应激促发心律失常的情况。这/例患者均为男性老年病人,年龄,一,(岁。第?例在演讲时由于情绪激动,交感兴奋,室早落人心 室 的易激期,发生致命性快速心律失常室颤与室速#第例由于惊恐发作和坏脾气所致#第/例由于孤独无助引起的愤怒所致的致命性 心律失常#所幸,植 人0 后都能自动及时除颤,转危 为安。意大 利的?2?=等报道、在焦虑病人心电图中,离散度)+增加是普遍的,8者都伴有惊恐 发作,易发生 恶性心律失常,死亡率增加倍以上,其机制是焦虑患者由于自主神经不 稳定引起心脏复极不稳定,是 发 生心源 性 碎 死 的 一个危险因素。2 44 3 等报道,例患者发生碎死之前的情况,其中?/例在死前数周或数月曾发 生重度抑郁,然后在 一次剧烈的情绪应激时发生碎死。(治疗91 3;1 4=等指出,面对各种 心血管症状的 主诉,应从生 物心理人际关系等几个方面进行相关分析,如能对心血管症状的发 生 因素了解得比较明确,则对 患者的预 后和治疗方法 的选择比较有 把握。应该说,心 理障碍 的躯体症状主要涉及大脑和自主神经 系统支配的情绪和血 压、心率、心律、呼吸、出汗、括约肌等功能的控制,因此治疗必须采取心身同治,尤其要 解除心理和自主神经功能失调 的症状。(.?非药物治疗在综合性医院各临床学科中,心 血管、消化、神经、内分泌等各专业 的常见病患者,经常伴发 抑郁或焦 虑障碍#在 心血管疾病 中,冠心病、高血压、心肌病、二尖瓣脱垂等病的患者常伴有焦 虑 或其他心理障碍,对于这 些患者,单纯药物治疗的效果常不够理想,必须 同时给予抗焦 虑或抑郁的心理行为治疗,如心理疏导、松弛训练、行为矫正、音乐治疗以及生物反馈治疗等方法,才能产生较显著的效果。(.药物治疗闹(.?理想 的药物)?+有效的 消除焦 虑 或 抑郁,不引起镇静作用#)+不 影 响认知和记忆 功能#)/+产生松弛作用,但不引起共济失调#)&+耐受性好,不影响心、肝、肾的功能,适宜长期应用,不成瘾#)+价格相对便宜。(.混合性焦虑和 抑郁)?43?451342 4?3?24 2,+在临床上焦虑与抑郁这两种情感障碍 可同时存在,在0一?)国际疾病分类第?版+与一)美国诊断统计手册第&版+中都有“”这一诊断,与单一的焦虑或抑郁比较,尚有以下的特点)?+躯体化症状显著#)+更易变 成慢性#)/+预后比单一焦虑或抑郁差#)&+更可能 自杀。由于临床上焦虑和抑郁两种情感障碍常有 不同程度的合并出现,因此,我们希望理想 的药物 同时具有抗焦虑和抗抑郁作用。(./对常用药 物作用 的评估第一 组苯二氮卓类药物常用 的有安定)地 西洋,1=?+,罗拉)氯轻安定,=21+,舒乐安定)2 141+,佳静安定)1=2 1=1+,氯硝安定)=31 41+,多美康)2?4+。这类药的优点)?+抗焦虑作用 迅速可靠#)+产生松 弛作用#)/+价格相对便宜。缺点)=+有成瘾性#)+缺少抗抑郁作用。第二组三环类药物)0+常用 的 有 阿米替林)1?2?=+,多虑平)4?3+,氯丙咪嚓)1312 13?=+,马普替林)12?=?34+。这类药的优点)?+抗抑郁和抗焦 虑均有效#)+不 影响认知和记忆 功能#)/+耐受性 较好,不 成瘾#)&+价格相对便宜。缺点本类药物可抑制肝脏细胞色素05 同工酶,结果使通过该酶代谢和清除的药物血浆浓度增高,如类抗心律失常药物)普鲁帕酮+,单胺 氧化 酶抑 制剂)8+等不 宜 与0同用#阻滞去 甲肾 上腺素再摄取可使其血浆浓度升高,其结果是可能出现心动过 速、心律失常、高血 压和心肌氧耗量 的增加。因此在0 类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用 的说法。第三组选择性 一经色胺)一7+再摄取抑制剂)%+常用的有氟西汀)=4?34+,帕罗西汀)12 4?34+,舍曲林)422 1=?34+,氟伏沙 明)=,42 27,213,41=.54 4254 8 454=,?#&?)+(&一(?7,?1=4_,?=.4 254 112 1=:5,?#?)?+?&!一?/1 2;5,0=4 1 25,0 451%,41=.2 4=342 34,?#?)?,+?!(一?!(&71 4 2 4 2,41.42 4 31 2,?!)?+(/一(/1=4 2,叩 36.54溯%4,?(&)?+一&,%13;?,=4 31=,1=1 3.0?2 4=1?3,?#?)?,+?一?!)收稿?一!一?,修回一?一(+)本文编辑章敏+