咽喉反流和胃食管反流.pdf

中国耳鼻咽喉头颈外科/2009年8月，第16卷，第8期CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/August 2009,Vol.16,No.8 433张立红1，郑宏伟1，余力生1，冯桂建2（北京大学人民医院 1 耳鼻咽喉科，2 消化内科，北京100044）咽喉反流及胃食管反流在喉癌前病变及喉癌发生中的作用第一作者简介及通讯：张立红，女，北京人，医学硕士，主任医师，主要从事咽喉及头颈肿瘤基础及临床研究。通讯作者：张立红（Email:）咽喉反流是指胃内容物反流入咽喉部并损伤咽喉黏膜，是一种与酸相关性疾病。临床发现其与后部喉炎、喉痉挛、声带接触性肉芽肿、声带白斑、喉癌等疾病有着密切的关系1，2。因此被认为是喉癌前病变和喉鳞状细胞癌的危险因素之一。本组对13例经手术后病理确诊的喉癌前病变及喉癌的患者行24小时双探头pH监测（简称监测）并术后随诊，同时附有3例复发患者病例。初步探讨咽喉反流及胃食管反流在喉癌前病变及喉癌发生中的作用。摘要目的探讨咽喉反流及胃食管反流在喉癌前病变及喉癌发生中的作用。方法2004年4月2009年5月北京大学人民医院耳鼻咽喉科就诊并手术切除经病理确诊为声带黏膜不典型增生，经患者同意行24小时双探头pH监测（简称监测）的患者12例，1例喉鳞状细胞癌（T1N0M0）患者。结果13例患者监测，咽喉部pH阳性7例（53.85%），食管部pH阳性8例（61.53%），两者均阳性6例（46.15%），其中7例咽喉部阳性和8例食管部阳性的患者反流症状指数量表阳性均为5例，反流检查计分阳性均为6例。结论咽喉反流及胃食管反流可能是喉癌前病变和喉癌发生的危险因素之一。关键词咽喉反流；24小时双探头pH监测；癌前状态；癌，鳞状细胞Effect of laryngopharyngeal reflux on premalignant lesion and cancer of the larynxZHANG Lihong1,ZHENG Hongwei1,YU Lisheng1,FENG Guijian2(1 Department of Otolaryngology,2 Department of Digestive Medicine,Peking University Peoples Hospital,Beijing,100044,China）Corresponding author:ZHANG Lihong（Email:）ABSTRACTOBJECTIVETo study the effect of laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux on the development of the laryngeal precancerous lesion and cancer.METHODSTwelve patients with vocal fold precancerous lesions and one patient with laryngeal cancer proved pathologically underwent 24-hour dual probe pH monitoring.All patients had been operated on and follow-up.RESULTSSeven of 13 patients（53.85%）showed positive pH monitoring in laryngopharynx,8 of 13（61.53%）patients showed positive pH monitoring in esophagus.Positive pH monitoring in both sites was found in 6 patients（46.15%）.Among 7 patients with laryngopharyngeal reflux and 8 patients with gastroesophageal reflux,positive RSI was found in 5 cases and positive RFS was found in 6 cases.CONCLUSIONThe laryngopharyngeal reflux may be a risk factor in the development of the laryngeal precancerous lesion laryngeal cancer.Key wordslaryngopharyngeal reflux disease;24-hour dual probe pH monitoring;Precancerous Conditions;Carcinoma,Squamous Cell1 资料与方法1.1 资料。2004年4月2009年5月北京大学人民医院耳鼻咽喉科就诊并手术切除经病理确诊为声带黏膜不典型增生，经患者同意行监测的患者12例及1例喉癌（T1N0M0）患者。13例患者均为男性，年龄4179岁，平均（6118）岁。13例患者11例吸烟（84.61%），监测阳性者均吸烟，7例咽喉部监测阳性者5例（71.43%）酗酒,8例食管部阳性者5例（62.5%）酗酒。患者在医护人员指导下填写反流症状指数量表（the reflux symptom index，RSI），13分定为阳性。同一名医师用纤维喉镜检查患者咽喉部并填写反流检查计分量表（reflux finding score，RFS），7中国耳鼻咽喉头颈外科/2009年8月，第16卷，第8期434 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/August 2009,Vol.16,No.8分定为阳性3。1.2 方法。1.2.1 咽喉pH监测。监测电极为双导锑电极（奎尔斯SYNECTICS Medical公司，葡萄牙），digitrapperMK3型记录仪（CTD SYNECTICS Medical公司，瑞典）。测压注水灌注泵（MuI Scientific Mississauga，Qntario，加拿大），6通道（E6-1-1-5-5-5）测压导管（MMS公司，荷兰）。24小时监测完成，由Polygram for windows release 2.04计算分析患者的咽喉反流情况。反流判断标准：咽喉部pH值4.0；咽喉部pH值的下降不先于远端电极pH值的下降，其最低值不低于远端pH值；近端感受器的pH值下降是快速的；pH值的下降不是在进食或吞咽时发生。监测咽喉反流阳性判断标准：24小时内咽喉部反流次数不小于6.9次或反流面积指数（reflux area index，RAI）不小于6.3。RAI是指单位时间内的pH值小于等于4的面积RAI计算公式：pH值反流时间（单位：分，pH4）/监测时间。监测胃食管反流阳性判断标准：由Polygramfor windows realease 2.04计算24小时DeeMeester积分，14.72存在胃食管反流病。1.2.2 声带黏膜剥脱术。支撑喉镜下用刀或激光距病变2 mm处切开声带黏膜至声带肌表面，沿声带肌表面剥脱该处黏膜。1.3 术后随访。患者术后进行定期门诊及电话追踪随访，时间为2004年4月2009年5月。2 结 果2.1 13例监测。咽喉部阳性7例（53.85%），食管部阳性8例（61.53%），两者均阳性6例（46.15%），其中7例咽喉部阳性和8例食管部阳性的患者RSI阳性均为5例，RFS均为6例。吸烟患者11例（84.61%），监测阳性者均吸烟。2.2 13例中3例复发的患者监测均为阳性（表1）。3 讨 论 研究证实喉部恶性肿瘤90%以上由喉癌前病变发展而来4。胃食管反流与食管黏膜的异性增生密切相关5。咽喉黏膜几乎缺乏对胃酸的防御结构，故咽喉反流也可能会造成咽喉部的黏膜不典型增生。例3患者，在喉癌治疗并戒烟19个月，在复查中再次发现声带白斑，手术后病理证实为黏膜不典型增生，监测示咽喉及胃食管反流均阳性，提示咽喉反流可能在该患者的病变发生、发展中起一定的作用。同时咽喉及胃食管反流的患者多有吸烟及饮酒史。本研究13例患者监测阳性者均吸烟，7例咽喉部阳性者5例酗酒（71.43%）,8例食管部阳性者5例酗酒（62.5%）。研究表明可能为烟酒影响机体的抗酸机制，延迟胃排空，减弱上、下食管括约肌的压力，减低食管的蠕动性，减低黏膜的抵抗力，增加胃酸分泌，故吸烟及酗酒者常出现反流症状，两者在喉癌前病变及喉癌的发生中是否有协同作用尚有待研究中细化，有待进一步探讨。咽喉反流与喉癌前病变及喉癌的关系，目前仍缺乏前瞻性研究。本研究发现，咽喉及胃食管反流阳性的患者发生率分别为53.85%和61.53%，3例患者的病情变化，均表明反流在喉癌前病变中较多发生。研究表明咽喉反流阳性的患者，经质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）抗酸治疗后咽喉部的临床症状及体征，如后连合黏膜的红斑、鹅卵石样增生及声带白斑能得以改善或恢复正常，可防止喉癌前病变发展及减少喉癌的复发6，例1复发病例首次术后，由于经济原因只服用雷尼替丁1个月后自行停药，而例2、例3由于在首次手术时我科尚未开展咽喉反流的监测及治疗，所以术后未能及时得以抗酸或正确的抗酸治疗，结果与上述研究相似，而再次术后及时给予抗酸治疗，目前未见反流复发。头颈部放疗的患者，由于放疗后咽喉部腺体受到破坏，导致咽喉部唾液分泌减少，故对咽喉部反流缺乏抵抗，如果放疗后的患者伴有咽喉反流，则咽喉部黏膜损伤的发生较高7。例3患者放疗19个月后发生声带白斑的现象，也验证了该点。所以头颈部放疗的患者更要注意抗酸治疗。总之，临床中对喉癌前病变及喉癌患者建议行RSI和RFS量表初步评估3，在无24小时pH监测的医院，对表1 3例咽喉反流治疗后复发患者的一般情况序号 性别 年龄（岁）病理 吸烟/饮酒 RSI/RFS 咽喉反流 胃食管反流 结果1 男 70 第1次：重-中不典型增生 +/+/+非PPI抗酸治疗1个月停药，17个月后再入院；第2次：喉鳞状细胞癌 喉癌术后2个月，目前PPI抗酸治疗2 男 51 第1次：重-中不典型增生 +/+/+未抗酸治疗，32个月后再次入院；第2次：角化不全及生长活跃 +PPI抗酸治疗6个月，术后1年，目前良好3 男 67 第1次：喉鳞状细胞癌 +/+未抗酸治疗，放疗，19个月后再次入院；第2次：轻-中不典型增生 -/-/-+PPI抗酸治疗6个月，目前良好中国耳鼻咽喉头颈外科/2009年8月，第16卷，第8期CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/August 2009,Vol.16,No.8 435有临床症状及体征的患者可以用PPI作为诊断性治疗，对喉癌前病变伴有咽喉或胃食管反流的患者建议采用较大剂量且较长期的PPI维持治疗6，减少喉癌前病变的复发或进一步恶化。1.Harrill WC，Stasney CR，Donovan DTLaryngopharyngeal reflux：a possible risk factor in laryngeal and hypopharyngeal carcinomaOtolaryngol Head Neck Surg，1999，120：598-601.2.Koufman JAThe otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease(GERD)：a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injuryLaryngoscope，1991，101(Suppl 53)：1-78.3.张立红，李娜，冯桂建，等咽喉反流的初步诊断中华耳鼻咽喉头颈外科，2009，44：105-108.4.韩德民，徐文嗓音医学北京：人民卫生出版社，2007：196.参 考 文 献5.Galli J，Frenguelli A，Cal L，et alRole of gastroesophageal reflux in precancerous conditions and in squamous cell carcinoma of the larynx：our experienceActa Otorhinolaryngol Ital，2001，21：350-355.6.Qadeer MA，Lopez R，Wood BG，et alDoes acid suppressive therapy reduce the risk of laryngeal cancer recurrence?Laryngoscope，2005，115：1877-1881.7.Valds Olmos RA，Keus RB，Takes RP，et alScintigraphic assessment of salivary function and excretion response in radiation-induced injury of the major salivary glandsCancer，1994，73：2886-2893.（收稿日期：2009-01-12）编辑何利平第十七期高级耳显微外科颞骨解剖学习班北京大学第三医院耳鼻咽喉科拟于2009年10月29日2009年11月5日举办第十七期高级耳显微外科及颞骨解剖学习班（编号2007-07-01-016，颁发国家继续教育证书，并授国家I类学分10分）。由国内知名专家进行3天理论讲座（学费600元，人数不限），4天尸头解剖训练（学费1900元，招收学员16人），以回执报名，额满为准，学费共计2500元（含学费、材料费、快餐费）。给予住宿安排，费用自理。联系方式：北京大学第三医院耳鼻咽喉科；邮编：100191；联系人：古雅兰、李金红；电话：[phone]；报到地点：北京大学第三医院眼科中心三层耳鼻咽喉科会议室；报到时间：2009年10月16日8:0018:00。