美国重型颅脑损伤诊治指南.doc

美国重型颅脑损伤诊治指南第一部分 颅内出血的生理病理1.颅内出血的致死的直接原因：脑疝、丘脑下部损伤、继发性脑干出血及脑室出血。 （颅内出血的相关系列损害：呼吸、消化、循环、泌尿）2.早期出血局部压迫、脑组织水肿。6-24小时，出血一般停止，很少出现超过24小时的持续出血（除非凝血障碍等），局部压迫为主。24-72小时，含氧血红蛋白及炎症因子的刺激，导致水肿到达高峰，颅内压到达高峰。4-7天，脑水肿逐渐吸收，吞噬反应增强，出现脱髓鞘改变。第二部分 颅内出血手术指征1.硬膜外血肿手术指证：急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,需立刻开颅手术清除血肿；急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,最大厚度15毫米，中线移位8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.硬膜下血肿手术指征：急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分2分，应该立刻采用外科手术治疗；对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。4.急性颅后凹血肿手术指征： 后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。后颅凹血肿10mm、单侧血肿导致中线移位10mm；无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中线移位1.0cm；闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；开放性凹陷性骨折；闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。 2手术方法：无污染的骨折片取出塑形后原位固定；严重污染骨折片应该取除，待二期修补；合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。7. 颅骨缺损手术指征： 颅骨缺损2cm；影响美容；通常在伤后3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 1首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。 2是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疮征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人 3伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。 4采用甘露醇降低颅内压。 5过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(PaC0230mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。 6脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和氧合，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。 2重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生宰占l3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。第五章颅内压监测指征 1ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人，GCS38分者，适于作ICP监护。 2ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。 3监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。 4ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS38分的病人且Ct异常应行ICP监护。 5认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或CPP资料作为确定救治方案之参考。第六章颅内高压治疗域值 1大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值，也有定为25mmHg者。当Icp高达2025mmHg ，应予降压处理。 2与脑疵形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。第七章颅内压监护技术1监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。 2美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监护仪的标准：压力范围 0100mmHg，精确度 在020mmHg范围，误差2mmHg，在20一100mmHg范围，误差不超过10。 3开发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的C5田细菌培养阳性，感染发生率为5(09)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为14一0，5。较大的血肿，需作手术处理。 4因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。第八窜 重型颅脑损伤患者脑灌注压 1重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以7080mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。 2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。 3脑CPP降低者约占病例的40，可能原因为：血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。 4引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10nul61g，死亡率上升20，当cpp60mmHg 死亡率升至95。 5可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。第九章 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。 2ICP增高，采用脱水、CSF外引流（腰穿置管稳压持续外引流脑脊液）、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。第十章 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 1甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25一1.0gkg，间断给药，可配合应用速尿。 2应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。 3甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。 4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。第十一章 巴比妥用于控制颅内压增高 1巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。 2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。 3引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，维持剂量lmg(kgh)。 4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。 5并发症最主要是引起低血压。第十二章 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用1大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。 2建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。第十三章 颅内高压治疗方法的选择 1ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP70mmHg 2ICP监护，并作脑室csf引流。 3应用甘露醇。 4排除外伤性颅内占位病变。 5二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。第十四章 脑外伤患者的营养支持 1伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。 2一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。 3可采用空肠造口的营养补给法。 4设计补充热卡，男性2400kcal24h，女性稍少第十五章 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 1外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS 发生率为4一25，晚期PTS发生率为9一42。 2预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。 对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。