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给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇 给药错误不良事件分析及整改措施 1 提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷 对工作中存在的一些问题进行分析，并制定整改措施如下：一、护理安全问题 1技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。2工作不够细心。交接班不够详细。3护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。4专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。二、整改措施 1加强业务学习，提高专业技术水平。日常护理工作中应注意加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽，友好的护患关系 2提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。应积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习。增强责任心，严格执行“三查七对”制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。3加强护理文书书写制度的学习。4提高对疾病的认识及观察病情的能力。订阅护理杂志，拓宽学习知识面。苦练基本功，熟练掌握各种新仪器，新设备的使用。多向有经验的护理前辈学习。5切实加强护理安全教育学习，树立以病人为中心服务理念，变被动服务为主动服务的思想。积极参加医院、科室组织的各种规章制度、业务技能及安全教育学习，保证做到不缺课，不迟到，不早退。6坚持用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，积极参加优质护理服务先进个人评选活动。7注重业务知识经验养成，夯实基础护理服务，树立全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。8严格落实有关规章制度，明确岗位职责，提高服务质量，加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习，严格落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范的要求，遵守各项规章制度 9认真学习华益慰、乔淑萍等先进事迹，切实加强责任心，事业感，爱岗敬业，无私奉献，当好一名白衣天使。给药错误不良事件分析及整改措施 2 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚 七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第 一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第 二、保证内容的完整性。3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。5、严格按照“划价调配审核发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分 5 分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。对当事人李珊珊扣月奖 30%药剂科 2015 年 3 月 23 日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录 严重用药错误报告分析与整改措施记录民乐县人民医院 严重用药错误报告分析与整改措施记录 给药错误不良事件分析及整改措施 3（1）妥善报告药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高位药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种数量宜少不宜多。（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。处理措施（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。（2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑问真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。（3）保存剩余药物备查。（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。（5）妥善处理后选择时机与患者或家属进行沟通，争取取得理解和配合。（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。应急处理程序 用药错误停止用药报告医师、护士长积极采取补救措施观察病情变化完善各项记录患者或家属有异议封存药物送检填写“护理不良事件报告表”科室讨论、提出整改意见向护理部等职能部门报告。给药错误不良事件分析及整改措施 4 根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。1 资料与方法 1.1 一般资料 2013 年 3 月至 2013 年 12 月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800 人次，发生给药错误共 109 人次，给药错误率为 3.8%。1.2 方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。2 结果 2.1 一般情况 2.2 口服给药不良事件原因 2.2.1 护理人员方面因素 执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。交接班时未将重要口服药作为交接重点。护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。2.2.2 患者方面因素 患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。2.2.3 管理方面因素 科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。科室对口服给药的监察和督导工作不到位。科室在给药流程方面还存在漏洞。3 结论 口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。4 防范口服药给药不良事件的改进措施 4.1 严格执行查对及交接班制度 4.1.1 责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。4.1.2 主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。4.1.3 责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。4.2 有效指导患者，及时评价用药指导效果 4.2.1 根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。入院即告知外出请假制度。4.2.2 切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细节：告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物，发药时需了解患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。4.3 加强药物知识培训 4.3.1 对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。4.3.2 收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。4.3.3 对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足 4.3.4 对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。4.4 提高与医生的沟通技巧和能力 4.4.1 密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。4.4.2 执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。4.4.3 一些特殊药物的使用及时与医师沟通。4.4.4 了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒医生，直至处理结果满意。4.5 重点抓某些关键环节。抓关键核心制度：交接班制度，查对制度；抓关键岗位：责任组、药疗班；抓关键人员：主班护士、责任护士及新上岗人员；抓关键环节：护患沟通，医护沟通；抓关键时间：交接班、节假日、繁忙和易疲劳时间；抓终末质量管理：出现问题及时解决。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进小事成就大事，细节成就完美。牢固树立100-1=0的理念：1%的错误往往会导致 100%的失败，越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心、细心、责任心，让病人感到放心、安心、舒心 参考文献：1姚英，王巧红，孙玉梅.护理干预在老年病人口服用药中的应用研究.J护理研究，2012 年 26，34 2邹文爽病区口服用药管理流程优化再造的实践与效果J国际护理学杂志 2012 年 31（03）526-529 给药错误不良事件分析及整改措施 5 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚 七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第 一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第 二、保证内容的完整性。3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。5、严格按照“划价调配审核发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分 5 分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。对当事人李*扣月奖 30%药剂科 给药错误不良事件分析及整改措施 6【摘要】目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室 2016 年 6 月-2019 年 6 月发生的给药错误 19 例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致 19 例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作 3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大;工作 3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段 12：00-14：30 护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。【关键词】护士门诊输液给药错误柏拉图折线图防范对策 AbstractObjective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2016toJune2019werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nursesstaffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.護理安全管理是护理质量的核心目标，正确给药则是护理质量管理中的重中之重1。护士给药错误不仅会对患者造成身心伤害，也会增加医患矛盾。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误概述为：患者、医疗服务者、消费者在使用药物过程中，有可能发生不适当的药物使用及可避免患者受到伤害的用药不良事件2。国外学者研究认为，59%的医院用药差错的发生与护士有关，发生率约占 36%3，有研究显示，在护理不良事件中，给药错误高居首位4，给药错误的分类按照美国卫生系统药师协会的分类方法可分为 9 类：药物遗漏、患者身份识别错误、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、未停止医嘱、剂量错误、时间错误、药物准备过程出错、药物变质、其他错误5，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护门诊输液患者的安全，减少医患矛盾，缓和紧张的医患关系具有重要的意义，对 2016 年 6月-2019 年 6 月笔者所在科发生的 19 例给药错误进行回顾性分析，找出门诊输液中护士发生给药错误环节中存在的主要原因，并提出相应的整改措施和防范对策，以不断提高门诊输液患者的用药安全，提高护理质量，缓和医患矛盾。1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性分析的方法，对 2016 年 6 月-2019 年 6 月笔者所在科发生的 19 例给药错误发生的时间、给药错误的类型、给药错误出现的原因、发生错误的护士年资等资料进行统计学分析，并制定相应的防范措施。1.2 方法 分别采用文献6柏拉图方法、文献7折线图方法对收集到的资料进行处理，通过文献8的“80/20”原则，占总问题80%以内的为发生给药错误的主要原因，并进行分析。2 结果 2.1 給药错误发生的时间 19 例给药错误的发生时间段中，发生在中午时间段 12：00-14：30 的有 11 例，发生在 8：00-10：00 时间段的有 5 例，发生在 16：00-17：00 时间段的有 2 例，发生在 11：00-12：00 时间段的有 1 例。绘制柏拉图如图 1，根据二八法则，给药错误发生的时间主要集中在中午时间段 12：00-14：30 及 8：00-10：00 时间段。2.2 给药错误发生的类别及原因 门诊输液给药错误发生的类别主要有 5 类，其中，给药技术性错误 7 例，患者身份识别错误 4 例，剂量错误 4 例，药物遗漏 3 例，时间错误 1 例。绘制柏位图见图 2。根据二八法则，找出给药错误发生的类别主要集中在三种类别，分别是给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。根据这三种类别，组织科室讨论得出，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断），占到发生原因的 80%以内。2.3 涉及护士的工作年限分析 发生在工作 3 年内的护士有 16 例，工作 35 年的护士有2 例，工作 5 年以上的护士有 1 例，随着工作年限的增长，给药错误出现的次数直线下降，以工作 3 年内的护士发生给药错误的占比最高。3 分析与对策 3.1 给药错误容易发生的时间分析与对策 给药错误发生的时间主要集中在中午时间段及早上刚交接班的时间段。通过全科护士投票，此时间段容易出现给药错误的原因有 4 种（占 80%）：护士人员少、中午时间段多为年轻护士值班、护士工作繁忙、工作疲劳、交接班不到位，因此发生给药错误的概率最多。因此，在中午时间段及早上交接班时间段，应适当增加工作人员的数量，实行 APN 排班，新老护士搭配，避免中午时间段集中年轻护士值班，连续安排 1 个人上中午时间段的班次应小于 3 次，以免造成工作疲劳、中午时间段上班犯困造成给药错误的不良事件。优化交接班的流程，减少交接班的次数，设立固定的交接班表格，通过电子班的方式将需要交班的内容固定放在显眼易取处，避免出现某个护士知道交接班重点内容，某个护士不知情的情况，从而出现因交接班信息障碍导致的给药错误不良事件。3.2 给药错误发生类别的原因分析及对策 从图 2 可知，门诊输液发生给药错误主要原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境的干扰，因此，护士进行不熟悉的药物治疗时，应要求查看药品说明书，有条件的话应让药学部的工作人员定时授课，不断提高护士的药理学知识水平，对于需雾化吸入的药物，可以在所有需要雾化吸入药物的标签上盖一个醒目的印章“此药为雾化吸入，禁止静脉注射”，起到一个提醒护士的作用。同时严格执行三查七对制度，进行药物治疗前均严格进行双人核对，双人核对无误后才执行，并将双人核对制度纳入奖金考核，未严格执行双人核对制度的护士给予一定程度的扣罚。据研究，来源于外界环境的干扰因素主要有同事的询问声、患者及家属的呼叫铃声9。为避免以上因素的干扰，应在门诊输液护士进行医嘱查对、药物配制和静脉给药的环节中，尽力营造“无干扰环境”，减少同事之间不必要的交流次数10，护士在配制药物时可以穿大红色背心，提醒各位同事不要轻易地打扰，以降低不必要的外界环境干扰，减少给药错误的发生率。3.3 不同工作年限护士发生给药错误的原因分析及对策 从 2.3 可知，工作 3 年内的低年资护士发生给药错误的概率较高，通过全科护士投票，及二八法则，得出不同年限的护士发生给药错误的原因有：低年资护士没有严格遵守操作流程、药物知识缺乏又没有及时查看药品说明书、没有严格执行三查七对制度及双人核对制度、风险意识不强，高年资护士主要与工作环境的外界干扰有关，如正在配药时，被某位护士叫去做其他事，或者被患者呼叫铃干扰，着急去更换针水。针对找出的原因，门诊输液中，需要再三强调严格遵守操作流程、双人核对的重要性，要求年轻护士在工作的休息时间，多学习科室常用药物的药理知识，护士长不定时提问，要求新护士对于不熟悉的药物，务必认真学习药品说明书再执行医嘱，或者向高年资护士请教，避免按照常规化的模式执行医嘱，对于外包装或者名字相似的药物，应设立明显的区分标识，高年资护士多因外界环境的干扰发生给药错误，需极力营造“无干扰环境”，不断降低低年资和高年资护士给药错误的发生率。综上所述，用药错误发生的时间段，多在中午和护士早上的交接班时间，工作人员工作疲劳或人员相对较少的时间段，因此，护理管理者应实行弹性排班，在繁忙、人员薄弱时间段及工作人员中午容易犯困、容易疲倦的时间段，适当增加工作人员的数量，保证护士人力资源的充足配置，降低护士的劳动强度，并要求全体护士落实医疗核心制度，严格执行三查七对制度，高责护士及护士长加强日常监督措施的落实，以不断降低给药错误发生率，确保患者的用药安全。护士是药物治疗的直接执行者11，给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误是门诊输液给药错误的主要类别，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰，应引起护理管理者的高度重视。工作 3 年以上的护士发生给药错误的主要原因多是受到外界的干扰，低年资护士发生给药错误的原因多与临床经验不足，未按照药品说明书的要求进行操作，导致输液速度调节错误、加强剂量超量或者减量等，与未严格执行三查七对制度等导致错误的发生，护理管理者应强调护士的慎独精神，从关键人物的培训、排查关键时间点的安全隐患、关键药品的使用监控、落实关键制度及流程的改进等方面提出针对性的对策和改善措施，不断提高护理质量，降低给药错误发生率，以避免医患矛盾的发生12。参考文献 1张霞，元璟.护士给药错误发生原因及防范对策的研究进展J.中国医疗管理科学，2018，8（3）：57-62.2SampJC，TouchetteDR，MarinacJS，etal.EconomicevaluationoftheimpactofmedicationerrorsreportedbyU.S.clinicalpharmacistsJ.Pharmacotherapy，2014，34（4）：350-357.3ConnorJA，AhemJP，CuccoviaB，etal.ImplementingadistractionfreepracticewiththeredzonemedicationsafetyinitiativeJ.DimensCritCareNuns，2016，35（3）：116-124.4周月华，王青云，林丽华.临床给药错误特性分析及安全管理对策J.中华现代护理杂志，2014，49（7）：839-843.5高峰，刘延锦，娄小平，等.护士发生给药错误的特点及原因分析J.护理管理杂志，2014，14（6）：440-441.6李娜，章建芳.鱼骨柏拉图分析法在 ICU 质量管理中的应用J.中医药管理杂志，2019，15：182-184.7王靖，王晋生，李娜，等.血压折线图规律性分析对MHD 患者个体化护理干预的效果研究J.河北医药，2018，40（6）：952-954.8周秀娟，赖根祥，叶菊芬.柏拉图分析法对医患纠纷的防控效果研究J.医院管理论坛，2018，5：40-42.9蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229 起护士给药错误分析及对策J.中华护理杂志，2011，46（1）：62-63.10吴金凤.儿科护士给药错误的原因分析与对策J.当代护士，2017（4）：175-177.11李铁华.22 例护士给药差错的原因分析及安全管理对策J.继续医学教育，2019，7：68-70.12韦利玲，谭碧海，吴世芳，等.脱水剂甘露醇静脉给药错误原因分析與对策J.当代医学，2018，24（4）：149-151.（收稿日期：2019-10-22）（本文编辑：何玉勤）给药错误不良事件分析及整改措施 7 1.导致用药错误常见原因（1）重复给药或遗漏。（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。（3）未经授权改变给药。（4）给药剂量、浓度不准确。（5）药物调配差错。（6）药品质量问题。（7）评估监测结果不准确导致用药失误。（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。2防范措施防范措施防范措施防范措施（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。（6）保证药物的正确使用 选择正确的用药途径。输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。（9）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。给药错误不良事件分析及整改措施 8 原因分析：1、查对制度落实不到位 2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。2、加强与病人、医生的沟通。3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。给药错误不良事件分析及整改措施 9 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚 七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第 一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第 二、保证内容的完整性。3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。5、严格按照“划价调配审核发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，