循证医学证据的检索.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,第三章 循证医学证据的检索 （The search of evidence-based medicine evidences）,循证医学,作者单位 中南大学,作者姓名 杜方冬,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,教学要求,掌握各类重要循证医学数据库的特点，收录范围，证据检索的步骤与方法。,熟悉,OVID,、,Web of Science,、,Clinical Evidence,、,ACP Journal Club,、,BMJ Best Practice,、万方数据库等循证医学数据库的检索。,了解循证医学证据检索的目的和意义、循证医学检索的特点等。,一、概述,美国,OHIO,大学的,Miser WF,教授曾说过：“每年有,600,万篇医学文献产生，如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后,82,个世纪！”,美国,Massey,大学的,Mark Stevenson,教授告诫我们：,全世界每天发表,46,篇,RCT,文献，每天进入,Medline,的医学文献就有,1000,篇，每天产生的生物医学文献高达,6000,篇；,发表的文献中并非都有用，只有不到,1%,的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；,互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。,一、概述,循证医学对证据的质量要求非常高，最佳证据是实践循证医学的“武器”。对于某个特定的患者的疾病而言，在来源复杂、质量良莠不齐的证据海洋里，只有找到符合该患者具体情况的证据才是好的证据，而这种证据的获得，都要依赖于专门的方法进行检索、分析和评价，并结合具体临床实践择优选用。,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,二、循证医学证据的资源,资源的发展,纸质抄本,多种载体,个人自用,资源共享,埃伯斯纸草文稿（,1550 BC,）,二、循证医学证据的资源,资源的发展,1991,，,ACP Journal Club,1996,，,Cochrane Collaboration,，,Cochrane Library,1999,，,Clinical Evidence,PIER,、,DynaMed,、,UptoDate,、,二、循证医学证据的资源,资源的分类,按研究方法分类,原始临床研究证据：随机对照试验、队列研究病例,对照研究无对照的研究；,二次临床研究证据：系统评价、,Meta,分析、临床实践指南、卫生技术评估,按研究问题分类,病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据,按用户需要分类,系统评价、临床实践指南、卫生技术评估、健康教育材料、在研临床研究证据,按获得渠道分类,公开发表的临床研究证据、灰色文献,二、循证医学证据的资源,系统,Systems,总 结,Summaries,摘 要,Synopses,综 述,Syntheses,研 究,Studies,Computerized Decision Support System(CDSS),Evidence based textbooks,UpToDate,DynaMed,ACP PIER,BMJ Clinical Evidence,Evidence based journals,EBM,EBN,EBMH,ACP J club,Systematic Review,Cochrane reviews,，,BMJUpdates+,PubMed Clinical Queries,Original articles,Medline,查找方向,“5S”,模型循证医学信息资源分布示意图,二、循证医学证据的资源,证据系统,Systems,证据摘要,Synopses,系统评价,Syntheses,原始研究,Studies,Computerized Decision Support System(CDSS),Clinical Evidence,PIER,UpToDate,Evidence-based journal abstracts,ACP Journal Club,Cochrane reviews,Original published articles in journals,PubMed,、,Embase,查 找 方 向,Elsevier Ltd 2005.Straus et al:Evidence-based medicine,“4S”,模型循证医学信息资源分布示意图,二、循证医学证据的资源,证据的标准,选择标准,标准内容描述,循证方法的严谨性,推论是否严格遵循证据？,提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据强度？,是否为读者提供了证据链接以方便阅读？,内容的全面性和特异性,是否充分覆盖了我的专业领域或内容范围？,是否覆盖了我提出的问题类型（治疗、诊断、预后、病因或不良反应）？,是否针对我临床实践的具体专业领域？,易用性,能否快速、始终如一地提供我需要的信息？,可及性,是否在我需要使用的任何场所均能方便获取？,是否能支付其费用？,二、循证医学证据的资源,常用证据资源,综合型文献信息数据库,循证医学数据库,临床实践指南数据库,二、循证医学证据的资源,综合型,-PubMed,二、循证医学证据的资源,综合型,-PubMed,美国医学图书馆下属国家生物技术信息中心开发的基于,Web,的检索系统，是,NCBI Entrez,目录式检索系统中的重要组成部分。,收录了,1948,以来,23,000,000,多条来自,MEDLINE,、生命科学杂志的生物医学文献记录以及在线图书，并且提供部分文献的全文链接（付费或免费）以及相关资源的链接站点。,数据库中文献的主要来源为,MEDLINE,，其核心主题为医学，但亦包括其他与医学相关的领域，像是护理学或者其他健康学科。,二、循证医学证据的资源,综合型,-Embase,二、循证医学证据的资源,综合型,-Embase,Embase,荷兰医学文摘是世界上最有影响的医学二次文献之一，它提供世界范围内的生物医学和药学文献，已被认为是关于人类医学及相关学科文献的一种重要的综合性的索引，是医学领域著名的四大检索工具之一。,涵盖内容广泛，既包括基础医学和临床医学，又包括与医学相关的许多领域，如生物医学工程、卫生经济学、医学管理、法医学等。,Embase,收录期刊达,7000,余种，其中属于纯医学类的有,3000,种左右。,二、循证医学证据的资源,综合型,-BIOSIS Citation Index,二、循证医学证据的资源,综合型,-BIOSIS Citation Index,由美国生物科学信息服务社,(BIOSIS,）出版，是世界上最大的关于生命科学的文摘索引数据库,2011,年，汤森路透为,BP,（,BIOSIS Previews,）收录的记录增加了独特的、高附加值的引文索引，形成了全球生命科学领域中内容最权威、功能最强大的引文数据库,BIOSIS Citation Index,（,BCI,），为,BP,的记录增加高附加值引文索引。,二、循证医学证据的资源,综合型,-MEDLINE,由美国国家医学图书馆（,NLM,）及合作机构编制的关于生命科学（包括生物医学、生命科学、生物工程、公共健康、临床护理，以及植物科学和动物科学）的文献数据库。,索引了国际上出版的,9,580,多种期刊，覆盖了从,1965,年到现在的资料，每天更新记录。,目前对,MEDLINE,的检索多数通过,Ovid,和,PubMed,途径进行。,二、循证医学证据的资源,综合型,-Web of Science,二、循证医学证据的资源,综合型,-Web of Science,大型综合性、多学科、核心期刊引文索引数据库。,包括三大引文数据库,SCI,、,SSCI,、,A&HCI,包括两个化学信息事实型数据库,CCR,、,IC,包括,SCIE,、,CPCI-S,、,CPCI-SSH,三个引文数据库,包括三种专科引文索引,BioSciences Citation Index,、,ChemSciences Citation Index,、,Clinical Medicine Citation Index,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-Clinical Evidence,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-Clinical Evidence,一个有关常见临床干预影响实证的最佳资源。该数据库提供病症的概述，以及用于该病症的各种预防和治疗干预手段的优缺点，比较强调支持特定干预手段的最佳可得实证，重在为患者带来最佳结果。,该数据库涵盖了治疗和护理中所见到的最常见病症，包括,200,多种疾病的,2500,多种治疗方法。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-,PIER,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-,PIER,PIER,（,Physicians Information and Education Resourse,）又称医师信息和教育资源，是目前重要的循证医学资料库。,包括：疾病诊治、筛查与预防、补充,/,替代医学、伦理和法律问题、流程、质量测量方法和药物信息。,以“资料层层下掘（,Drill Down,）”的格式展示。,推荐意见基于严格的循证医学方法，包括精心构建问题、全面收集所有干预措施和以病人为中心的结局指标、评估单个研究的质量、采用高质量的分级系统、充分考虑患者的价值观和选择。,重点涉及领域是内科和初级保健。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-UpToDate,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-UpToDate,事实型医学数据库，提供实时循证医学及临床医疗信息。,收录的,Topic Reviews,全部由,UpToDate,的主编和超过,5100,位的医师作者们执笔所撰写。,覆盖了,14,个医学专业的,7700,个临床主题。,采用,GRADE,分级评价证据质量和提出推荐意见。,承认患者价值观和选择权在临床决策中的重要性。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-ACP Journal Club,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-ACP Journal Club,又称,美国内科医师学会杂志俱乐部,杂志，是由美国内科医师学会创建的一本典型的循证医学期刊，处于循证医学证据“金字塔”的顶端。,该网站收录了,美国内科医师学会杂志俱乐部,2000,年至今的电子版期刊。,编辑们定期“扫描”,100,多种核心医学杂志，包括,英国医学杂志,、,美国医学会杂志,、,柳叶刀,、,新英格兰医学杂志,、,脊柱,、,卒中,等等，鉴别出那些方法学完善、临床相关性强的研究，并为精选出来的论文撰写精辟的结构性文摘和精当的临床价值点评，或提供临床应用的背景情况。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-ACP Journal Club Essential Evidence PLUS(EE+),二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-ACP Journal Club Essential Evidence PLUS(EE+),先前叫做“,InfoPOEMS”,和“,InfoRetriever”,），是,Wiley-Blackwell(W-B),公司所有的循证医学信息数据库。,专为第一线的临床医师设计的，是一个强大、新颖的一站式资源，旨在通过提供强有力的证据为患者护理提供有影响力的决策。,收录了,13,000,多个主题、指南、摘要和概要，包括了临床医生日常接触的最常见的状况、疾病和操作程序。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-BMJ Best Practice,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-BMJ Best Practice,2009,年由,BMJ,出版集团推出，是一种提供临床决策信息的全新概念。它将最新的研究证据、指南和专家意见整合，以标准结构显示，其中涵盖了诊断、预后、治疗和预防等各个方面。,界面简洁，数据资料更新速度快，大大简化了临床医师查阅资料的程序，它独有的以患者为重心的治疗通道,(approach),体现了临床决策信息的一个重大突破。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-Clin-eguide,又称,Clinical ResourceOVID,，是由美国斯坦福大学开发的网上临床知识系统，其内容包含临床实证医学、药学、药物资料等。,该系统整合了教科书、药物信息、指南、,Medline,、病患教育、服务等方面的内容，是一个综合性比较强的临床指南。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-Macromedex,1974,年成立于美国费城，美国,87%,的中大型医院都使用该数据库。,及时地对大量药品信息进行整合收集，是公认的最准确的药品信息资源。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-Cochrane Collaboration,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-Cochrane Collaboration,国际性的非赢利的民间医疗保健学术团体，协作网为全世界范围的用户提供信息、论坛和联络点，鼓励支持用户参与制作、保存、传播和更新医疗卫生领域的防治措施，以促进系统评价在医疗实践、健康保健、医疗决策者和用户中的广泛应用，促进,21,世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。,十项原则：相互合作、热心奉献、避免重复、减少偏倚、及时更新、力求相关、推动实践、确保质量、持续发展、广泛参与,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-The Cochrane Library,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-The Cochrane Library,是,the Cochrane Collaboration,的主要产品，由,John Wiley&Sons,国际出版社出版。,汇集了关于医疗保健治疗和干预有效性的研究。,是目前循证医学的黄金标准。,提供有关最新医疗的最客观信息。,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-The Cochrane Library,Cochrane Library,包括以下几个方面的内容：,Cochrane Database of Systematic Review,CDSR,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,DARE,Cochrane Central Register of Controlled Trials/CENTRAL,Cochrane Methodology Database,Health Technology Assessment Database,NHS Economic Evaluation Database,About Cochrane Collaboration,二、循证医学证据的资源,循证医学数据库,-EBM Reviews,包括：,All EBM Reviews,EBM Reviews-ACP Journal Club,EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials,EBM Reviews-Cochrane Database of Systematic Reviews,EBM Reviews-Cochrane Methodology Register,EBM Reviews-Database of Abstracts of Reviews of Effects,EBM Reviews-Health Technology Assessment,EBM Reviews-NHS Economic Evaluation Database,EBM Reviews Full Text-CDSR,，,ACP Journal Club,，,and DARE,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库,-NGC,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库,-NGC,美国国家指南数据库（,US National Guidelines Clearinghouse Database,NGC,）。,收集了美国和全世界数千个指南并提供了,2200,多个指南的摘要，涉及所有主题。,指南制订按照循证医学原则和方法，检索简单，可进行多个指南间的比较。,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库,-GAC,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库,-GAC,Guidelines Advisory Committee,安大略医学会网站。,加拿大第一家在初级保健领域以鉴别、验证和促进最佳实践为主的跨专业学术组织。,有十年以上指南评价的主要来源。,GAC,的评估证据和指南得到了国际公认。,二、循证医学证据的资源,临床实践指南数据库,-EMB Guidelines,循证医学指南,(EMB Guidelines),。,遵循了最新的临床医学发展趋势并提供了临床实践的证据。,由,Duodecim,（芬兰医学协会）开发和维护,涵盖大约,1000,种简要初级保健护理实践指导,由超过,3000,种来自,Cochrane,及其他系统评价数据库过滤、定级的证据总结内容支持。,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,三、循证医学证据检索的步骤,循证医学实践过程五个步骤：,确定临床实践中需要解决的问题；,全面系统地查找证据,；,严格评价证据；,综合分析证据，指导临床决策；,后效评价决策效果。,三、循证医学证据检索的步骤,构建临床问题的,PICO,原则,P,：,P,atient or Population,，确定问题的对象,I,：,I,ntervention,，相关的干预措施,C,：,C,omparison,，其他备选措施,O,：,O,utcome,，结果,三、循证医学证据检索的步骤,利用,PICO,模式进一步精炼检索词,案例：全身性感染患者是否需要激素治疗？,Population,：,Adult human,；,Sepsis-septic shock/severe sepsis,（全身性感染患者）,Intervention:Steroids-methylprednisolone,（激素,/,甲基强的松治疗）,Comparsion,（,Placebo,）（非激素或安慰剂）,Outcome,（,Mortality,）（临床预后）,三、循证医学证据检索的步骤,（一）选择合适的资源,要选对数据库,根据“,4S,”模型逐级检索,“联合搜索引擎”，如“,TRIP”,、“,SUMsearch”,三、循证医学证据检索的步骤,（二）制定检索方案,检索词的选择，依据,PICO,原则进行分解,合理使用主题词、副主题词、自由词等,合理使用“,AND,”、“,OR,”、“,NOT,”等逻辑运算符,配合限定字段检索等,三、循证医学证据检索的步骤,（三）判断和评估检索结果,证据评价的基本步骤主要分三步进行：,初筛临床研究证据的真实性和相关性,确定研究证据的类型,根据研究证据的类型进行评价,三、循证医学证据检索的步骤,（四）修正检索方案,检索方案的修正过程也就是检索词和检索策略重新调整的过程。,提高文献的查全率。常用的方法是主题词表的合理使用及自由词、“,OR,”运算符、截词、通配符等选用。,提高文献的查准率。常用的方法是主题词表的合理使用、限定字段检索以及“,AND,”、“,WITH,”、“,NEAR,”、“,NOT,”等运算符的选用。,三、循证医学证据检索的步骤,（五）找出最佳证据,由证据的最终使用者仔细阅读所获文献的题目和摘要，结合具体的临床问题进行最后的筛选。,根据具体临床问题所需证据的评价原则逐一分析文献结果的真实性、临床重要性、可靠性和适用性。,确定能否正确回答相应的临床问题并指导临床实践。,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,Pauline，女性，73岁，充血性心衰患者，左心室射血分数40%，曾两次住院 心衰9个月 长期服药：enalapril,aspirin 和 simvastatin，希望院外治疗，因看到广告说Avapro(Irbesartan)有效，前来求医。,案例,构建临床问题：对于患心力衰竭疾病且射血分数为,40%,的老年患者，通过服用,Irbesartan,药物能有效地降低其住院治疗的可能性吗？,第一步：根据,PICO,原则构建临床问题,案例,P,atient/Problem,heart failure,ejection fraction 40%,elderly,I,ntervention,irbesartan or avapro,C,omparison,if any,none,placebo,standard care,O,utcome,primary:reduce need for hospitalization;,secondary:reduce mortality,案例,第二步：确定检索词，制订检索策略,这个病例所在解决的临床问题是治疗，因此最好的证据应该是,RCT,文献，因此，相应的检索策略可以制订如下：,PICO,Clinical Question,Search Strategy,Patient/Problem,Heart failure,elderly ejection fraction 40%,Heart failure,Limit to Aged,Intervention,Irbesartan or avapro,Irbesartan OR avapro,Comparison,if any,None,placebo,standard care,Outcome,Reduce need for hospitalization,Hospitalization,Type of Question,therapy,(See below),Type of Study,RCT,Clinical Query-Therapy/narrow or Limit to randomized controlled trial as publication type,案例,第三步：选择数据库进行检索,（,1,）在,PubMed,的检索栏中输入,heart failure AND irbesartan,（,2,）仔细查看检索结果，根据需要修正检索策略。,(heart failureMeSH Terms OR(heartAll Fields AND failureAll Fields)OR heart failureAll Fields)AND(irbesartanSupplementary Concept OR irbesartanAll Fields),（,3,）,PubMed,有限定“,Type of Article,”功能，根据制订的检索策略，将结果检索限定在“,Randomized Controlled Trial,”；也可以在,PubMed Clinical Queries,中检索时，在“,Category,”选项中将结果限定为“,Therapy,”。,（,4,）浏览并筛选检索结果。,（1）在PubMed的检索栏中输入heart failure AND irbesartan,案例,（,2,）仔细查看检索结果，根据需要修正检索策略。,(heart failureMeSH Terms OR(heartAll Fields AND failureAll Fields)OR heart failureAll Fields)AND(irbesartanSupplementary Concept OR irbesartanAll Fields),案例,（,3,）,PubMed,有限定“,Type of Article,”功能，根据制订的检索策略，将结果检索限定在“,Randomized Controlled Trial,”；也可以在,PubMed Clinical Queries,中检索时，在“,Category,”选项中将结果限定为“,Therapy,”。,案例,案例,（,4,）浏览并筛选检索结果。,案例,案例,第四步：评价证据,评价治疗研究的有效性。判断检索出来的结果是否有效，关键是看治疗研究是否符合以下条件：,randomization,、,concealed allocation,、,baseline similarities,、,blinding,、,follow-up complete,、,intention-to treat,。,评价所获得证据到底是什么,?,包括：疗效有多大？相对危险降低率如何？绝对危险减少率如何,?,估计疗效的精确程度如何？置信区间多大？等等。,本案例循证文献分析结果：,Irbersartan,与对照组相比不能改善心衰病人的预后和射血系数，说明该药对这个病人无效且有药物反应作用。,案例,第五步：指导临床实践,如果证据经过评价后可以采用，则可以直接用于指导临床实践。如果证据有欠缺或不能直接采用，则需要将证据、医生的临床经验和病人的意愿综合考虑，在征得患者同意的情况下制定新的临床决策方案并应用于实践。,案例,目 录,概述,1,循证医学证据的资源,2,循证医学证据检索的步骤,3,案例,4,思考题,5,思考题,1.,循证医学检索策略中“,PICO,”的意义。,2.Cochrane,协作网的主要作用是什么？,3.,什么是系统评价？,4.Cochrane,系统评价在,EBM,实践中的作用是什么？,5.,简述循证医学文献信息的分类。,6.,试述循证医学选择或评估信息资源的标准。,7.Cochrane Library,由哪几部分组成？,谢 谢！,