耳鼻喉科病历书写和要求.pdf

医学生耳鼻喉科病历书写和要求 文字表述：耳鼻喉科病历1 现病史1）耳部病史（1）耳痛：部位、性质、程度。（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。（3）耳聋：突发性、进行性，程度。（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。2）鼻部病史（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。（3）嗅觉：减退、丧失、异常。（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。3）咽喉部病史（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。（2）有无声音嘶哑、发音障碍。2 专科检查1）耳（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）2）鼻（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。3）咽（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。（2）口咽部：软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。会厌：类型，有无红肿、新生物。梨状窝：有无新生物、积液。室带（假声带）：有无红肿、增厚。声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。（注：声带病变需绘图说明。）4）颈部及淋巴结注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。#如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）耳鼻喉科病历书写和要求口腔科病历书写和要求皮肤科病历书写和要求中医科病历书写和要求康复医学科病历书写和要求病程记录书写要求体温单书写要求医嘱单书写要求临床护理记录单书写要求责任制护理病历书写和要求健康网