江苏省医院评价标准与细则(医务处部分).doc

附件：

江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则
（三级综合医院）
医务科部分

江 苏 省 卫 生 厅

二○○六年七月

二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
标 准
评 审 细 则
院领导
责任科室
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全
6分
1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；管理组织不按时活动扣0.5分
葛
医务科
1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门有关记录和资料
监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣2分，追究制度不落实扣1分
葛
医务科 1分
门诊部 1分
1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2分
抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况
有一个科室缺质量管理小组扣0.5分，不按时活动扣0.5分，科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分
周
医务科
2、质量管理手段
54分
（其中附加分15分）
2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进

建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求

46分
（其中附加分15分）
2-1-1 制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。

3分

查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分
周
医务科
2-1-2 医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。
7分
查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少2例。
未实行全面质量管理或无监督措施扣2分；无医疗不良事件报告制度扣2分；发现问题，未对系统加以改进（无改进案例）扣2分
周
医务科
2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查阅资料，抽查病历，实地考核。抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人
有一项核心制度执行不到位，存在缺陷扣3分
田
医务科
2-1-4 加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。
10分
查看“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况
“三基”训练1人不达标扣2.5分；发现1人不在岗扣2.5分
田
医务科
2-1-5 晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗质量有保障。
8分
暗访与现场考核，察看查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力
查房人员安排不合理或不够认真规范扣3分；二级科室应急状况不及时扣2分；急诊及二级处置不规范扣3分
周
医务科
2-2 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好
8分
2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。
3分
查阅资料
缺一个科室不参加扣1分
周
医务科
2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。

3分

查阅资料
有一个科室不上报扣1分，上报不及时扣0.5分
周
医务科
2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。
2分
查阅资料与现场考核
缺一项扣1分
周
医务科
3、主要专业部门质量管理及持续改进
105分
（其中附加分10分）
3-1 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。

探索建立临床路径,实行病种管理,提高医疗质量与效率

47分
（其中附加分10分）

3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。
10分
手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一项不符合要求扣分1分
田
医务科
3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。
6分
现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名
有一项不符合扣分1分
田
医务科
3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。

6分

现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名

有一项不符合扣分1分
田
医务科
3-1-4主要质量指标※达到省卫生规定标准。
15分
核查统计资料
有一项不达标扣3分
田
医务科
3-1-5 根据循证医学的原则，建立临床路径，实行病种管理。出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等达到省卫生厅规定标准。
10分
查阅资料，现场考核。抽查3个临床路径管理案例
未开展临床路径管理扣5分。实行临床路径管理的病种不足5个，缺1个扣2分。效率指标一个未达标扣4分
田
医务科
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求
14分
3-2-2 急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥85％。

8分

明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名

有一项或有一人不符合要求扣1分
周
医务科
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求
44分
3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率≥90%。

4分

现场检查；查阅病历及相关资料

无专门输血部门不得分；血制品来源不合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分
周
医务科
3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率≥90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确率100％；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。
5分
查阅文件、抽查病历、现场调查
有一项不合格 扣1分
田
医务科
4、 医疗安全
15分
4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理
15分
4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。
2分
查阅资料
无预案、发生医疗事故不得分
孙
医务科
4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
2分
考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况
发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分
孙
医务科
4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。
2分
查阅资料
达不到要求不得分
孙
医务科
4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。
5分
查阅资料
缺一项扣1分
孙
医务科
4-1-5 定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。
2分
考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容
缺一次扣1分，有1人回答不合格扣0.5分
孙
医务科
4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。
2分
查阅资料
发现有不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分
孙
医务科

※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※ 主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术 （总分180分，其中附加分30分）

标 准
评 审 细 则
院领导
责任科室
项 目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、医疗技术水平
137分
（其中附加分12分）

1-1 各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）
72分
（其中附加分2分）
1-1-1 内科设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内科、神经内科、风湿免疫科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。

70分

一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分

1、查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。
2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。
3、每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。
4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。
5、必备项目缺少可用“可选”项目代替。
6、所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。
7、每年至少独立完成5例以上
周
医务科
1-1-2外科设立普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤科、泌尿外科、整形外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
田
医务科
1-1-3麻醉科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
田
医务科
1-1-4妇产科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
田
医务科
1-1-5儿科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
周
医务科
1-1-6传染科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
周
医务科
1-1-7眼科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
田
医务科
1-1-8耳鼻喉科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。

田
医务科
1-1-9口腔科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
田
医务科
1-1-10皮肤科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
周
医务科
1-1-11急诊科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
周
医务科
1-1-12康复科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
周
医务科
1-1-13设置血管外科，常规并独立开展相关的技术项目达到相应一般专科室或重点专科必备项目的要求。
2分
未单独设置不得分；一般专科缺一项扣0.5分，重点专科缺一项扣1分。独立完成例数不达标，扣0.5分
同上
田
医务科

1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）
25分
1-2-5核医学科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
4分

查设备、资料，现场考核
周
医务科
1-2-6营养科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。
4分
查阅资料、现场考核
周
医务科
1-3 建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科
25分
1-3-1 全院有3个以上省级临床重点专科。外埠病员占35%以上。年开展本专科甲类手术占本专科年手术总例数30%以上。

5分
前两项不达标，每项扣 1.5分；第3项不达标扣2分（如外科无省级临床重点专科，则前两项一项不达标扣2.5分）
实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记
田
医务科
1-3-2 能独立并常规开展“附件一”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一”项目水平的，可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上）
5分
有一个专科一项做不到扣2.5分
抽查3个省级临床重点专科
田
医务科
1-3-3 能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上项目≥2项。

5分

未开展研究不得分；缺1个项目扣2.5分
查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计）
田
医务科

1-4 医疗技术服务覆盖面、双向转诊、心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询及非传染性慢性疾病防治与医院功能任务相适应
5分
1-4-1年出院患者中来自外埠患者占20%以上，并开展双向转诊。
2分
每下降1个百分点扣0.5分；未开展双向转诊扣1分
查阅出院患者记录档案
田
医务科
1-4-2设有心理咨询、营养、康复等专科门诊。
1分
一个专科门诊未开展扣0.5分。无门诊纪录或记录不规范扣0.5分/项
查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份
周
医务科
1-4-3设有遗传咨询门诊，并能作染色体检查。

1分
无染色体检查设备扣0.5分，检查不规范扣0.5分
现场查看，设备及检测登记本
周
医务科
1-4-4有两个以上非传染性慢性疾病的流行病学调查资料及防治对策。
1分
一个病种无调查资料或无防治对策扣0.5分
查阅流行病学调查资料，工作纪录及防治方案等
周
医务科
1-5具有较强的危重、疑难疾病诊治能力
附加分10分
1-5-1 危重、疑难患者占在院患者的比例≥30%。
5分
每下降一个百分点扣1分
查阅资料
田
医务科
2-6-2 甲类手术占全院住院手术总数之比≥30%。
5分
每下降一个百分点扣1分
查阅资料
田
医务科
2、技术创新
33分
（其中附加分18分）
2-8 有5个以上省级临床重点专科
附加分2分
2-8-1 有5个以上省级临床重点专科。
2分
缺一个扣1分
查阅省卫生厅文件等有关资料

医务科
3、医疗技术管理
10分
3-1医疗技术与其功能、任务相适应；健全落实技术准入规定
10分
3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。
2分
一项不符合要求扣1分
抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查
田
医务科
3-1-2开展探索性医疗技术※和新开展的难度大、要求高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、院长批准。
4分
一项不符合要求扣1分
查阅有关资料
田
医务科
3-1-3特殊医疗技术符合国家或省有关技术准入规定。
4分
不符合要求不得分
查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查
田
医务科

※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引 ISTP科学会议录索引 EI全程索引 ISR科学评论索引

四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到
10分
2-2-5各项诊断性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。
2分
有一项不符合要求扣1分
现场考查，调查患者

孙

医务科

2-5维护和尊重患者的合法权益
10分
2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。
4分
有一项不符合要求扣1分
抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料

孙
医务科

七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）

2-4开展远程信息服务
12分
（其中附加分2分）
2-4-4 具有远程会诊能力。
2分
现场调查
没有开展远程会诊不得分
田
医务科