胃肠道疾病CT征象分析.pdf

胃肠道疾病CT 征象分析X杨汉丰,周翔平(四川大学华西医院放射科,四川成都 640014)摘 要:大多数感染性、新生物及血管性疾病 CT 都表现为肠壁增厚,征象重复。仔细评价肠壁受累的类型包括受累程度、长度、对称性及造影增强类,有助于提高 CT 诊断的准确率,进一步分析肠周、系膜网膜及腹腔的改变更有助于缩小鉴别诊断范围,甚至提供某些特异的诊断线索。关键词:胃肠道疾病;CT 征象文章编号:1005-3697(2002)01-0111-03 中图分类号:44513 文献标识码:A CT 因其能同时评价胃肠道腔内、外及腔壁的病理过程,运用渐多。然而,大多数胃肠道疾病都表现为肠壁增厚,征象重复鉴诊有一定难度。本文对常见胃肠道疾病 CT 征象进行分类综述,以期提高对CT 征象的认识。1 感染性疾病111 肠壁受累的类型:大多数肠道感染性疾病 CT特征表现为对称性、环状肠壁增厚,通常不超过115cm1。然而,在慢性感染性疾病如克隆氏病可表现为非对称性的肠壁增厚。肠壁增厚的程度主要依赖的是肠壁各层受累的程度。如果感染局限于粘膜或肠壁的表面 CT 可无阳性表现,除非肠壁的增厚累及到全层。肠壁的增厚主要是由于肠壁各层发生一系列的病理改变引起,除来源于血肿或脂肪堆积的部分病例,CT 常难以明确原发病因。感染过程的阶段也可能会影响肠壁增厚的程度,一般在疾病的急性阶段较慢性阶段更重,因在急性阶段粘膜水肿较明显。虽然在各种感染性肠疾病肠壁增厚的程度有些不同,但单纯肠壁增厚程度不能作为确定特异性诊断的指征。肠壁的强化类型较增厚程度更有诊断意义。肠壁增厚可显示为均匀性或不均匀强化而出现/双环征0或/靶征0。其机理是粘膜下水肿液、出血、淋巴或脂肪的堆积。此征的出现一般认为标志着非新生物性疾病,多出现在各种感染和血管性,尤其是慢性炎症 2。然而也可见于新生物性疾病3。观察受累肠段的长度和多发性特征有助区分感染、新生物及血管性疾病,并能缩小感染性肠病鉴别诊断的范围。通常在感染的急性阶段,受累肠段的长度常较新生物性疾病(常小于 10cm)长,但较血管性疾病为短。然而在慢性阶段当狭窄和纤维增生时,受累肠段变短而类似新生物。多发性病灶最常见于感染性疾病。然而,淋巴瘤、转移性肿瘤以及血管性疾病如血管炎也可多为多发灶性4。受累肠段与正常肠段之间的移行带对区分感染性疾病与新生物疾病意义重大。突然中断的移行带是新生物疾病的特征性改变,锥型改变多见于感染性疾病。112 胃肠周围及系膜网膜的改变:胃肠道 CT 检查的优势在于能很好地观察肠周间隙、系膜及网膜的改变。对邻近肠周或脂肪的浸润观察有助于部分胃肠道炎性疾病作出特异性诊断。比如急性阑尾炎、肠脂垂炎和憩室炎。当 CT 发现阑尾直径 6mm 或密度增高,周围脂肪浸润,阑尾结石钙化可确诊急性阑尾炎 5。在缺乏阑尾壁异常增厚或阑尾周围感染征象时,阑尾结石、钙化或气体没有临床意义。仅出现阑尾周围感染性改变,而不伴阑尾异常或结石是提示性而非特异性的征象,可见于其它疾病。肠脂垂炎是一种少见的腹膜内感染疾病,CT 有确诊意义,包括结肠旁卵圆形病灶伴脂肪模糊、脏层腹膜增厚和肠脂垂周围脂肪条带影,其它 CT 征象有邻近壁腹膜增厚及结肠壁局部增厚 6。憩室炎起源于憩室穿孔伴有壁肠壁、肠周围腹膜感染。CT 诊断性征象包括结肠周围感染、水肿的存在,表现为区域性的线条影或有憩室穿孔部位邻近结肠周围脂肪密度模糊样增高。在更严重病例可有结肠周围蜂窝组织炎或脓肿。临床上区分憩室炎与结肠癌对选择适宜的临床治疗方法至关重要。Balthalzar 7等报道两者的影像表现重叠约 10%。结肠周围淋巴结肿大在结肠癌出现较多,相反,系膜根部积液或血管充血在憩室炎更为常见。在溃疡性结肠炎CT 有助于确定骶骨间隙增宽原#111#X作者简介:杨汉丰(1972),男,南充市人,讲师,主要从事腹部影像学研究。第 17卷 第 1 期2002年 3 月 川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MEDICAL COLLEGE Vol.17,No.1Mar 2002因是脂肪堆积,或是感染浸润直肠周围脂肪,亦或直肠壁的增厚。虽然钡剂检查对确认胃肠道粘膜改变很重要,然而有时难以区分克隆氏疾病与肠结核。CT 却因能观察肠和/或腹膜腔改变,偶尔可能给出鉴别诊断的。钙化的出现、增大的淋巴结由于干酪坏死出现中心低密度是肠结核最具诊断意义的征象。2 新生物性疾病211 肠壁受累的类型:胃肠道新生物在 CT 的特点是偏心或非对称肠壁增厚或肠壁肿块;肠壁增厚常常超过115cm1。然而,肠壁环周型增厚也能见于淋巴瘤或转移肿瘤等。肠道受累的长度常较短(少于 10cm)。多灶性受累常见于淋巴瘤、脂肪瘤和转移新生物。病变与正常肠道之间的移行段多为突然性。良性肿瘤常有光滑的边界,而恶性肿瘤呈分叶状、不规则和锐利的边界。肿块直径少于 2cm 在 CT上可能漏诊8。外生性生长为胃肠道基质肿瘤、淋巴瘤和转移性黑色素瘤常见生长方式,然而腺癌很少如此。肿块内部结构有助于诊断。肿块内含有脂肪是脂肪瘤或脂肪肉瘤的特征性征象。当肿瘤内部出血,多考虑胃肠道基质瘤和转移性黑色素瘤。肿块内的钙化最常于粘液腺癌以及胃肠基质肿瘤 9,也见于神经源性肿瘤,良性肿瘤和腺癌或放、化疗后的淋巴瘤。肿块发生的部位也有助于鉴别诊断10。小肠膛癌 42%发生在十二指肠,超过 35%的累及空肠的近侧,淋巴瘤在儿童和青年主要累及回肠区。90%的粘液肿瘤位于回肠。恶性基质瘤在空回肠的发生率相同,但空肠良性肿瘤更多见。结肠为胃肠道基质样肿瘤少见部位以盲肠多见。大多数脂肪瘤位于回肠或回盲瓣。增强扫描有助于肿瘤定性及范围的确定。肿块的强化依赖于促结缔组织增生反应、肿瘤血管及坏死的程度。硬化型胃癌常排出一种促结缔组织反应物质,在粘膜下层产生丰富的纤维化,增强后明显强化11。相反,淋巴瘤不排出促结缔组织增生反应物质而少有强化 12。细胞内外粘液素的堆积也影响强化程度。因此,粘液腺癌很少强化。212 胃肠周围及系膜网膜的改变:CT 常难以明确肠壁侵犯长度,但胃周、肠周改变的观察却是临床胃、结盲肠癌分期的基础;肿瘤的边缘常较炎性病灶更为锐利,当肠壁外缘不规则或存在肠周或胃周脂肪层出现条带影,提示肿瘤的扩展超过了肠壁。然而CT 征象对分期价值有一定限度,因为 CT 并非敏感得足以检测到镜下的脂肪侵犯,因此,肠壁上锐利的边界且无邻近脂肪中的带状影表现并不能排除肿瘤已侵犯肠壁外。另外,CT 诊断癌瘤样病灶较有特异性。表现为肠系膜脂肪中线样或弧线样条带影,以原发性肿块为中心放射状向移位且成角的肠曲伸展13。主要累及网膜和肠系膜的肿瘤包括腹膜癌瘤病、淋巴瘤病、假性粘液瘤或间皮瘤。常表现为网膜增厚,多发的腹膜腔内分隔状囊样病灶呈扇形分布于肝和脾的表面。上述征象亦见于其它疾病,CT 常难作出特异性诊断,有时新生物与结核性腹膜炎的鉴别都很困难。3 血管性疾病311 肠壁受累的类型:肠系膜缺血的常见病因包括血栓栓塞、肠梗阻、新生物、血管炎、感染性肠疾病、创伤以及放、化疗后14。血流低灌注状态是肠缺血最常见的原因。血管性疾病的特点是环周型肠壁增厚,厚度常小于 115cm,肠系膜静脉阻塞引起的肠壁增厚较动脉性缺血更为明显。然而肠缺血不都表现为肠壁增厚,可为正常表现,当受累肠段坏死时肠壁可变菲薄甚而不可见。由于肠壁粘膜下层水肿液或出血,肠壁增厚常表现为靶征或双晕征。虽然靶征或双晕征是非特异性的,但在肠系膜缺血者仔细观察此征可能有助于判定胃肠道有无不可复性的改变。靶环征的外层弥散性 中 断 或 不 连 续 多 提 示 不 可 复 性 改 变。Kim 15-16等认为靶征或双晕征也可能有助于区分是否肠缺血起源于血栓栓塞或血管炎,在血管炎患者有更多更清晰的分层,可能是与其粘膜下层水肿液或出血有更多聚集有关。缺血肠段可出现肠壁内气体,然而肠壁内气体亦可见于肺疾患、消化性溃疡以及肠梗阻等患者。与感染性或新生物性肠病相比,血栓栓塞性疾病的肠壁缺血最具特征性的 CT 征象之一是节段受累呈连续性分布,肠壁的缺血通常沿肠系膜血管分布。与之相对,非节段性多灶受累是多发性血栓栓塞、血管炎和或放化疗后肠系膜缺血的特征性改变。虽然由血栓栓塞引起的肠系膜缺血受累肠段通常较长,但其长度依赖于肠系膜血管受阻的水平;当近侧主支被阻塞时可能较长,当壁内段阻塞时受累肠段非常短。十二指肠或盲肠有丰富的血循环,因血栓栓塞发展为肠缺血可能性很小。然而这些部位是血管炎的常见部位,这可能是免疫复合物在血流较快的部位更容易沉积。放射性小肠结肠炎受累部位常在放射区。#112#第 17卷 第 1 期2002年 3 月 川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MEDICAL COLLEGE Vol.17,No.1Mar 2002血管性疾病的增强类型具有特征性,在强化早期缺血肠段无或仅轻微强化17,在强化末期受累肠段可有延迟强化 18。强化类型主要据缺血肠段的灌注情况而定,在肠系膜静脉阻塞的静脉回流延迟及动脉痉挛继发动脉血流供应减慢是延迟强化的原因,这种缺乏强化或轻度的强化被认为是区别单纯性与绞窄性肠梗阻最有价值的征象之一。312 胃肠周围及系膜网膜的改变:弥漫性肠系膜密度增高和血管充血是血管性疾病的特异性表现。肠系膜静脉、门静脉阻塞或压力增高引起肠系膜血流流出受阻。相反,肠系膜动脉阻塞为流入受阻而不显示系膜充血。然而,在大多数流入不畅的病例将出现肠系膜或/和腹膜后的侧支循环。CT 尚难以区分系膜血管的增加是充血亦或是丰富的侧支循环建立。因此,如果发现肠系膜血管数量增加、管径增大或肠系膜变模糊时,应仔细地观察有无肠系膜血管血栓栓塞以及能否排除晚期肝化性门静脉高压。观察肠系膜血管改变对区别单纯与绞窄性肠梗阻意义重大。虽然严重的肠系膜模糊和血管充血更倾向于绞窄性肠梗阻17,但轻微的上述血管改变亦可见于单纯性肠梗阻。肠系膜血管扭转(/车轮征0)被认为是狡窄性肠梗阻的特异性的表现 19,此征象亦可见于胃切除术后无症状病人。总之,CT 有利于详细评价肠壁受累类型及肠周、系膜、网膜及腹膜腔改变,有助于胃肠道疾病确立诊断,适宜的窗技术不仅可避免假阳性诊断,而且有利于浅淡和微小病灶的检出,联合征象分析可增加CT 诊断的准确性。CT 可以作为与X 线钡剂检查互补的实用检查手段。参 考 文 献:1 James S,Balfe DM,Lee JKT,et al.Small bowel disease:categorizationby CT examination.AJR 1987;148:863-8.2 Balthazar EJ.C T of the gastrointestinal tract:principles and interpre-taion.AJR 1991;156:23-32.3 Ha HK,Jee KR,Yu E,et al.CT features of metastatic linitis plastica tothe rectum in patients with peritoneal carcinomatosis.AJR 2000;20(3):779-94.4 Ha HK,Lee SH,Rha SE,et al.Radiologic features of vasculitis involv-ing the gastrointestinal tract.Radiographics 2000;2:29-42.5 Rao PM,Rhea JT,Novelline RA.Sensitivity 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tomographic diagnosis of volvulus is intestinalbostruction.Radiology 1981;140:145-6.The Analysis of CT signs on gastrointestinal tract diseaseYANG Han_feng,ZHOU Xiang_ping(Department of Mathcmatics,North SichuanMedical College,Nanchong,Sichuan,637007,China)Abstract:Most of gastrointestinal imflammatory,tumors and vascular disorders had bowelwall thichening on computed tomography(CT)mages,and had similar CT signs.It is helpful for improving the CT diagosis of those diseases to evaluate the patterns of the invovled bowel wall,whichincludedthe involved degree,the length,the symmetry,the site and the contrast enhancement of the bowelwall.(Observing the changes of per-ibowel,mesentery and peritoneal cavity was also useful to make different diagnosis,and even find some characteristic diagnostic signs.)Key words:gastrointestinal disease;CT signs#113#第 17卷 第 1 期2002年 3 月 川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MEDICAL COLLEGE Vol.17,No.1Mar 2002