湖北省病历质量考核评分标准2.doc

湖北省病历质量考核评分标准（2010）患者姓名 科室 病历住院号 得分书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣 分分 值扣 分 及 理 由项 目得 分一、病案首页5分 得分： 病案首页5各项目填写完整、正确、规范首页空白5某项未填写、填写不规范、错误0.5 / 项二、出院（死亡）记录10分 得分：出院（死亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成10 （乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1 / 项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1 / 项2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求34.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1 / 处三、入院记录25分 得分：入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或者是未冠签者2一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5 / 项主诉31. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的1现病史51. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1 / 项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 / 项5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1 / 项6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描述不全1既往史31.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1 / 项2. 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1 / 项3.过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0. 52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0. 5家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52.直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致2未注明签名时间1体格检查51.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1 / 项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分2 / 项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2 / 项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结1不规范一处0.5初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名1由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：首次病程记录5（手术科室）7(非手术科室)1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查23. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行分析缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断2必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面14. 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录3（手术科室）5（非手术科室）1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成10（乙）2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术职称，补充的病史和体征上级医师查房记录不全或缺项1/项3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊断2分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2上级医师日常查房记录5（手术科室）8（非手术科室）1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-32.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-33.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并签名对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论；3缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺主持人审阅并签名1/项4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每周至少1次缺一次上级医师查房1.5/次日常病程记录12（手术科室）17（非手术科室）1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1 / 次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记录1 / 次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录1 / 次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明1 / 次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2日常病程记录6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在规定时间内完成2 / 次7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷1 / 项8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况病程记录中缺会诊意见及执行情况1 / 次9.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写10（乙）10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1 / 项11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1 12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3抢救记录内容有缺陷1 / 次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致213.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成缺交、接班记录，转科记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转入记录雷同214.出院前应有出院病程记录缺出院病程记录215.其它病程书写有其它缺陷、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录12（手术科室）1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者后签名*缺手术前小结单项否决（丙）术前小结记录有缺项、漏项0.5/处围手术期记录2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的中等以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录及主持人小结记录*缺术前讨论记录单项否决（丙）术前讨论记录有缺项、漏项0.5/处3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况 *缺“急诊抢救手术记录”单项否决（丙）4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录缺手术者术前查房或查看患者的记录35.手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记录26.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录27.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*缺手术记录或未在术后24小时内完成单项否决（丙）非手术者书写的手术记录10（乙）缺项或写错或不规范0.5 / 项一助书写的手术记录缺手术者冠签 58. *麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等*缺麻醉记录单或麻醉记录单项否决（丙）未记录麻醉中的病情变化和处理措施1 / 项缺项或写错或不规范0.5 / 项9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不规范2/处缺项或写错或不规范0.5 / 项10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的病程记录1 / 次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录111.手术安全核查记录单记录齐全缺手术安全核查记录单5手术安全核查记录单缺项0.5/处五、知情同意书10分 得分：知情同意书101.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含代理人）签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书单项否决（丙）2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规范”书写， 缺项、错误或不规范0.5 / 项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目缺患者签名的知情同意书14.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书15. 由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书非患者签名缺授权委托书10（乙）非授权委托人代理人签署的知情同意书10（乙）六、医瞩单及辅助检查单8分 得分：医嘱单51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确0.5/项2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容0.5/项3.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名医嘱无执业医师签名0.5/项辅助检查31.住院48小时以上要有血尿常规化验结果缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果12.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字23.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5 / 项4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记15.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全或丢失0.5/张七、书写基本原则5分 得分： 书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项否决（丙）2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在在修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范1 / 项3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录不规范0.5分/ 处4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名记录缺医师的亲笔签名或非本人签名3 / 项5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写不完整或信息记录有误16.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页1-27.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾28.病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误10（乙）说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且90分，丙级病历75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且75分，丙级病历60分。 4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。6