慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病的护理查房.doc

双流县东升社区卫生服务中心

慢性肺源性心脏病病人的护理
护理查房
一、现病史：患者朱绍清，男，86岁，因"反复咳嗽、咳痰、心累、气促3年，加重1天"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，入院前1天，患者在受凉后出现以上症状加重，伴双下肢水肿、心慌、纳差等症。于1月22日来我院就诊，门诊拟"慢性肺源性心脏病"收入我科。患病以来，神情神萎、纳差，二便正常，休息差，体重无明显变化。
二、既往史：否认外伤、手术及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。
三、查体：体格检查T36.8℃，P84次/分，R23次/分，BP110/70mmHg ，神志清，扶入病房，自主体位。口唇不绀，双颈静脉充盈，肝颈征阳性。双肺扩展度及语颤对称均减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
四、辅助检查：（1）心脏彩超：右房、右室增大。右室流出道增宽。左室收缩功能正常。轻度肺动脉高压。（2）实验室检查：中性细胞比率91.41%，钾3.4毫摩尔每升，钙1.61毫摩尔每升。（3）心电图：入院时心电图示窦性心律。1月26日复查心电图示窦性心律，房颤。
五、治疗：入院后给予一级护理，吸氧3升每分，抗感染，止咳化痰，强心利尿，补液，补充电解质等治疗。患者于1月23日16时出现心累、气促，心前区不适感，心慌。立即查脑钠肽示6497.10pg/ml。1月23日21点出现心累、气促加重，遵医嘱下病重，给予床旁心电监护，单硝酸异山梨酯静脉帮入。
六、常见的护理问题及措施：
1. 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
护理措施：（1）活动与休息 给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。（2）氧疗 遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。（3）呼吸功能锻炼 指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸。
2. 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
护理措施：保持呼吸道通畅，鼓励病人适量饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。
3.活动无耐力 与心衰、心功能减退有关。
护理措施：急性发作期应卧床休息，减轻心脏负担。缓解后在医务人员指导下进行锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸运动等，以增强体质，改善心肺功能。鼓励病人进行耐寒锻炼，增加机体抵抗力和免疫力，防止受凉。
4. 焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。
护理措施：慢性肺源性心脏病病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。
5.. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。
护理措施：（1）因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。（2）避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。（4）遵医嘱予静脉补充营养。
6.. 睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
护理措施：（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。（2）鼓励病人说出失眠的原因。（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。
7体液过多：水肿 与心功能衰竭有关。
护理措施：可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。
8. 有窒息的危险 与咳嗽、咳痰、等有关。
护理措施：遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。
9. 潜在并发症：压疮 与长期卧床有关。
护理措施：（1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。（2）评估患者受压部位的皮肤情况。（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。
10. 自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关。
护理措施：做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。
11. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。
护理措施：评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。
（七）护理评价：
1.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
2.焦虑情绪得到缓解。
3.患者合理饮食，营养状况稍改善，入院第二天已无腹泻。
4.睡眠得到改善。
5.患者水肿情况稍减轻。
6.病人未发生窒息。
7.患者未发生压疮。
（八） 健康指导：
1. 疾病知识指导 使病人了解慢性肺源性心脏病的相关知识，识别使病情恶化的因素。避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。
2. 心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。
3. 饮食指导 呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
4. 康复锻炼 使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。
5. 家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。

二0一四年一月二十五日