妊娠期急性阑尾炎15例临床分析.pdf

23 2 3 讨 论 笪塑 垫 1 1 年第3 0 卷 第4 期 G a n s u M e d i c a l J o u m a l，2 0 1 1，V o 1 3 0，N o 4 颅脑外伤开颅术中各种原因导致的急性脑膨出 是广大神经外科 医生所面临的一个棘手问题。术 中急 性脑膨出会使病情出现意想不到的突然恶化。术中脑 膨出的原因有：邻近或远隔部位的迟发性血肿是颅 脑损伤术中急性脑膨出的主要原因之一，有报道I 2 _颅 脑损伤手 术中迟发性血肿 的产生 与压力填塞效应 的 减 轻或消除有关，颅脑外伤多为一个复杂 的受伤过 程，脑组织在受到直接或对冲力作用下产生挫 裂伤或 形成血肿，尤其在对冲性损伤的患者，着力部位有颅 骨骨折，硬脑膜动脉或大脑皮层血管损伤时 已有潜在 出血，但 由于对冲部位的脑挫裂伤或硬膜下血肿更为 严重，临床上往往做对 冲侧开颅手术。当开颅减压血 肿清除后 出现典型的填塞效应消失，这时原已损伤的 血管或板障失去填塞压迫作用而迅速出血，丧失 自主 调节功能 的小血管因血管 内外压力差增高而破裂 出 血形成迟发性血肿，导致术 中急性脑膨出。弥漫性 脑肿胀是颅脑损伤术 中发生急性脑膨出的另一重要 原因，且预后差，死亡率高达 8 0 t3 1。现一致认为，其发 病机理是外伤后急性脑血管扩张。外力使桥脑蓝斑，丘脑和下丘脑等血管运动 中枢损害，导致脑血管 自动 调节功能丧失后麻痹，硬膜剪开血肿清除后，血管外 压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量 迅速增加。在成人，急性脑肿胀常常在血肿 和挫裂伤 的同侧，血肿清除后 出现急性脑膨出。C T表现的特点 是中线明显移位而血肿产生的占位效应却很小，同侧基 底池、环池、三脑室及侧脑室 皆有不同程 度的受 压或 消失。静脉 回流障碍对脑组织造成 的二次脑损伤 也是颅脑损伤术中急性脑膨出的因素。继发于全身低 血压、低氧及颅内高压 的缺氧损害常导致大片或广泛 低密度的水肿，通常在伤后 1 小时产生。血肿长时间 压迫脑组织，突然减压后极易造成脑组织的缺血再灌 注损伤，加重脑组织缺氧，造成糖利用障碍、细胞内钙 含量增高及铁离子介导的氧 自由基脂质过氧化物反 应增强，导致大片细胞 内外 的水肿；长时间脑疝压迫 小脑幕 裂孔附近的基底静脉、大脑 内静脉等，造成颅 底及基底节脑组织血液回流受阻，对术 中脑膨出产生 一定影响。颅脑外伤术中急性脑膨出防治措施：术前处 理：术前给予甘露醇，速尿等脱水剂及激素的应用，以 有效降低颅内压；保持呼吸道通畅，保证氧供。术前 对头颅 C T的仔细分析十分重要翻，充分 的术前评估及 做好相应准备可为手术提供保障。如术前估计有脑 膨出的可能，术 中尽可能采用标准外伤大骨瓣 开颅术 能够显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率嘲。骨瓣尽 可能包括 C T显示 的所有颅 内血肿及脑挫裂伤 的范 围。(在硬膜切开后脑膨 出明显影响关颅时使用过度 换气是一种I 临时救治手段。强行关颅中尽可能保存 脑皮层组织，吸除颞极有利于患者康复。术后亚低 温治疗，病情稳定后行高压氧治疗可以减轻脑组织的 损害，降低病死率。总之，颅脑外伤手术 中急性脑膨 出由多种 因素引 起，术中、术后处理方法较多，但预后差，死亡率高，若 采取充分 的术前评估，针对病 因采取综合治疗措施可 有效降低病死率和致残率。参考 文献 1 江基尧，朱诚，主编 现代颅脑损伤学 M 上海：第二军医大学出版 社，1 9 9 9：2 5 9 2 6 3 2 Mc L e o d A T r a u ma t i d i n j u r i e s t o t h e h e a d a n d s p i n e me c h a n i s ms o fi n j u r y E J B r J N u r s，2 0 0 4，1 3(1 6)：9 4 0-9 4 7 3 王忠诚，主编王忠诚神经外科学 M 武汉：湖北科学技术出版社，2 0 0 5：43 4 4 S tr u f f e r t T，A x ma n n C，R e i t h W C r a n i o c e r e b r a l t r a u ma 2：I n t r a-a x i a l i n j u r i e s，s e c o n d a r y i n j u r i e s J R a d i o l o g e，2 0 0 3，4 3(1 1)：1 0 0 1 1 0 1 4 5 刘 干忠，邬建斌，罗洪海开颅术中急性脑膨 出原因分析及处理 J 医药产业资讯，2 0 0 6，3(1 8)：3 3 1 3 3 4 6 A l e x a n d e r E M a n a g e m e n t o f s e v e r e t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y b y d e c o m p r e s s i v e e r a n i o t o my J N e u r o s u r g e r y，2 0 0 1，4 8(3)：7 o 4 妊娠期急性阑尾炎 1 5例临床分析 张静【摘要】目的：回顾性分析妊娠期急性阑尾炎的诊断、治疗及效果。方法：分析 1 5例妊娠期急性阑尾炎患者实施手术治疗及随访 6月后的结果。结果：1 5例患者全部在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后 1 1 例足月分娩及 4例足月剖宫产，均为健康活婴。结论：妊娠 中晚期急性阑尾炎应尽早明确诊断，掌握手术适应证及选择手术方式，确保母婴安全。【关键词】妊娠；急性阑尾炎；阑尾切除术 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 4 2 7 2 5(2 0 1 1)0 4 0 2 3 2 0 3 作者单位：7 3 0 0 3 0甘肃 兰州，城关区人民医院外科 甘肃医药 2 0 1 1 年第 3 O 卷第 4 期G a n s u M e d i c a l J o l 型!三 !立 ：急性 阑尾炎(a c u t e a p p e n d i c i t i s)是妊娠期最常见 的外科合并症。孕妇急性阑尾炎的发病率与非孕期 相同，可发生在妊娠各期，以妊娠中期最为多见。因妊 娠期急性阑尾炎不易诊断，病情发展较快，并发症多，故早期诊断与及时处理极为重要。我 院 自 2 0 0 0年 2 月至 2 0 1 0年 1 0月共 收治妊娠期急性 阑尾炎病人 l 5 例，均采用左侧 卧位 阑尾切除术，手术顺利、无流产、早产或死胎发生，现报告如下。1 资料与方法 1 1 一般 资料本组 1 5例 中，年龄最小 2 3岁，最大 3 5岁，平均 2 9岁。5例以往有阑尾炎病史 的，9例病程 在 2 4小时以内，5例 2 4小时至 7 2小时，1 例超过 7 2 小时。孕期 2 5 周至 3 7周，其中 1 0例中孕期(2 7周 内)，5例晚孕期(2 8周以上)。1 2 临床表现本组患者均以腹痛为主要表现而就 诊，8例表现为典型的转移性右下腹痛，4例持续性右 下腹痛，l 例下腹部坠胀性疼痛，2例右腰背部疼痛，o 9 例同时伴有恶心、呕吐等消化道症状，1 例伴腹泻。体 温 3 6 7 3 8 9，其 中 8例 3 7 5 q C；血 白细胞(7 4 2 3 7)x l O g L，平 均 1 3 4 x l O g L，中性粒细胞 7 8 9 5，平均 8 5。所有患者均有腹部压痛，其中 5例麦 氏 固定压痛，7例右 中下腹部局限性压痛，3例右腰背部 压痛。其中 3 例伴明显的肌紧张、反跳痛。1 3 手术方法本组 1 2例 于入院后即行手术治疗，其余 3例也于 1 2小时 内手术。手术选择左侧卧位硬 膜外麻 醉，麻醉成功后继续保持左侧卧位，此 时宫体 向左侧 下移，右侧腹部空虚，术者站在手术 台左侧 以 方便操作。触压右侧腹部并找 出压痛点，作为切 口选 择的标记，压痛点 以划 笔标记。以压痛点最 明显处选 择麦氏切 口或腹 直肌外缘切 口，对单纯 阑尾炎采用正 常麦氏切 口平行上移 2 c m 3 e m的切 口，对化脓性 阑尾 炎或伴有腹膜炎者则 以压痛点为中心做纵行切 口，选 择右腹直肌旁切 口；术 中注意寻找回盲部作参照确定 阑尾位置，手术过程 中尤其是腹腔冲洗时尽量减少对 子宫的刺激，尽量把腹腔冲洗干净而不放置引流管，术后持续导尿并在术后 3 4 d内限制病人活动；选用 对胎儿影响较小 的广谱抗生素(如氨苄青霉 素、氧哌 嗪青霉素、头孢 菌素等)积极 抗感染，静滴 2 5 硫酸 镁2 0 m l 3 0 m l，连续应 用 3 4 d，以减轻宫缩 预防流产 或早 产。2 结果 2 1 病理类型 经手术 证实，9例(6 0 0)单 纯性阑 2 3 3 尾炎，4例(2 6 7)化脓性阑尾炎，2例(1 3 3)坏疽性 阑尾炎。本组病例手术经过顺利，手术时间 6 0-9 0 m i n，平均 7 2 m i n；切 口 I 期愈合 l 4例，1 例发生切口感染，经积极抗感染切 口换药治愈，全部病人治愈 出院。2 2 随访结果患者 出院后随访最长的达 6 月，1 1 例(7 3 3)术后足月正常分娩，4例(2 6 7)足月行剖宫 产；1 5例(1 0 0 0)胎儿均健康存活。3讨论 急性阑尾炎是 阑尾部位的炎症，分为急性和慢性 炎症两种，阑尾炎症 的病因是由于阑尾管腔 的堵塞和 细菌的侵入或慢性 阑尾炎的急性发作。妊娠 中期后宫 体增大对阑尾管壁 的压迫使阑尾管腔易于堵塞，盲肠 阑尾随宫体增大位置逐渐上移也造成了阑尾的扭 曲、粘连、缺血及管腔堵塞，使妊娠 中期后阑尾炎的发病率 相对增加。但是怀孕后因子宫逐渐增大，使 阑尾向上、向外及 向后方移位，阑尾压痛点改变、不典型，而且 因 腹壁松弛，肌肉紧张不 明显，大多不会 出现非妊娠期阑 尾炎的典型症状，因而明确诊断 比较 困难。妊娠期 间 有下列情况要想到急性阑尾炎的可能：突然腹痛、发 烧、血 白细胞数增 高，腹痛逐渐局限在右侧腹部；早 孕期阑尾压痛点与非孕期相同，如此处有明显压痛、反 跳痛、肌紧张，应考虑阑尾炎，但要与宫外孕及流产鉴 别；妊娠 中晚期阑尾压痛点改变，妊娠 4个月时位于 髂嵴下两指，6个月时位于髂嵴水平，8个月以后可近 胆囊部位，产后 1 O 天回到非孕期部位；因阑尾可移 位至子宫右后方，腹部症状可不 明显，但可有后腰部压 痛及肌紧张嘲；孕妇右侧卧位时，妊娠子宫移到右 侧，疼痛明显，向左侧卧位时，腹部的压痛点仍在右侧 不变 2 1。急性阑尾炎是外科最常见 的急症之一，妊娠期急 性阑尾炎多发于妊娠 中晚期，其死亡率较非孕妇 阑尾 炎患者高【3 。常规的仰卧位 阑尾切除手术对非妊娠患 者方便，但本组病例在临床实践操作中，由于宫体对阑 尾 的推移及掩盖挤压，常规的仰 卧位操作不便，寻找 阑 尾困难，为了手术需要有时要牵拉宫体以显露术野，这 势必增加对宫体 的刺激，术后流产或早产及死胎的发 生率较高41。在手术切口的选择上需要更合理，术者站 在手术 台的左侧更方便操作，手术过程 中大大减少了 对子宫的牵拉刺激。妊娠期 阑尾手术整个操作过程都 要细心轻柔，术后病人流产、早产或死胎 的发生率大为 减少；本组 1 5例无 1 例出现流产、早产或死胎。治疗 中的主要要点：麻醉给予硬膜外麻醉，选择合适的切 口对阑尾的显露与处理非常重要，左侧卧位时因宫体 2 3 4 笪壶垦 垫 l 1 年第3 0 卷 第4 期 G a n s u M e d ic a l J o a l，2 0 1 1。V o 1 3 0。N 0 4 偏向左侧，脱离了对阑尾的推压及掩盖；对单纯阑 尾炎采用正常麦氏切 口平行上移 2 c m 3 c m的切 口，对 化脓性 阑尾炎或伴有腹膜炎者则以压痛点为 中心做 纵行切口，选择右腹直肌旁切 口；术后采用左侧卧 位给予吸氧，提高母血 的血氧浓度，卧床休息 3 4 d，术 后持续导尿 3 4 d，静滴硫酸镁 3-4 d；选择毒副作用 小的抗生素，以免药物对胎儿产生不良或者致畸作 用，或着引起早产流产闭；全程做好患者的心理护理 尤其重要，并嘱咐家属积极给患者以心理安慰，使患 者心情愉悦，解除病人 的思想顾虑，使之有 良好 的心 境，能很好 的配合治疗；注意观察患者的产科情况，听胎动及胎心音，有异常及时请妇产科医生协助处 理。参考文献 1 袁俊国，朱秀娥，王晓春 妊娠合并急性阑尾炎 2 4例早期诊断和治 疗分析 J 中国误诊学杂志，2 0 0 9，9(8)：2 0 0 0 2 李茂发妊娠合并阑尾炎的诊断及治疗 J 现代医药卫生。2 0 1 0，2 6(4)：5 5 8 5 6 0 3 仵好金 妊娠合并阑尾炎 3 8 例分析 J _ 中国误诊学杂志，2 0 1 0，1 0 (1 0)：2 4 4 9 2 5 0 0 4 赵永红，于冰姣 妊娠合并外科急腹症的诊断及处理 J 中国误诊 学杂志，2 0 0 8，8(2 8)：6 8 8 8 5 丰有吉，沈铿 妇产科学 M 北京：人民卫生出版社，2 0 0 6：1 5 6 1 5 7 硬膜外镇痛应用恩丹西酮预防术后恶心呕吐的对比观察 赵辉曹刚【摘要】目的：观察在 P C E A中应用恩丹西酮预防术后恶心呕吐的效果。方法：选择硬膜外麻醉下完成手术的患者 1 1 0例。术毕 均接受硬膜外镇痛，并随机分成 2 组。对照组(n=5 5)：镇痛泵不加入恩丹西酮；观察组(肛5 5)：镇痛泵内加入恩丹西酮 8 mg，对术后恶 心呕吐进行评估。结果：两组患者均能获得良好的镇痛效果。V A S评分差异无显著性(V A S均2 分)，两组患者术后镇痛的满意优良 率 9 O。观察组 P O V N发生率和程度明显低于对照组。结论：硬膜外镇痛应用恩丹西酮可显著减少手术后恶心呕吐。【关键词】恶心呕吐；硬膜外 自控镇痛；恩丹西酮 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 4 2 7 2 5(2 0 1 1)0 4 0 2 3 4 0 2 手 术 后 恶 心 呕 吐(p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o mi t i n g，P O N V)是外科手术 的常见并发症。频繁的呕 吐会影响正常进食 和消化活动，引起大量消化液 的丧 失，造成水盐代谢和酸碱平衡的紊乱以及营养障碍，剧烈者可致伤口裂开，影响手术质量及患者术后恢复。我院开展硬膜外 自控镇痛(p a t i e n t-c o n t r o l l e d e p i d u r a l a n a l g e s i a，P C E A)技术以来，术后镇痛取得满意的效 果，但 P O N V的问题依然没有得到有效解决，为预防 P O N V，本文将恩丹西酮加入镇痛泵，观察其经硬膜外 作用预防 P O N V的效果。1 资料与方法 1 1 一般 资料本文选择硬膜外麻醉下完成 1 1 0例 择期手术患者，包括肝胆手术 5 8 例，胃肠道手术 9 例，子宫及附件手术 4 3 例。其中男4 8 例，女 6 2 例，年 龄 1 9 6 9 岁，体重4 6 8 2 k g，A S A I 级，术前及术中 未使用止吐药。1 1 0 例病人随机分为观察组和对照组，每组 5 5例。1 2 麻醉方法术前常规禁食禁饮，术前 3 0分钟肌 注鲁米那钠 0 1 g 和阿托品0 5 m g。开放静脉通路，常规 作者单位：7 3 7 1 0 0甘肃 金昌，金川集团有限公 司职工医院麻 醉科 施行硬膜外麻醉，试验量为 2 利多卡因 3 5 m l，即以 2 利多卡因分次注入维持麻醉至手术结束。接镇痛泵 前硬膜外腔注入 P C E A负荷剂量：0 5 布 比卡因 5 m l，术毕接一次性微量止痛泵。对照组镇痛药物配方为芬 太尼 0 5 m g，左旋布比卡因 1 8 7 5 m g，眯唑安定 1 0 m g，加生理盐水至 1 0 0 m l；观察组镇痛药物配方为以上药 物基础上添加恩丹西酮 8 mg。P C E A模式设定：连续背 景输 注给药量 2 m l h，单 次给药剂量 0 5 m l，锁定时 间 1 5 mi n。1 3 评分标准恶心呕吐评分标准：观察术后 4 8小 时内 P O N V发生情况。0分：无恶心呕吐；1 分：活动时 稍感恶心，无呕吐或呕吐少于 2次；2分：有明显恶心，呕吐 3 5次；3分：频发恶心，呕吐在 5次以上。疼痛评 分：采用镇痛效果视觉疼痛(V AS)评分法。1 4 统计学处理各项数据均以均数 标准差(=匕 s)表示，行 t 检验及卡方检验，P 0 0 5 为有显著性差异。2 结 果 2 1 术后 V A S评分两组患者在性别、年龄、体重、术前用药、麻醉方法及手术时间方面无显著性差异，术 中麻醉效果满意，肌肉松弛，无恶心呕吐。术后两组患 者均能获得 良好的镇痛效果。V A S评分无显著性差异